婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義課件

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1、婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,*,*,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,*,*,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,*,*,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,*,*,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,*,*,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼保健院評審方法與組 織實施,國家婦幼保健中心政策研究室羅榮,2017,年,1,月河南,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材婦幼保健院評審方法與組 織實施國,主要內(nèi)容,1.,婦幼保健機構(gòu)發(fā)展策略,2.,評審標(biāo)準(zhǔn)與特點,3.,評審標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全,4.,評審方法與組織實施,2,婦

2、幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,主要內(nèi)容1. 婦幼保健機構(gòu)發(fā)展策略2婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教,婦幼保健機構(gòu)發(fā)展策略,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,3,PART,1,婦幼保健機構(gòu)發(fā)展策略婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材3PART 1,全國婦幼保健機構(gòu)數(shù)量變化情況,3078,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,426,4213,注：,2015,年各級行政區(qū)劃數(shù)為,3218,個，占,95%,全國婦幼保健機構(gòu)數(shù)量變化情況3078婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教,全國婦幼保健機構(gòu)構(gòu)成變化情況,1958,年全國婦幼保健機構(gòu)構(gòu)成,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,2010,年全國婦幼保健機構(gòu)構(gòu)成,全國婦幼保健機構(gòu)構(gòu)成變化情況1958年全國婦幼

3、保健機構(gòu)構(gòu)成婦,婦幼保健機構(gòu)發(fā)展模式呈現(xiàn)差異化,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,1. 以臨床為主型-?？漆t(yī)院模式,脫離了公共衛(wèi)Th的要求，偏離了面向群體，以保健為中心的本質(zhì)。過分強調(diào)臨床的重要性，客觀上失去了婦幼 保健機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)組織協(xié)調(diào)功能和輻射作用，從而最終背離了婦幼保健機構(gòu)應(yīng)有的性質(zhì)定位與功能作用。,2. 純保健型-純公共衛(wèi)生機構(gòu),其運行軌跡趨于行政化，衍Th出一級衛(wèi)Th行政部門的行政執(zhí)行機構(gòu)，從而脫離了它本身的技術(shù)指導(dǎo)和專業(yè)服務(wù) 機構(gòu)的特性，談不上滿足婦女兒童健康需求和保健服務(wù)水平的提升。,3. 臨床+保健型,機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置：臨床是臨床，保健是保健，保健特色不突出。,婦幼保健機構(gòu)發(fā)展模式呈現(xiàn)差

4、異化婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材1.,問題和困惑,7,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,機構(gòu)運行：,普遍存在以醫(yī)養(yǎng)防的現(xiàn)象,重臨床、輕保健、輕基層，追求“小而全”綜合醫(yī)院的發(fā)展方向,服務(wù)提供：,傳統(tǒng)的醫(yī)療和保健方式已經(jīng)不能滿足婦女兒童的健康需求,諸多影響婦女兒童健康的問題未得到重視,資源投入：,十一五期間、十二五前期，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、疾病預(yù)防控制 機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均得到建設(shè)投入，,婦幼保健機構(gòu)始終未列入國家建設(shè)計劃！,問題和困惑7婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 機構(gòu)運行：,原因分析,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,認(rèn)識誤區(qū),：,-保健與臨床人為割裂。只把下鄉(xiāng)群體服務(wù)和基層管

5、理劃為保健服務(wù)，把所有院 內(nèi)的門診與住院服務(wù)均劃為臨床服務(wù)。,管理誤區(qū)：,-保健與臨床 分離。照搬醫(yī)院的科室設(shè)置、組織管理和服務(wù)模式。,發(fā)展誤區(qū)：,-盲目向醫(yī)院發(fā)展，與醫(yī)院拼醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、資源。,原因分析婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材認(rèn)識誤區(qū)：,開展研究,9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,回答長期存在的歷史爭論,性質(zhì)定位、功能任務(wù)、保健與臨床,回答有關(guān)政策文件要求,“兩綱”,什么是標(biāo)準(zhǔn)化的婦幼保健機構(gòu)？,“,44,號文”,優(yōu)勢互補、運轉(zhuǎn)高效、群眾滿意的婦幼保健機構(gòu),回答各級機構(gòu)對于發(fā)展方向的困惑,開展研究9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 回答長期存在的歷史爭,孕前,孕期,產(chǎn)時,婚前,嬰兒期,幼兒期,學(xué)

6、齡期,青春期,成年期,更老 年期,產(chǎn)后 新Th兒期,兒童 保健,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,圍產(chǎn) 保健,婦女 保健,從Th命起點開始，圍繞婦女兒童全Th命周期,孕前孕期產(chǎn)時婚前嬰兒期幼兒期學(xué)齡期青春期成年期更老 年期產(chǎn),婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,按保健與臨床定功能,三 大 保 健,一級病因預(yù)防二級三早預(yù)防,三級臨床預(yù)防,圍產(chǎn)保健,孕前咨詢、孕期保健、,正常住院分,高危孕產(chǎn)婦 篩查及處理,病理產(chǎn)科處理，產(chǎn)科相關(guān)的 并發(fā)癥處理等,婦女保健,Th理衛(wèi)Th保健、婚前 咨詢、婦女常見多發(fā) 病健康教育等,婦女病篩查 及診治,婦女診治、如婦女兩癌絕經(jīng) 期綜合征干預(yù)等,兒童保健,新Th兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、咨 詢與指

7、導(dǎo)、早期發(fā)育,促進等,兒童病Th長發(fā)育檢測及,診治,兒童疾病診治、腦癱兒康復(fù),按保健與臨床定功能三 大 保 健一級病因預(yù)防二級三早,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,按三級預(yù)防理論定功能,三 大 保 健,一級病因預(yù)防二級三早預(yù)防,三級臨床預(yù)防,圍產(chǎn)保健,孕前咨詢、孕期保健、 正常住院分,高危孕產(chǎn)婦 篩查及處理,病理產(chǎn)科處理，產(chǎn)科相關(guān)的并發(fā)癥 處理等,婦女保健,Th理衛(wèi)Th保健、婚前咨 詢、婦女常見多發(fā)病知 識健康教育等,婦女病篩查 及診治,婦女診治、如婦女兩癌絕經(jīng)期綜合 征干預(yù)等,兒童保健,新Th兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、營養(yǎng) 咨詢與指導(dǎo)、早期發(fā)育,促進等,兒童病Th長發(fā)育檢測及,診治,兒童疾病診治、腦癱兒康復(fù),

8、按三級預(yù)防理論定功能三 大 保 健一級病因預(yù)防二級三,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,2015,年底,-,至今,-,跨越發(fā)展期,2015,年,12,月，印發(fā)：,國家衛(wèi)Th計Th委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo) 意見（國衛(wèi)婦幼發(fā),2015,54,號）,各級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南,（國衛(wèi)辦婦幼發(fā),2015,59,號）,13,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材2015年底 -至今 - 跨越,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,新時期婦幼保健機構(gòu) 發(fā)展策略,14,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材新時期婦幼保健機構(gòu) 發(fā)展策略14,堅持工 作方針,明確功 能定位,合理規(guī)優(yōu)化整 劃布局合資源,婦幼保健院評

9、審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,“以保健為中心、以保障Th 殖健康為目的，保健與臨床 相結(jié)合，面向 群體、面向基 層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)Th 工作方針,性質(zhì)：,具有公共衛(wèi)Th性質(zhì) 不 以營利為目的的公益性事業(yè) 單位,功能：,按全Th命周期和三級 預(yù)防理念為婦女兒童提供連 續(xù)系統(tǒng)服務(wù)和管理,積極推進婦幼保健和計劃Th育 技術(shù)服務(wù)機構(gòu)和職責(zé)整合，加 快形成資源共享優(yōu)、勢互補、 運轉(zhuǎn)高效、群眾滿意的婦幼保 健和計劃Th育技術(shù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。,省市縣原則上均應(yīng)當(dāng)設(shè)置,1,所政 府舉辦、標(biāo)準(zhǔn)化的婦幼健康服 務(wù)機構(gòu),根據(jù)轄區(qū)人口、婦女兒童健康 需求、功能任務(wù)、區(qū)域衛(wèi)Th規(guī) 劃進行合理設(shè)置，建設(shè)規(guī)模適 度,(,),一 堅持四項基

10、本原則,堅持工 作方針明確功 能定位合理規(guī)優(yōu)化整 劃布局合,婦幼健康服務(wù),以保健為中心,轄區(qū)業(yè)務(wù)管理,一個中心，兩個基本點,（二）落實功能任務(wù),婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼健康服務(wù)以保健為中心轄區(qū)業(yè)務(wù)管理一個中心，兩個基本點（二,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼健康服務(wù),孕產(chǎn)保健,兒童保健,婦女保健,計劃Th育技術(shù)服務(wù)（八大職能）,中醫(yī)婦女保健,Th殖保健 婦女常見病診治 婦女心理衛(wèi)Th、營養(yǎng),老年期保健 更年期保健 青春期保健,產(chǎn)褥期期保健 分娩期保健,孕期保健 孕前保健 婚前保健,中醫(yī)兒童保健,兒童常見病診治,兒童康復(fù),兒童五官保健,兒童Th長發(fā)育、營養(yǎng)、心理衛(wèi)Th 新Th兒保健,婦幼

11、保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材婦幼健康服務(wù)孕產(chǎn)保健兒童保健婦女保,轄區(qū)業(yè)務(wù)管理,1,2,4,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,3,健康狀況,影響因素,技術(shù)指導(dǎo),業(yè)務(wù)培訓(xùn),監(jiān)督考核,托幼機構(gòu),健康教育,技術(shù)推廣,轄區(qū)業(yè)務(wù)管理124婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材3健康狀況,各級婦幼保健機構(gòu)的關(guān)系,轄區(qū)管理 人群服務(wù) 基層指導(dǎo),婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,接受轉(zhuǎn)診 技術(shù)分中心,區(qū)域業(yè)務(wù)規(guī)劃 科研培訓(xùn) 信息分析利用 技術(shù)推廣 指導(dǎo)監(jiān)督評價,縣級,省級,地市級,各級婦幼保健機構(gòu)的關(guān)系轄區(qū)管理 人群服務(wù) 基層指導(dǎo)婦幼保,保健,臨床,打破臨床部和保健部分別設(shè)置的部門格局,（三） 優(yōu) 化 服 務(wù) 模 式,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)

12、教材,保健臨床打破臨床部和保健部分別設(shè)置的部門格局（三） 優(yōu),婦幼保健機構(gòu),業(yè)務(wù)部門,兒童保健部,孕產(chǎn)保健部,婦女保健部,保障部門,管理部門,計劃Th育技術(shù)服務(wù) 部,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼保健機構(gòu)業(yè)務(wù)部門兒童保健部孕產(chǎn)保健部婦女保健部保障部門管,各級婦幼機構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南,省級婦幼機構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南,市級婦幼機構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南,縣級婦幼機構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南,各級指南分別包括：,業(yè)務(wù)部門設(shè)置原則,業(yè)務(wù)部門設(shè)置內(nèi)容,各部門主要職能任務(wù),婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,各級婦幼機構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南 省級婦幼機構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼保

13、健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義課件,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義課件,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,兒童保健,孕產(chǎn)保健,婦女保健,計劃生育技術(shù) 服務(wù),以服務(wù)人群為中心，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，創(chuàng)新服務(wù)模式，加強各相關(guān)科室間功能銜接,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,兒童保健孕產(chǎn)保健婦女保健計劃生育技術(shù) 服務(wù)以服務(wù)人群為中心,業(yè)務(wù)部門設(shè)置原則,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,以婦女兒童為中心，體現(xiàn)臨床和保健的有機結(jié)合；,與機構(gòu)職能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)；,省市級可結(jié)合功能任務(wù)、群眾需求和機構(gòu)業(yè)務(wù)發(fā)展需要增設(shè)相應(yīng)科室；,科室設(shè)置比例

14、：,省級 齊全,市級,80%,縣級可參照上級婦幼機構(gòu)設(shè)置科室,業(yè)務(wù)部門設(shè)置原則婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 以婦女兒童為中,（四）加強工作保障,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,主要依據(jù)：,當(dāng)?shù)厣鐣枨?區(qū)域衛(wèi)Th規(guī)劃,承擔(dān)的功能任務(wù),具備與其職責(zé)任務(wù)相符合的業(yè)務(wù)用房、床位設(shè)置和設(shè)備配置,加強人才隊伍建設(shè)，衛(wèi)Th技術(shù)人員比例不低于總?cè)藬?shù)的,80%,（四）加強工作保障婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 主要依據(jù)：,4.信息管理制度,1.公共衛(wèi)Th管理制度,5.質(zhì)量安全管理制度,6.監(jiān)督管理制度,2.人才培養(yǎng)制度,3.績效考核制度,制度,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,（五）強化制度建設(shè),4.信息管理制度1.公共衛(wèi)T

15、h管理制度5.質(zhì)量安全管理制度6,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教,材,示范?？平ㄔO(shè),專科建設(shè)和管理指南,婦幼保健機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) 與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見,裝備標(biāo)準(zhǔn),人員配備標(biāo)準(zhǔn),建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南,質(zhì)量安全管理,績效考核標(biāo)準(zhǔn),婦幼保健機構(gòu)建設(shè)管理制度設(shè)計框架,信息化建設(shè),文化建設(shè),等級評審,功能布局,隨機抽查制度,運行補償,示范單位創(chuàng)建,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材示范?？平ㄔO(shè)婦幼保健機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,32,新一輪婦幼保健機構(gòu) 評審,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材32新一輪婦幼保健機構(gòu) 評審,醫(yī)療機構(gòu)評審概述,33,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,醫(yī)療機構(gòu)評審是一種長效的質(zhì)量管

16、理工具，是政府履行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能 的重要抓手,1994,年,2,月，醫(yī)療機構(gòu)管理條例（第,149,號令）規(guī)定：國家實行醫(yī)療機 構(gòu)評審制度,1995,年，醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則,醫(yī)療機構(gòu)評審概述33婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 醫(yī)療機構(gòu),醫(yī)療機構(gòu)評審目的,34,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,促進構(gòu)建,目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功 能完善、富有效率,的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行,科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo) 準(zhǔn)化,分級管理,醫(yī)療機構(gòu)：督促加強日常管理，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展及確保適當(dāng)?shù)尼t(yī)療 與管理功能,醫(yī)療體系：科學(xué)合理規(guī)劃、發(fā)展、配置醫(yī)療資源的基礎(chǔ)依據(jù)；分級醫(yī)療

17、與轉(zhuǎn)診制度；醫(yī)保 給付,群眾：就醫(yī)選擇的參考依據(jù),醫(yī)療機構(gòu)評審目的34婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材促進構(gòu)建目標(biāo),1995,年，印發(fā)婦幼保健機 構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn),1996,年，印發(fā)婦幼保健機 構(gòu)評審實施規(guī)范和三級 婦幼保健機構(gòu)等級評審細(xì)則,全國,20,多個省,（區(qū)、市）探索 開展婦幼保健機 構(gòu)評審工作, 2016,年,8,月， 印發(fā)婦幼保 健院評審標(biāo)準(zhǔn),（,2016,版） 及實施細(xì)則,婦幼保健機構(gòu)評審,35,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,1995年，印發(fā)婦幼保健機 構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)1996,婦幼保健院評審標(biāo),準(zhǔn)培訓(xùn)教材,第一周期,存在問題： 一是在標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置上，,由于醫(yī)院發(fā)展歷史條件的,限制，當(dāng)時更多的精力放在醫(yī)

18、院基建、設(shè)備等硬 件的建設(shè)，忽略了醫(yī)院軟件建設(shè)和內(nèi)涵水平的提 高；,二是在評審方法上，,較多關(guān)注于核查醫(yī)院的文 檔臺帳資料（包括院內(nèi)各種規(guī)章制度及病歷資料 等），沒有將主要精力放在規(guī)范醫(yī)院管理、提高 醫(yī)療質(zhì)量和改善病人服務(wù)上面，導(dǎo)致評審過后質(zhì) 量滑坡在開始新的醫(yī)院評審前。,第二周期,總結(jié)從前的經(jīng)驗，吸取過去的教訓(xùn)，同 時放眼世界，,充分參考借鑒美國JCI、澳大利亞ACHS、 加拿大AC、德國KTQ、英國HQS等,國際醫(yī)院評 審經(jīng)驗,以及我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒TJCHA經(jīng)驗， 研究符合我國國情的新的評審標(biāo)準(zhǔn)與方法體 系，,建立“標(biāo)準(zhǔn)化、透明化、信息化、全面 化”的評審制度,，使評審真正成為醫(yī)院提升

19、 管理和服務(wù)水平、持續(xù)改進質(zhì)量的助推器。,第一周期評審,VS,第二周期評審,第一周期存在問題： 一是在標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置上，由于醫(yī)院發(fā)展歷史條件,制定目的,37,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,落實國家衛(wèi)Th計Th委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的 指導(dǎo)意見（國衛(wèi)婦幼發(fā),2015,54,號）精神,加快建成功能健全、服務(wù)完善、管理規(guī)范、運行高效的婦幼健康服務(wù)體系,建立完善婦幼保健機構(gòu)評審評價體系,促進婦幼保健機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，更好地履行婦幼公共衛(wèi)Th職能， 不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機構(gòu) 整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求,制定目的

20、37婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材落實國家衛(wèi)Th,制定依據(jù),38,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,以婦幼健康服務(wù)機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理要求為核心,以前期婦幼保健機構(gòu)評審和日常管理經(jīng)驗為基礎(chǔ),借鑒美國,JCI,、日本、臺灣、香港等國家和地區(qū)醫(yī)院評價經(jīng)驗,參考三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（,2011,版）、三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),（,2011,版）和三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（,2011,版）,制定依據(jù)38婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 以婦幼健康服務(wù)機構(gòu),評審的方針,2017-1-9,39,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,以評促建,以評促改,評建并舉,重在內(nèi)涵,評審的方針2017-1-939婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼

21、保健機構(gòu)評審,40,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼保健機構(gòu)根據(jù),醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn),和,婦幼保健機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn),，開展,自我 評價,持續(xù)改進醫(yī)療保健工作,并接受,衛(wèi)Th計Th行政部門對其規(guī)劃級別的功 能任務(wù)完成情況進行評價,，以確定,婦幼保健機構(gòu)等次,的過程。,婦幼保健機構(gòu)評審40婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 婦幼保健,婦幼保健機構(gòu)評審制度設(shè)計,評審標(biāo)準(zhǔn),評審辦法,評審工具,組織實施,41,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼保健機構(gòu)評審制度設(shè)計評審標(biāo)準(zhǔn)評審辦法評審工具組織實施41,婦幼保健機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)比較,42,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,第一周期評審標(biāo)準(zhǔn),新周期評審標(biāo)準(zhǔn),評價內(nèi)容,七個方面：,五個

22、方面：,規(guī)模、科室設(shè)置、基本設(shè)備、功能任務(wù)、機構(gòu),發(fā)展方向、轄區(qū)業(yè)務(wù)管理、婦幼保健服務(wù)、服務(wù),管理、技術(shù)水平、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng),流程、機構(gòu)管理,監(jiān)測指標(biāo),24,條,43,條,評價重點,評審時是否達標(biāo),質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,評價方式,打分制（,1000,分）,A B C,各級評價結(jié)果占比,評價結(jié)果,甲、乙、丙,甲、乙,標(biāo)準(zhǔn)分層,三級、二級、一級、所,三級、二級,組織形式,三級甲等由全國評審委員會組織評審,以省級衛(wèi)Th計Th行政部門為評審組織主體,婦幼保健機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)比較42婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材第一周,評審標(biāo)準(zhǔn)與特點,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,2017-1-9,43,PART 2,

23、評審標(biāo)準(zhǔn)與特點婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材2017-1-943,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置,第一章 保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向,第二章 轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進,第三章 婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,第四章 服務(wù)流程管理,第五章 機構(gòu)管理,第六章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo),第一章至第五章,，用于 對婦幼保健院,實地評審,， 并作為婦幼保健院,自我 評價與改進,之用,。,2017-1-9,44,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,第六章,監(jiān)測指標(biāo)，用于 對婦幼保健院的運行、 服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的,監(jiān)測與追蹤評價,。,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置第一章 保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向第二章 轄區(qū)婦幼,第一章至第五章各章節(jié)的條款分布,4

24、5,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,名稱,節(jié),條,款,核心條款,第一章 保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向,3,16,23,2,第二章 轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進,9,31,36,4,第三章 婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,29,142,372,24,第四章 服務(wù)流程管理,8,31,43,4,第五章 機構(gòu)管理,12,57,92,7,合計,61,277,566,41,第一章至第五章各章節(jié)的條款分布45婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,第六章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo),2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,46,一、,轄區(qū)保健管理指標(biāo),二、機構(gòu)運行基本監(jiān)測指標(biāo),三、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo),四

25、、特定病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),五、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),六、合理用藥監(jiān)測指標(biāo),七、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),第六章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn),二級評審細(xì)則,47,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,三級評審細(xì)則,章,節(jié),標(biāo)準(zhǔn),細(xì)則,C,B,A,核心,一,3,16,23,23,20,14,2,二,9,31,36,36,34,28,4,三,29,142,372,372,355,293,24,四,8,31,43,43,39,21,4,五,12,57,92,92,87,55,7,六,7,43,合計,68,320,566,566,535,411,41,1-5,合計,61,277,

26、章,節(jié),標(biāo)準(zhǔn),細(xì)則,C,B,A,核心,一,3,14,21,21,20,12,2,二,9,31,38,38,35,30,4,三,29,145,361,361,344,275,22,四,8,29,40,40,36,20,4,五,11,55,83,83,78,49,7,六,6,30,合計,66,304,543,543,513,386,39,1-5,合計,60,274,二級評審細(xì)則47婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材三級評審細(xì)則章節(jié)標(biāo),三級和二級婦幼保健院標(biāo)準(zhǔn)的差異,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,48,二級在三級的基礎(chǔ)上降低標(biāo)準(zhǔn),（1）床位設(shè)置數(shù)、科室設(shè)置,（2）急診室、輸血科/血庫的設(shè)置、

27、NICU設(shè)置、腫瘤的治療、 腸外營養(yǎng)、產(chǎn)前診斷、電子病歷設(shè)置可選項目或者條款,（3） A、B、C、D條款之間的調(diào)整,（4）具體指標(biāo)率值的調(diào)整,三級和二級婦幼保健院標(biāo)準(zhǔn)的差異2017-1-9婦幼保健院評審,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,二級設(shè)為可選的條款,規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。,腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。 開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機構(gòu)和人員要符合產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法等相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)前診斷技術(shù)的覆蓋面符合衛(wèi)Th計Th行政部,門規(guī)劃要求,設(shè)置新Th兒重癥監(jiān)護室（,NICU,），符合保健院功能任務(wù)和實際收治患者需要。 制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。 有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。

28、病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。 有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。 輸血科,/,血庫人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。,電子,20,病,1,歷,7-,符,1-,合,9,電子病歷基本規(guī)范。,49,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材二級設(shè)為可選的條款規(guī)范使用與管理腸,婦女兒童安全,轄區(qū) 婦幼 健康 業(yè)務(wù) 管理 質(zhì)量 與持 續(xù)改 進,機 構(gòu) 管 理,婦幼 保健 質(zhì)量 安全 管理 與持 續(xù)改 進,保證 婦幼 保健 院正 確的 發(fā)展 方向,質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo),服務(wù) 流程 管理,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,50,章節(jié)關(guān)系,婦女兒童安全機 構(gòu) 管 理質(zhì)量安全監(jiān)測指,條

29、款類型,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,51,基本條款：適用于所有三級/二級婦幼保健院,核心條款：涉及功能定位、醫(yī)療保健質(zhì)量與患者安全的最基本、最常用、 必須做好的關(guān)鍵條款,可選條款：受到區(qū)域衛(wèi)Th資源規(guī)劃于婦幼保健院功能定位限制，或由政府 特別控制，需要審批，而不能由婦幼保健院自行決定即可開展的項目,條款類型2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材51 基,以婦女兒童健康為中心和持續(xù)改進,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,52,以婦女兒童健康為中心和持續(xù)改進2017-1-9婦幼保健院評審,評審結(jié)果判定,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,53,A,B,C

30、,D,優(yōu)秀,良好,合格,不合格,有持續(xù)改進,成效良好，有監(jiān)管 有結(jié)果,有機制，且能有 效執(zhí)行,僅有制度或規(guī)章或流 程，未執(zhí)行,PDCA,PDC,PD,僅,P,或全無,評審結(jié)果判定2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材53A,評審結(jié)果判定,評價打分,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,54,【,A,】符合“,B”,，并,【,B,】符合“,C”,，并,【,C,】指標(biāo),判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格” 檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求,評審結(jié)果判定評價打分2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn),評審結(jié)果判定,2017-1-9,婦幼保健院

31、評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,55,評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達方式,A-優(yōu)秀,B-良好,C-合格,D-不合格,E-不適用，是指衛(wèi)Th計Th行政部門根據(jù)婦幼保健院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項 目，或同意不設(shè)置的項目,有些條款只有C，或CB,評審結(jié)果判定2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材55,正確理解A,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,56,基于問題的原因形成的改進計劃,因有效的改進活動而獲得有效結(jié)果,改進效果的穩(wěn)定性,相關(guān)問題結(jié)果無矛盾,同一條款，不同評審專家組給出不同結(jié)論時，需評審專家們討論商定給出 最終結(jié)果,正確理解A2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材56,評審結(jié)果判定,

32、2017-1-9,57,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,項目 類別,第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款,核心條款,C級,B級,A級,C級,B級,A級,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,l0%,評審結(jié)果判定2017-1-957婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材第,評審標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,2017-1-9,58,PART 3,評審標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材2017-1-9,機構(gòu)評審主題,質(zhì)量,安全,服務(wù),績效,管理,職能,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,59,機構(gòu)評審主題質(zhì)量安全服務(wù)績效管理職能201

33、7-1-9婦幼保健,全面質(zhì)量管理,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,60,以,醫(yī)院為整體,，,以服務(wù)對象為中心,，通過,全院所有工作人員,的努力，利用,各種方法持續(xù)地改進,醫(yī)療服務(wù)的,各環(huán)節(jié)質(zhì)量,，以滿足病人的要求。,四個維度,以為服務(wù)對象為中心,全面、全程、全員的參與管理，堅持預(yù)防為主 持續(xù)改進,PDCA,的運作程序,質(zhì)量改善方法及工具的運用,全面質(zhì)量管理2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材60,評審考核涵蓋以下三個方面的質(zhì)量,n,結(jié)構(gòu),n,過程,n,結(jié)果,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,61,評審考核涵蓋以下三個方面的質(zhì)量n結(jié)構(gòu)n過程n結(jié)果2017-1,質(zhì)量

34、管理主要內(nèi)容,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,62,建立質(zhì)量安全管理體系,醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理,醫(yī)療保健核心制度,醫(yī)療保健技術(shù)管理,十大安全目標(biāo),應(yīng)急管理,醫(yī)學(xué)倫理知情同意,支持和保障服務(wù),投訴,滿意度監(jiān)測,信息管理,質(zhì)量管理工具的使用,質(zhì)量管理主要內(nèi)容2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材6,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,63,轄區(qū)婦幼保健質(zhì)量管理委員會,醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會,全員,參與,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材63轄區(qū)婦幼保健質(zhì)量管理委員會全員,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法,64,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,第十一條,醫(yī)療機構(gòu),醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé),是：,（一）按照

35、國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，,制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì) 量管理制度,并組織實施；,（二）組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評 估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息；,（三）制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實 施；,（四）制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相 關(guān)工作制度并組織實施；,（五）建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī) 章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實施；,（六）落實省級以上衛(wèi)Th計Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法64婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材第十一條,質(zhì)量與安全管理組織,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)

36、教材,65,委員會：定期研究醫(yī)療保健質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì) 量管理活動過程，為院長決策提供支持。,職能部門：督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋和提出改進措施，落 實各項上級分派的任務(wù)，協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)科室間的工作，向院領(lǐng) 導(dǎo)反饋工作落實情況。,科室質(zhì)量與安全管理小組,質(zhì)量與安全管理組織2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé),2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,66,科室質(zhì)控小組由科主任、護士長和質(zhì)控員等4-6人組 成，科主任為第一責(zé)任人；,負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)；,有年度工作計劃、監(jiān)測重點及質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)；,培訓(xùn)和落實科室適用的各項規(guī)章制度、

37、崗位職責(zé)和 技術(shù)規(guī)范、診療常規(guī)、操作規(guī)程；,負(fù)責(zé)科內(nèi)質(zhì)量與安全的定期（月）自我檢查。,科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn),科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé),2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,67,收集科室的質(zhì)量與安全問題（醫(yī)療不安全行為或不良 事件），應(yīng)用質(zhì)量管理工具分析問題、評估風(fēng)險、提 出改進方案、開展品管圈活動、落實改進措施；,接受醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科和護理部的工作指導(dǎo)、培訓(xùn) 和督導(dǎo)；,每月提交質(zhì)量安全報告給質(zhì)控科。,科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)量與安全管理運行機制,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,68,質(zhì)量

38、與安全管理運行機制2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn),任務(wù)分派表（項目控制表）,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,69,序號,任務(wù)分派,責(zé)任人,完成時間（截止）,驗收標(biāo)準(zhǔn)（具體）,備注,1,2,3,4,5,N,任務(wù)分派表（項目控制表）2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培,（二）醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理,關(guān)鍵環(huán)節(jié)：患者評估、醫(yī)患 溝通、病歷質(zhì)量,重點部門：急診、產(chǎn)房、ICU、 手術(shù)室、麻醉科、供應(yīng)室,重要崗位：高風(fēng)險操作技術(shù)、 新員工,核心制度,重點環(huán)節(jié)：降低非醫(yī)學(xué)指征 剖宮產(chǎn)率、出Th缺陷防控、 孕產(chǎn)婦死亡評審、孕產(chǎn)婦危 重癥評審、新Th兒死亡評審、 危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運及急救等 的

39、管理等,重點人群:高危孕產(chǎn)婦、危重 孕產(chǎn)婦、高危兒童等,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,70,（二）醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：患者評估、醫(yī)患,（三）醫(yī)療保健制度,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,71,核心制度,首診負(fù)責(zé)、三級查房、會診制度、分級護 理、值班和交接班制度、疑難病討論制度、 急危重癥患者搶救制度、術(shù)前討論制度、 死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全 核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和 新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病例 管理者制度、抗菌藥物分級管理制度、臨 床用血審核制度、信息管理制度,公共衛(wèi)Th管理,基層業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、工作例會、 信息

40、管理、危重孕產(chǎn)婦評審、孕產(chǎn)婦 死亡評審、兒童死亡評審、婦幼健康 工作質(zhì)量定期檢查、托幼機構(gòu)衛(wèi)Th保 健管理、健康教育等制度,（三）醫(yī)療保健制度2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,（四）醫(yī)療保健技術(shù)的管理,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,72,醫(yī)療技術(shù)管理部門,資格認(rèn)證 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、母嬰保健技術(shù),資格授權(quán),處方授權(quán)、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、腔鏡、介入授權(quán)、產(chǎn)前診斷超聲檢查、危重患者等高風(fēng) 險診療操作；信息系統(tǒng),分級管理制度（手術(shù)、助產(chǎn)士）,考核組織、考核標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入審核、動態(tài)管理,（四）醫(yī)療保健技術(shù)的管理2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培,（五）診療規(guī)范的管理,診療規(guī)范

41、、指南,技術(shù)規(guī)范,臨床路徑,單病種管理,質(zhì)量管理的核心，保 證同質(zhì)化,明確規(guī)范,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,73,組織學(xué)習(xí),方便查詢,遵循執(zhí)行,加強監(jiān)管,（五）診療規(guī)范的管理診療規(guī)范、指南技術(shù)規(guī)范臨床路徑單,（六）落實患者十大安全目標(biāo),嚴(yán)格查對制度 身份識別準(zhǔn)確,有效溝通程序 正確執(zhí)行醫(yī)囑,嚴(yán)格手術(shù)安全核查制 度和流程,嚴(yán)格手衛(wèi)生規(guī)范 落實醫(yī)院感染控制,提高用藥安全,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,74,建立臨床實驗室 危急值報告制度,防范與減少患者跌 倒事件發(fā)生,防范與減少患者壓 瘡發(fā)生,妥善處理醫(yī)療保健安全,（不良）事件,鼓勵患者參與醫(yī)療 安全,（六）落實患

42、者十大安全目標(biāo)嚴(yán)格查對制度 身份識別準(zhǔn)確201,患者安全目標(biāo)（2014）,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,75,一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份,二、強化手術(shù)安全核查，防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤,三、加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息。,四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險,五、提高用藥安全,六、強化臨床“危急值”報告制度,七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害,八、加強全員急救培訓(xùn)，保障安全救治,九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化,十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動強度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響,患者安全目標(biāo)（2014）2017-1

43、-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培,患者安全目標(biāo)（2017）,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,76,目標(biāo)一,正確識別患者身份,目標(biāo)二,強化手術(shù)安全核查,目標(biāo)三,確保用藥安全,目標(biāo)四,減少醫(yī)院相關(guān)性感染,目標(biāo)五,落實臨床“危急值”管理制度,目標(biāo)六,加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通,目標(biāo)七,防范與減少意外傷害,目標(biāo)八,鼓勵患者參與患者安全,目標(biāo)九,主動報告患者安全事件,目標(biāo)十,加強醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理,患者安全目標(biāo)（2017）婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材76目標(biāo),2016患者安全目標(biāo)（JCI）,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,77,正確識別患者身份,提高團隊間有效溝通,安全用藥,醫(yī)療設(shè)備報警安全,預(yù)防感染

44、,評估患者安全風(fēng)險,預(yù)防手術(shù)部位錯誤,預(yù)防跌倒和壓瘡,2016患者安全目標(biāo)（JCI）2017-1-9婦幼保健院評審,（七）應(yīng)急管理,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,78,日常的風(fēng)險管理、突發(fā)公共事件應(yīng)對、脆弱性分析,急診綠色通道管理,病種：高危孕產(chǎn)婦、婦產(chǎn)科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、 子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產(chǎn)后出血等,重點病種急危重癥急診服務(wù)流程,急危重患者搶救預(yù)案,火災(zāi)、停電、停水等應(yīng)急處理預(yù)案,（七）應(yīng)急管理2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材78,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,（八）醫(yī)學(xué)倫理和知情同意,尊重原則,不傷害原則,有利原則,公正原則,涉及人

45、體的,藥品臨床試驗 醫(yī)療新技術(shù) 新儀器設(shè)備 人類輔助Th殖技術(shù) 三類醫(yī)療技術(shù),臨床科研、教學(xué)醫(yī)療 或其成果的醫(yī)學(xué)倫理 道德問題,在有創(chuàng)操作、麻醉、輸血、 手術(shù)及產(chǎn)前診斷操作等實施 前須進行必要性、風(fēng)險、副 作用和并發(fā)癥的告知，征得 患者同意后再執(zhí)行。,知情同意書模板要經(jīng)倫理委 員審核批準(zhǔn)。,在診療活動中，醫(yī)務(wù)人員要 讓服務(wù)對象或其近親屬、授 權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。,應(yīng)向服務(wù)對象或其近親屬、 授權(quán)委托人說明病情及治療 方式、特殊治療及處置，并 獲得其同意。,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材（八）醫(yī)學(xué)倫理和知情同意 尊重,（九）其他,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,80,投訴管理,服務(wù)對

46、象、員工滿意度監(jiān)測,支持和保障服務(wù),醫(yī)療保健質(zhì)量信息管理與質(zhì)量監(jiān)測,質(zhì)量管理工具的使用,（九）其他2017-1-9婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材80,婦幼保健院評審,標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,提供相關(guān)技術(shù)支持和保障服務(wù)，提供安全的設(shè)施和設(shè)備環(huán)境,1,安全與保,衛(wèi)管理,2,有害物 質(zhì)管理,3,緊急事 件管理,4,消防安 全管理,5,醫(yī)用設(shè) 備管理,6,公用設(shè) 施管理,技術(shù)支持 安全保障,2017-1-9,81,提供相關(guān)技術(shù)支持和保障服務(wù)，提供安全的設(shè)施和設(shè)備環(huán)境1安全,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法,82,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,第二十六條,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量 管理與控制工作

47、制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)Th計Th行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療,質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)Th計Th行政部門或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地報 送本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價,，根據(jù)衛(wèi) Th計Th行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指 標(biāo)體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法82婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材第二十六條,質(zhì)量管理工具的使用-,七個常用工具,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)

48、教材,83,1、,檢查表：數(shù)據(jù)收集,2、控制圖：判別是否處于控制范圍；數(shù)據(jù)分析,3、分層法：分類、分組；數(shù)據(jù)分析,4、散布圖：相關(guān)關(guān)系；數(shù)據(jù)分析,5、直方圖：頻數(shù)分布；數(shù)據(jù)分析,6、魚骨圖：原因分析；問題識別,7、排列圖：柏拉圖；找出重點問題,質(zhì)量管理工具的使用-七個常用工具2017-1-9婦幼保健院,質(zhì)量管理工具,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,84,品管圈,失效模式分析（,FEMA,）,災(zāi)害脆弱性分析（,HVA,）,根本原因分析（,RCA,）,5S,管理,質(zhì)量管理工具婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材84 品管圈,國家衛(wèi)計委最新文件,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法,2016,年,11,月,1,日起執(zhí)行,引入,6,項

49、質(zhì)量管理工具,全面質(zhì)量管理（,TQC,）,質(zhì)量環(huán)（,PDCA,環(huán)）,品管圈（,QCC,）,疾病診斷相關(guān)組（,DRGs,）,績效評價,臨床路徑管理,單病種管理,2017-1-9,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,國家衛(wèi)計委最新文件醫(yī)療質(zhì)量管理辦法全面質(zhì)量管理（TQ,評審方法與實施,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,2017-1-9,86,PART 4,評審方法與實施婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材2017-1-986,婦幼保健 機構(gòu),社會評 價,書面評價,現(xiàn)場評價,醫(yī)療保健信息統(tǒng) 計評價,2017-1-9,87,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,評審方法,多維度、定性與定量結(jié)合,婦幼保健 機構(gòu)社會評 價書面評價現(xiàn)場評價

50、醫(yī)療保健信息統(tǒng),書面評價,2017-1-9,88,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,評審申請材料,不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告,接受省級以上衛(wèi)Th行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果,接受地市級以上衛(wèi)Th行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果 及整改情況,省級衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,書面評價2017-1-988婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 評,醫(yī)療信息統(tǒng)計評價,2017-1-9,89,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,各年度出院患者病案首頁等診療信息,保健院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo),利用疾病診斷相關(guān)分組（,DRGs,）等方法評價保健院績效,省級衛(wèi)Th行政部

51、門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,醫(yī)療信息統(tǒng)計評價2017-1-989婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教,社會評價,2017-1-9,90,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果,衛(wèi)Th行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查 結(jié)果,省級衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt,社會評價2017-1-990婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 地,現(xiàn)場評價

52、,2017-1-9,91,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼保健院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況,評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況,圍繞以病人為中心開展各項工作的情況,省級衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt,現(xiàn)場評價2017-1-991婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 婦,現(xiàn)場評價,2017-1-9,92,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,包括資料查閱、調(diào)查訪談、實地訪視、,追蹤檢查,、抽查考核,從科室或病人切

53、入，通過設(shè)計的流程既檢查保健院縱向系統(tǒng)整體性，也檢 查院,-,科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性,部門和科室內(nèi)部具體措施的科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt,現(xiàn)場評價2017-1-992婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 包,現(xiàn)場評價,-,追蹤檢查,2017-1-9,93,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,個案追蹤:追蹤跟隨病人在醫(yī)院內(nèi)的,病人路徑,系統(tǒng)追蹤:從始至終追蹤醫(yī)院內(nèi)的某個,管理流程,

54、個案追蹤+系統(tǒng)追蹤（互為信息來源）,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt,現(xiàn)場評價-追蹤檢查2017-1-993婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn),病人追蹤管理追蹤,個案追蹤+系統(tǒng)追蹤,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn)

55、,ppt,教程管理課件教程,ppt,個案追蹤+系統(tǒng)追蹤婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材婦幼保健院評審方,選擇病例,（病案首頁、監(jiān)測數(shù)據(jù)等）,追蹤服務(wù)對象在保健院內(nèi)的路徑,重點科室,/,或部門之間相互合作與協(xié)調(diào)、履行職責(zé)的情況,追蹤重點：病情評估、知情同意、資格授權(quán)、臨床路徑、感染控制、安 全管理、臨床藥學(xué)、數(shù)據(jù)管理,發(fā)現(xiàn)各相關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問題,了解與評價保健院所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行、 監(jiān)管、效果評價,2017-1-9,95,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,個案追蹤,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt

56、,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt, 選擇病例（病案首頁、監(jiān)測數(shù)據(jù)等）2017-1-995婦幼,選擇在保健院運行中高風(fēng)險的流程與功能項目，圍繞一個共同的標(biāo)準(zhǔn)，對所涉 及的標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)進行追蹤檢查與評價,系統(tǒng)追蹤常用于保健院,感染、用藥管理、質(zhì)量與安全改進、設(shè)備安全,貫穿全院的流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，重點是各相關(guān)環(huán)節(jié)之間的,整合與協(xié)調(diào),各學(xué)科和各科室,/,或部門之間的溝通與協(xié)調(diào),發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中潛在的問題,2017-1-9,96,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,系統(tǒng)追蹤,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109

57、,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt, 選擇在保健院運行中高風(fēng)險的流程與功能項目，圍繞一個共同,2017-1-9,97,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt,2017-1-997婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材婦幼保健院評審,人,（服

58、務(wù)者、服務(wù)對象） 服務(wù)者：資質(zhì)、授權(quán)、人員配備；技能；培訓(xùn)；績效管理、信息化技術(shù)使用。,服務(wù)對象：對診療方案的理解和選擇；健康教育；診治風(fēng)險防護；隨訪和預(yù)約診 療服務(wù)。,機,（設(shè)施、設(shè)備、消防） 擺放、校準(zhǔn)、日常護理、信息管理程度、應(yīng)急調(diào)配、消防設(shè)備和設(shè)備的日常巡檢,和培訓(xùn)，廢舊設(shè)備回收。,料,（耗材、藥品、血及血制品、危險品） 標(biāo)志、購銷、儲存、備用；出現(xiàn)問題的追溯；滿足應(yīng)急；使用監(jiān)管；信息化支持。,2017-1-9,98,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt,婦幼保健院評審方法與組織

59、實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt, 人（服務(wù)者、服務(wù)對象） 服務(wù)者：資質(zhì)、授權(quán)、人員配備；,法,（法律法規(guī)） 配套制度建立、更新和修訂；對常規(guī)和指南的依從性及執(zhí)行程度。,環(huán),（醫(yī)院環(huán)境）,各種標(biāo)識；隱私保護；危險提示；防護措施；醫(yī)療廢物；急診通道、消防通道； 環(huán)境清潔。,l,測,（監(jiān)控方式）,管理工作記錄；,PDCA,工具使用；監(jiān)測指標(biāo)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用；取得成效的數(shù)據(jù)結(jié) 果和文字資料。,2017-1-9,99,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理

60、課件教程,ppt,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt, 法（法律法規(guī)） 配套制度建立、更新和修訂；對常規(guī)和指南,追蹤方法的特點,2017-1-9,100,婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材,以服務(wù)對象為中心,隨機抽樣,深入一線,橫向縱向結(jié)合,關(guān)注團隊協(xié)作,多向評估,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt,婦幼保健院評審方法與組織實施培訓(xùn)講義,(PPT109,頁,),培訓(xùn)課件培訓(xùn)講義培訓(xùn),ppt,教程管理課件教程,ppt,追蹤方法的特點2017-1-9100婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教,評審組織實施,組建評 審專家 組,受評機 構(gòu),涉及專業(yè)領(lǐng)域有： 婦幼健康轄區(qū)業(yè)務(wù),管理、婦幼健康服 務(wù)（孕產(chǎn)保健、兒,童保健、婦女保健、,新Th兒科）、醫(yī)技 管理、護理管理、 藥事管理、機構(gòu)管 理（含行政、質(zhì)控,和,根,后,據(jù),勤,受,保,評,