機(jī)械通氣及臨床應(yīng)用

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,機(jī)械通氣基礎(chǔ)與臨床,呼 吸 系 統(tǒng) 解 剖,1.,氣道：上呼吸道、下呼吸道,2.,肺與肺泡,3.,呼吸?。撼Ｒ?guī)呼吸肌、輔助呼吸肌,呼吸肌機(jī)械效率低,(5%-10%),長期高耗氧量，可產(chǎn)生疲勞。,機(jī)械通氣時(shí)，既要避免加重呼吸肌功耗，同時(shí)要防止廢用性萎縮，導(dǎo)致脫機(jī)困難。,潮氣量,（,Tidal Volume,VT,）,平靜呼吸時(shí)吸入或呼出的氣量,功能殘氣量,(,Functional Residual capacity ，,FRC,),平靜呼吸時(shí)每次呼氣末肺內(nèi)殘留氣量,肺活量,（,Vital capacity,V

2、C,）,最大吸氣后能呼出的最大氣量,Inspiratory Reserve Volume,補(bǔ)吸氣量,Expiratory Reserve Volume,補(bǔ)呼氣量,Residual Capacity,殘氣量,Inspiratory Capacity,深吸氣量,Total,Capacity,總肺容量,肺 的 容 量,無 效 腔（死腔）通氣,-終末細(xì)支氣管以上的氣道僅起到氣體 傳輸作用而不參與氣體交換，,解剖死腔,(120150,ml)。,肺泡內(nèi)氣體因通氣、血流不均等原因不參加氣體交換稱為,肺泡死腔,。,解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔。,機(jī)械通氣還包括呼吸機(jī),管道死腔。,每分肺泡通氣量=（潮氣量死腔）

3、,肺泡通氣血流比,（,Va/Qc）,V/Q=0.8,正常肺泡中靜脈血可充分進(jìn)行氣體交換。,V/Q0.8,通氣量大于血流量，死腔通氣。,V/Q0.8,血流量大于通氣量，右-左分流。,V/Q,比值失調(diào)，主要表現(xiàn)缺氧,。,順 應(yīng) 性 彈 性,順應(yīng)性（,Compliance,C）,：,單位壓力改變時(shí)容積的變化，單位,L/cmH2O。,受氣管、支氣管阻力；肺組織彈性；胸廓彈性阻力影響。,有價(jià)值的脫機(jī)指標(biāo),，正常值60-100,ml/cmH2O。,靜態(tài)順應(yīng)性,Cst=Vt/(Pplat-PEEP),動(dòng)態(tài)順應(yīng)性,Cdyn=Vt/(PIP-PEEP),肺阻塞性與限制性通氣障礙,阻塞性障礙氣道口徑變化引起通氣阻

4、力增高,病癥：支氣管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病,COPD,患者多采用慢而深的呼吸,限制性障礙肺容積減小,順應(yīng)性下降,呼吸肌病變,病癥：肺纖維化，急性呼吸窘迫綜合癥,ARDS,患者多采用淺而快的呼吸,混合型障礙如肺氣腫晚期,監(jiān)測呼吸功,WOB,有重要意義：,正常人,WOB,呼吸功為,0.30.6,J/L,占全身氧耗的,1%2%，,在氣道阻力增加，順應(yīng)性降低時(shí)，呼吸功可增加,50,倍，,重度,ARDS,病人呼吸氧耗可占總氧耗的,50%。,WOB1.25 J/L,導(dǎo)致呼吸肌嚴(yán)重疲勞,呼吸功,WOB,脫機(jī)失效的原因之一是呼吸需求與呼吸肌能力間失衡,肌肉的疲勞.無力及高通氣需求導(dǎo)致淺快呼吸.,淺快呼吸指數(shù)

5、,(,RSB)=,呼吸頻率/潮氣量,(,f/V,T,),用作脫機(jī)的指標(biāo).,RSB,是一簡單有效的脫機(jī)指標(biāo).,RSB105,脫機(jī)失效的可能性較高,RSB100,則成功的可能性較大,RSB,淺 快 呼 吸 指 數(shù)：,最大吸氣壓和呼氣壓：,最大吸氣壓（,PIP）,是反映全部吸氣肌強(qiáng)度的指標(biāo)，正常值為-50-100,cmH2O，,當(dāng)最大吸氣負(fù)壓20,cmH2O,時(shí)，為機(jī)械通氣指征，當(dāng)最大吸氣負(fù)壓30,cmH2O,為脫機(jī)指征。最大呼氣壓（,MEP）,是反映呼氣肌強(qiáng)度的指標(biāo)，正常值為5080,cmH2O，,若此值正常，說明病人有較好的咳嗽和排痰能力。,氣道閉合壓力:是呼吸驅(qū)動(dòng)的指標(biāo)。通常記錄開始吸氣經(jīng)過0

6、.1秒時(shí)的口腔壓力與,PEEP,的差值。只有在壓力觸發(fā)時(shí)的病人自主吸氣才有效,。,此值大于6,cmH2O,預(yù)計(jì)脫機(jī)失敗，小于4,cmH2O,預(yù)計(jì)脫機(jī)成功。,P0.1,（,cmH2O）,氣道壓：,受潮氣量、吸氣流速、氣道阻力和胸肺順應(yīng)性等影響。,吸氣峰壓,（,peak inspiratory pressue,PIP）：,為整個(gè)呼吸周期的最高氣道壓力，,代表肺泡充氣壓,，手按吸氣末屏氣（,inspiratory hold）,可測得，正常值916,mmH2O，,若,PIP3540 mmH2O，,容易引起氣壓傷。,吸氣平臺壓,（,Pause Pressure）：,是吸氣后屏氣時(shí)的壓力，,代表肺泡擴(kuò)張的

7、壓力，,與平均氣道壓直接相關(guān)，比氣道峰壓更能反映氣壓傷的危險(xiǎn)性。正常值為913,mmH2O，,若高于35,mmH2O，,易發(fā)生氣壓傷。,平均氣道壓,（,menu airway pressure）：,指連續(xù)幾個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，正常值為515,mmH2O，,間接反映氧合情況,。平均氣道壓越高，對循環(huán)系統(tǒng)的干預(yù)越明顯。,當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換而發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌工作，此過程稱為,機(jī)械通氣,。,根據(jù)實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)是否經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）將其分為,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣,。,根據(jù)所用通氣機(jī)的類型不同，機(jī)械通氣可分為,正壓通氣，負(fù)壓通氣和高頻通氣,。,

8、機(jī)械通氣的分類,維持適當(dāng)?shù)耐饬浚?改善氣體交換功能；,減少呼吸肌作功；,維持胸壁的穩(wěn)定性；,預(yù)防和治療肺不張；,為肌松劑或鎮(zhèn)靜劑的使用提供呼吸保障；,實(shí)施肺內(nèi)霧化吸入治療等。,機(jī)械通氣的目的主要為：,通氣模式與功能,各種通氣模式與功能的定義及其特點(diǎn),通氣模式和功能是兩個(gè)不完全相同的概念。模式是一種獨(dú)立的通氣方式，借此可完成呼吸動(dòng)作。如,CV、SIMV。,功能則是指呼吸機(jī)輔帶的某些特殊功能，而不是一種獨(dú)立的通氣模式，依靠這些功能，可以更好地改善病人某種類型的功能不全。如,PEEP.,但有時(shí)通氣模式，既可以單獨(dú)使用，也可以作為功能與其它通氣模式合用，如,PSV。,正壓通氣分為定容型和定壓型兩大基

9、本類型,定容通氣（,Volume Ventilation）,潮氣量恒定,吸氣壓力變量,吸氣流速恒定,吸氣時(shí)間是由設(shè)定的流速和潮氣量決定的,定壓通氣（,Pressure Ventilation）,潮氣量變量,吸氣壓力恒定,吸氣流速變量,吸氣時(shí)間是由臨床醫(yī)師設(shè)定,定容與定壓機(jī)械通氣,定容壓力波形,定壓壓力波形,定容流速波形,定壓流速波形,控制通氣,-,(,controlled ventilation,CV,)CMV/IPPV,呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，由呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。,控制通氣的特點(diǎn),由呼吸機(jī)觸發(fā)通氣,完全替代自主呼吸。,VCV:,預(yù)定潮氣量（,TV）,，呼吸頻率（,RR），,吸氣流

10、速，流速波形吸呼時(shí)比（,I:E）,PCV,預(yù)定吸氣壓力,吸氣時(shí)間，呼吸頻率（,RR）。,患者的呼吸用力應(yīng)是有效抑制的。,CV,主要適用于,:,嚴(yán)重呼吸抑制或并有呼吸暫停，如全身麻醉、中樞性呼吸衰竭，神經(jīng)肌肉疾患等；,呼吸肌極度疲勞或衰竭的情況下；,為心肺功能儲備差的病人提供最大呼吸支持，以減少呼吸功耗，減低氧耗；,實(shí)施,“,非生理性,”,特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣等；,進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測時(shí)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、內(nèi)源性,PEEP、,呼吸功、呼氣末,CO,2,濃度等。,采用,CV,模式缺點(diǎn),：,若有自主呼吸，可發(fā)生人機(jī)對抗：,如參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)可發(fā)生通氣過度或不足。,應(yīng)用,CV,時(shí)間

11、過長，不利于呼吸肌鍛煉，可致呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。,輔助通氣-,assisted ventilation,AV,依靠病人的自主呼吸來觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)提供患者呼吸,關(guān)鍵：預(yù)設(shè),Vt（P),及,trigger,要適當(dāng),輔助通氣的特點(diǎn),AV,靠患者吸氣用力觸發(fā)（流量觸發(fā)或壓力觸發(fā)），只要患者觸發(fā)成功，呼吸機(jī)即給予預(yù)設(shè)條件的通氣支持。,定容型,AV:,預(yù)設(shè),TV、RR、,吸氣流速、流速波型、觸發(fā)敏感度,定壓型,AV:,預(yù)設(shè)吸氣壓力、,RR、Ti、,觸發(fā)敏感度,若自主呼吸頻率過快可致通氣過度，若自主呼吸不穩(wěn)定，,AV,提供的通氣支持也不穩(wěn)定，故不能用于自主呼吸停止或中樞驅(qū)動(dòng)不穩(wěn)定者。,靠患者吸氣用力觸發(fā)，故有利于人機(jī)同步；,有利于呼吸肌的鍛煉，避免呼吸肌萎縮；,可減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用；,減輕機(jī)械通氣對血流動(dòng)力學(xué)的不利影響；,有利于撤機(jī)過程。,AV,的主要優(yōu)點(diǎn)有：,輔助/控制通氣-,A/C,輔助控制通氣的特點(diǎn),輔助控制通氣將,AV,與,CV,有機(jī)結(jié)合，患者吸氣用力觸發(fā)呼吸機(jī)后即得到預(yù)設(shè)條件的通氣支持，而,CV,的預(yù)設(shè)為備用頻率，由此可保證自主呼吸不穩(wěn)定患者的通氣需要。,ACV,的最低通氣頻率即為通氣機(jī)預(yù)設(shè)的頻率。,