泌尿系統(tǒng)知識：泌尿系結(jié)石診療指南

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泌尿系泌尿系結(jié)石診療指南前 言尿石癥是泌尿外科的常見病，患病率高達(dá) 5—10％，在我國尿石癥患者占泌尿外科住院病人的近四分之一，嚴(yán)重影響了人們的身體健康。近年來我國泌尿外科發(fā)展迅速，結(jié)石的各種治療方法基本上已與國際接軌，但治療方法的選擇尚未進(jìn)行規(guī)范化，導(dǎo)致部分醫(yī)院在治療方法的選擇上隨心所欲，或者根據(jù)其醫(yī)療條件選擇治療方法的問題。為了規(guī)范結(jié)石的治療，我們將 2005 年歐洲泌尿外科年會公布的泌尿系結(jié)石診療指南進(jìn)行了編譯和整理，希望對我國的尿石癥治療的規(guī)范化有所幫助。中華泌尿外科學(xué)會泌尿系結(jié)石學(xué)組目錄1簡介………………………………………………………… (1)2結(jié)石患者分類 …………………………………………… (1)3結(jié)石形成的危險因素 …………………………………… (2)4診斷 ……………………………………………………… (2)4．1影像學(xué)診斷……………………………………………(2)4．2實驗室檢查 …………………………………………(3)5治療 ……………………………………………………… (5)5．1緩解疼痛 ……………………………………………(5)5．2取石 …………………………………………………(6)5．2．1術(shù)前評估………………………………………… (6)5．2．2治療方法選擇…………………………………… (6)泌尿系5．2．3輸尿管結(jié)石的治療原則………………………… (7)5．2．4腎結(jié)石取石的基本原則………………………… (9)5．3鈣結(jié)石的預(yù)防措施…………………………………(10)5．4鈣結(jié)石的藥物治療……………………………………(11)5．5尿酸結(jié)石的藥物治療…………………………………(12)5．6胱氨酸結(jié)石的藥物治療………………………………(12)5．7感染性結(jié)石的藥物治療………………………………(13)6總結(jié)………………………………………………………… (13)1．簡介泌尿系結(jié)石在臨床上一直占有重要地位。一個人一生患結(jié)石的風(fēng)險在 5—10％之間。男性發(fā)病率高于女性，兩者比率約為 3：1，發(fā)病高峰年齡為 40-50 歲。任何類型結(jié)石都有可能復(fù)發(fā)，而且在臨床上復(fù)發(fā)性結(jié)石多見，是治療和預(yù)防的重點。2．結(jié)石患者分類基于結(jié)石的化學(xué)組成和疾病的嚴(yán)重程度，我們可以將結(jié)石患者分為不同類型(見表 1)。表 1：結(jié)石患者分類描 述 縮寫感染性結(jié)石 INF非鈣結(jié)石 尿酸／尿酸鈉／尿 UR胱氨酸結(jié)石 CY發(fā)結(jié)石患者，無殘余結(jié)石 S 0初發(fā)結(jié)石患者，有殘余結(jié)石 S res鈣結(jié)石 復(fù)發(fā)結(jié)石患者，病情輕度，無殘余結(jié)石 S m-0復(fù)發(fā)結(jié)石患者，病情輕度，有殘余結(jié)石 S m-res復(fù)發(fā)結(jié)石患者，病情重度，有或無殘余結(jié) R s有特殊危險因素的結(jié)石患者，不考慮其他已定義類別 Risk泌尿系3．結(jié)石形成的危險因素 由于一些特殊危險因素的存在，部分患者需要特別引起注意(見表 2)。表 2：結(jié)石形成的特殊危險因素結(jié)石發(fā)生年齡早(25 歲)結(jié)石含有二水磷酸氫鈣只有一個腎臟有功能與結(jié)石形成有關(guān)的疾?。杭着钥?、腎小管酸中毒、回空腸旁路、克隆氏病、腸切除、吸收異常、類肉瘤病、甲亢與結(jié)石形成有關(guān)的藥物治療：補(bǔ)鈣和維生素 D、大劑量服用維生素 C(4g／天) 、服用磺胺類藥物、氨苯蝶啶、印地那韋與結(jié)石形成有關(guān)的解剖異常：腎小管擴(kuò)張(MSK)、腎盂輸尿管交界處(UPJ)狹窄、腎盞憩室／腎盞囊腫、輸尿管狹窄、膀胱輸尿管返流、馬蹄腎、輸尿管囊腫4．診斷4．1 影像學(xué)診斷 腎結(jié)石患者，一旦出現(xiàn)腎絞痛，通常表現(xiàn)為特征性的腰痛、嘔吐以及低熱，既往可能有結(jié)石病史。臨床診斷需要依靠適宜的影像學(xué)檢查方法。對于發(fā)熱或孤立腎患者，或者尿石診斷不能肯定時，影像學(xué)檢查是必不可少的。常規(guī)檢查包括腹部平片（KUB）＋超聲檢查，排泄性尿路造影（IVU）或者非增強(qiáng)的螺旋CT。IVU 的禁忌證：●對造影劑過敏●血清肌酐水平＞200μmol/L●服用美福明期間●骨髓性白血病此時可行的特殊檢查包括：●逆行或者經(jīng)皮順行腎盂造影●放射性核素掃描4.2 實驗室檢查表 3：非復(fù)雜性結(jié)石患者的分析結(jié)石分析 血液分析 尿液分析每個患者均需行結(jié)石分析（至少分析一顆結(jié)石）鈣白蛋白 a肌酐禁食，早晨尿液樣本試條法檢查：PH泌尿系尿酸鹽 b 白細(xì)胞/細(xì)菌 c胱氨酸檢查 da 鈣＋白蛋白或者游離鈣離子濃度檢測b 可供選擇的分析c 存在菌尿則行尿液培養(yǎng)d 如果通過其他手段不能排除胱氨酸尿則行尿胱氨酸檢查表 4：復(fù)雜性結(jié)石患者的分析結(jié)石分析 血液分析 尿液分析每個患者均需行結(jié)石分析（至少分析一顆結(jié)石）鈣白蛋白 a肌酐尿酸鹽 b鉀禁食，早晨尿液樣本試條法檢查：PH白細(xì)胞/細(xì)菌 c胱氨酸檢查 d收集 24 消失尿液 c 送檢：尿鈣、尿草酸、尿枸櫞酸、尿尿酸 d、尿肌酐、尿量、尿鎂 b,e、尿磷 b,e,f、尿尿素 b,f、尿鈉 b,f、尿氯 b,f、尿鉀測定 b,fa 鈣＋白蛋白或者游離鈣離子濃度檢測b 可供選擇的分析c24 小時尿液可以用一天中某段時間的尿液代替d 未酸化處理的尿液標(biāo)本e 尿鎂和尿磷測定分別用于評價草酸鈣和磷酸鈣產(chǎn)物的離子活性f 尿尿酸、尿磷、尿鈉、尿鉀測定反應(yīng)飲食因素表 5：與結(jié)石分類相關(guān)的及時患者代謝評估的分析項目分類 血液分析 尿液分析 預(yù)防性隨訪感染性結(jié)石 血肌酐 尿培養(yǎng)，PH 需要尿酸結(jié)石 血尿酸，血肌酐 尿尿酸，PH 需要胱氨酸結(jié)石 血肌酐 胱氨酸，PH 需要So 需要（見表 3）部分尿液分析（見表3）不需要Sres 需要（見表 4） 需要（見表 4） 需要Rm-o 需要（見表 3） 部分尿液分析（見表 不需要泌尿系3）Rm-res 需要（見表 4） 需要（見表 4） 需要Rs 需要（見表 4） 需要（見表 4） 需要Risk 需要（見表 4） 需要（見表 4） 需要5.治療5.1 緩解疼痛●應(yīng)用下列藥物，通過不同給藥途徑可緩解疼痛；雙氯芬酸鈉（扶他林）、吲哚美辛（消炎痛）、鹽酸二氫嗎啡酮＋硫酸阿托品（鹽酸二氫嗎啡酮阿托品）、安乃近、噴他佐辛和曲馬多?！裰委煈?yīng)該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。●如果沒有同時給予阿托品，氫化嗎啡酮和其他阿片類藥物不應(yīng)該單獨使用?！耠p氯芬酸鈉會影響腎功能不良患者的腎小球濾過率，但對腎功能正常者不會產(chǎn)生影響。●當(dāng)預(yù)計結(jié)石有自發(fā)排出可能時，50mg 雙氯芬酸鈉片劑或栓劑在 3－10 天內(nèi)每天使用兩次，對減輕輸尿管水腫以及減少疼痛復(fù)發(fā)率有效?！駪?yīng)該通過合適的方法來證實結(jié)石排出和進(jìn)行腎功能評估?；厥盏募皶r都要經(jīng)過分析?！癞?dāng)疼痛不能被藥物緩解時，應(yīng)該放置支架或經(jīng)皮腎造瘺以及行取石術(shù)來達(dá)到引流尿液的目的。5.2 取石5.2.1 術(shù)前評估：●有無尿路感染：所有準(zhǔn)備取石的患者都必須行菌尿篩選。當(dāng)菌尿試驗陽性，或者尿培養(yǎng)提示細(xì)菌生長，或者懷疑細(xì)菌感染時，在取石之前應(yīng)該使用抗生素治療?！裼袩o凝血功能異常：凝血功能障礙隨于體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL）、輸尿管鏡（URS）以及開放手術(shù)來說都是禁忌癥?！裼袩o妊娠：妊娠婦女是 ESWL、PNL 以及 URS 的禁忌癥。5.2.2 治療方法選擇結(jié)石的大小、位置、性狀影響取石的策略?！窠Y(jié)石直徑小于 4mm，80％可自行排出?！窠Y(jié)石直徑大于 7mm，自行排出幾率小，通常需要取石或碎石治療。對于輸尿管近段、中段、遠(yuǎn)段結(jié)石，其總體排出率分別為 25％、45％、70。結(jié)石直徑大于6－7mm 通常需要取石。取石或碎石的明確指征包括：藥物治療無法緩解的疼痛，持續(xù)梗阻伴有腎功能受損、尿路感染、腎積水或膿尿風(fēng)險，雙側(cè)梗阻或孤獨功能腎的梗阻。5.2.3 輸尿管結(jié)石的治療原則對于輸尿管不同部位結(jié)石以及不同成分結(jié)石，表 6 給出了取石最合適的方法。根據(jù)所達(dá)成泌尿系的統(tǒng)一意見制定了 1、2、3、4 四個步驟。1 號步驟為首選，序號按優(yōu)先次序排列，如果序號相同則表示兩種方法同等重要，可任選其一。原位 ESWL 治療經(jīng)常需要反復(fù)進(jìn)行。大而致密的結(jié)石重復(fù)治療率最高。后腹腔鏡手術(shù)相對于開放手術(shù)而言是一種微創(chuàng)選擇。5.2.4 腎結(jié)石取石的基本原則ESWL 的成功率與結(jié)石的體積有關(guān)。較大的結(jié)石需要更多治療環(huán)節(jié)。對于較大的腎結(jié)石，PNL 和 ESWL，哪一種是最佳方法一直存在爭論。根據(jù)結(jié)石大小和成分所推薦的相應(yīng)治療方法見表 7。腎結(jié)石 ESWL 術(shù)后殘余結(jié)石碎片（所謂臨床無意義殘石）十分普遍。對于直徑大于 20mm 的結(jié)石，建議在 ESWL 之前放置雙 J 管支架，避免結(jié)石蓄積阻塞輸尿管，即防止“石街”形成。對于大的 ESWL 抵抗型結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)將是最佳選擇。有時腎盞中的小結(jié)石也會造成劇烈疼痛或不適。近段輸尿管 中段輸尿管 遠(yuǎn)段輸尿管⑴原位 ESWL ⑴原位 ESWL，俯臥位 ⑴原位 ESWL⑵“上推”后 ESWL ⑴URS＋碎石 ⑴URS＋碎石⑶URS＋碎石 ⑵UC/靜脈造影＋ESWL ⑵UC＋ESWL⑷經(jīng)皮順行輸尿管鏡 ⑵“上推”后 ESWL不透光結(jié)石⑶經(jīng)皮順行輸尿管鏡⑴AB＋原位 ESWL ⑴AB＋原位 ESWL＋俯臥 ⑴AB＋原位 ESWL⑵AB＋“上推”后 位 ⑴AB＋URS＋碎石ESWL ⑴AB＋URS＋碎石 ⑵AB＋PN＋原位 ESWL⑶AB＋URS＋碎石 ⑵AB＋UC/ 靜脈造影 ⑵AB＋UC ＋ESWL⑷AB＋經(jīng)皮順行輸尿 ＋ESWL管鏡 ⑵AB＋“上推”＋ESWL感染性結(jié)石，結(jié)石伴感染⑶AB＋經(jīng)皮順行輸尿管鏡⑴支架＋口服溶石劑 ⑴原位 ESWL，俯臥位 ⑴原位 ESWL，靜脈造影⑵原位 ESWL＋口服 ⑴URS＋碎石 ⑴URS＋碎石溶石劑 ⑵UC/靜脈造影＋ESWL ⑵UC＋造影劑＋ESWL⑶URS＋碎石 ⑵“上推”＋ESWL ⑶PN＋造影劑＋ESWL尿酸結(jié)石⑷經(jīng)皮順行輸尿管鏡 ⑵支架＋口服溶石劑泌尿系⑶經(jīng)皮順行輸尿管鏡⑴原位 ESWL ⑴原位 ESWL ⑴原位 ESWL⑵“上推”后 ESWL ⑴URS＋碎石⑶URS＋碎石 ⑵UC/靜脈造影＋ESWL ⑵URS＋碎石⑷經(jīng)皮順行 URS ⑵“上推”后 ESWL ⑵UC＋ESWL胱氨酸結(jié)石⑶經(jīng)皮順行輸尿管鏡ESWL 包括壓電碎石URS＝輸尿管鏡UC＝輸尿管導(dǎo)管AB＝抗生素PN＝經(jīng)皮腎造瘺5.3 鈣結(jié)石的預(yù)防措施●鈣結(jié)石患者預(yù)防措施應(yīng)該從保守治療開始。在保守治療無效時考慮藥物治療?！癖Ｊ刂委煟憾囡嬎?24 小時尿量超過 2000ml，尿液稀釋所達(dá)到的必要程度應(yīng)該以尿液的過飽和水平為指導(dǎo)?！窬怙嬍?，忌偏食，適當(dāng)進(jìn)食含纖維食物，限食富含草酸食物，根據(jù)每個患者的生化異常調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。5.4 鈣結(jié)石的藥物治療表 8 總結(jié)了鈣結(jié)石藥物治療的推薦方案。表 7：腎結(jié)石取石的基本原則腎結(jié)石≤20mm 腎結(jié)石≥20mm 完全或部分鹿角形結(jié)石⑴ESWL ⑴PNL ⑴PNL⑵PNL ⑵ESWL ⑵PNL＋ESWL⑶PNL＋ESWL ⑶ESWL＋PNL⑷開放手術(shù)不透光結(jié)石⑴AB＋ESWL ⑴AB＋PNL ⑴PNL⑵AB＋PNL ⑵AB＋ESWL 放置 ⑵PNL＋ESWL感染性結(jié)石，結(jié)石 或不放支架 ⑶PNL/ESWL＋口服溶石劑泌尿系⑶AB＋PNL ＋ESWL ⑷ESWL＋PNL⑸AB＋ESWL＋溶石伴感染⑴口服溶石劑 ⑴口服溶石劑 ⑴PNL⑵支架＋ESWL＋ ⑵支架＋ESWL＋ ⑵PNL＋ESWL口服溶石劑 口服溶石劑 ⑵PNL/ESWL＋口服溶石劑⑶ESWL＋PN尿酸結(jié)石⑷開放手術(shù)⑴ESWL ⑴PNL ⑴PNL⑵PNL ⑵PNL＋ESWL ⑵PNL＋ESWL⑶開放或腹腔鏡下 ⑶PNL＋軟性腎鏡 ⑶ESWL＋PNL胱氨酸結(jié)石手術(shù) ⑷開放手術(shù)PNL＝經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：ESWL 包括壓電碎石。表 8：針對尿液成分異常的推薦用藥藥物 治療組噻嗪類利尿劑 1噻嗪類利尿劑＋鎂 1⑴高鈣尿⑵含有二水磷酸氫鈣的結(jié)石⑶其他異常堿性枸櫞酸鹽⑴低枸櫞酸尿⑴腎小管酸中毒⑵腸源性高草酸尿⑶結(jié)晶生長低抑制活性 2⑷其他異常別嘌呤醇 ⑴高尿酸尿維生素 B6（吡哆醇） ⑴原發(fā)性高尿酸尿Ⅰ型⑵輕度高尿酸尿補(bǔ)充鈣 ⑴腸源性高草酸尿正磷酸鹽 3 ⑴高鈣尿泌尿系1 需要補(bǔ)充鉀鹽以防止低鉀血癥和繼發(fā)于低鉀性細(xì)胞內(nèi)酸中毒的低枸櫞酸尿癥2 當(dāng)出現(xiàn)結(jié)晶生長抑制活性時3 正磷酸鹽類藥物不是第一線藥物，但可用于不能耐受噻嗪類利尿劑的患者5.5 尿酸結(jié)石的藥物治療可以通過大量液體攝入使 24 小時尿量超過 2000ml 來預(yù)防尿酸結(jié)石形成。堿化尿液對于尿酸結(jié)石的預(yù)防非常重要，可給予 3－7mmol 枸櫞酸鉀或 9mmol 枸櫞酸鉀鈉，每天 2－3 次。如果血清中或尿中尿酸濃度較高，應(yīng)每天給予 300mg 劑量的別嘌呤醇。為達(dá)到溶石效果，須在大量液體攝入療法的基礎(chǔ)上再加上 6－10mmol 枸櫞酸鉀或 9－18mmol 枸櫞酸鉀鈉，每天三次，即使血尿酸和尿尿酸正常，每天仍需給與 300mg 別嘌呤醇。5.6 胱氨酸結(jié)石的藥物治療24 小時液體入量應(yīng)該超過 3000ml，據(jù)此每小時至少要攝入 150ml 液體。用碳酸鹽或枸櫞酸鉀堿化尿液，使尿 PH 調(diào)至 7.5 以上。枸櫞酸鉀 3－10mmol 分 2－3 次攝入可達(dá)此目的。24 小時胱氨酸排泄超過 3mmol 的患者必須給予巰丙酰甘氨酸（硫普羅寧）250－2000mg/天或卡普托利 75－150mg/天。5.7 感染性結(jié)石的藥物治療對于由產(chǎn)尿素酶細(xì)菌感染導(dǎo)致的磷酸銨鎂和碳酸磷灰石結(jié)石，盡可能通過手術(shù)完全去除結(jié)石。根據(jù)藥敏試驗選用抗生素治療，并推薦延長用藥周期以根除感染。6.總結(jié)尿路結(jié)石形成是一種病理狀態(tài)。泌尿系結(jié)石影響了全世界大部分地區(qū)的人群，并具有較高的患病率。泌尿系結(jié)石對醫(yī)療保健系統(tǒng)施加了很大壓力。由于疾病的復(fù)發(fā)性，除了行尿路取石和幫助患者自發(fā)排石，更重要的是這些患者提供合適的代謝干預(yù)。微創(chuàng)手段使得結(jié)石治療變得相對安全和常規(guī)。