泌尿系統(tǒng)知識(shí)：腹部與泌尿系統(tǒng)體格檢查

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泌尿系腹部與泌尿系統(tǒng)體格檢查一、 視診：（1）外形（2）呼吸運(yùn)動(dòng)（3）腹壁靜脈（4）胃腸型及蠕動(dòng)波（5）皮膚（皮疹、色素、腹紋、瘢痕、體毛） （6）疝、 （7）上腹部搏動(dòng)。二、觸診：1、準(zhǔn)備 ：排空膀胱，低枕仰臥位，兩腿屈曲稍分開(kāi)，張口緩慢腹式呼吸。2、方法：先全手掌置于腹部上部，適應(yīng)片刻，用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)同以旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)觸診。（1）腹壁緊張度（淺觸）：左下腹開(kāi)始；逆時(shí)針?lè)较颍换蛳冉?cè)后患側(cè)。腹壁下陷約 1厘米。（2）腹壁腫塊（深部觸診）：左下腹開(kāi)始；逆時(shí)針?lè)较?；或先健?cè)后患側(cè)。腹壁下陷＞2 厘米，共 4-5厘米。（3）壓痛及反跳痛：淺壓或深壓，以深壓為主。壓痛點(diǎn)：麥?zhǔn)宵c(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)、上中輸尿管點(diǎn)、季肋點(diǎn)、肋骨點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。反跳痛：壓痛點(diǎn)用 2-3個(gè)手指并攏壓于原處稍停片刻，迅速將手指抬起。（4）臟器觸診：仰臥，兩肘關(guān)節(jié)屈曲，較深腹式呼吸配合。①、肝臟（單手）：右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行放在右上腹（或臍右緣） ，估計(jì)肝下緣下方，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹壁深部，吸氣時(shí)，手指緩慢被動(dòng)上臺(tái)，朝肋緣向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)。應(yīng)在右鎖骨中線及前正中線分別觸診。②脾臟：仰臥，兩腿稍微屈，左手經(jīng)腹前方置左胸下部 9-11肋處，將脾從后向前托起，限制胸廓活動(dòng)，右手掌平放于臍，于肋弓大致垂直，自臍平面與呼吸配合（同肝臟觸診） 。右側(cè)臥位時(shí)，雙下肢屈曲。③膽囊：（鉤指觸診）以左掌平放被檢查者右胸下部，以拇指拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，囑被檢查者緩慢深呼吸配合。三、叩診1、腹部叩診音：左下肢逆時(shí)針?lè)较颉蚁赂埂殹?、肝臟叩診：沿右鎖骨中線、右腋中線、右肩胛線叩診。自肺而下，清→濁為肝上界，自腹向上，鼓→濁為肝下界，肝膽叩擊痛。泌尿系3、胃泡鼓音區(qū)及脾叩診胃泡鼓音區(qū)：半圓形，上為肺下緣，下為肋弓，左界為脾，右為肝左緣。脾界：輕叩法，沿左腋中線進(jìn)行。4、移動(dòng)性濁音：自腹中部臍水平面向左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音，扳指不動(dòng)，患者右側(cè)臥，再度叩擊呈鼓音，同法叩診右側(cè)。四、聽(tīng)診1、腸鳴音：右下腹為聽(tīng)診點(diǎn)。2、血管雜音：腹主動(dòng)脈處，腎動(dòng)脈處，髂動(dòng)脈處，股動(dòng)脈處。3、搔彈音：肝下緣測(cè)定，仰臥位，檢查者以左手執(zhí)聽(tīng)診器模型體件置于劍突下肝左葉上，右手沿腹中線自臍向上輕彈或搔刮腹壁，當(dāng)搔彈至肝臟表面時(shí)，聲音明顯增強(qiáng)而近耳。微量腹水測(cè)定：右手指在一側(cè)腹壁穩(wěn)定，快速輕彈，同時(shí)左手將體件向?qū)?cè)腹部移動(dòng)，如音聲突然變的響亮，為腹水邊緣。腸鳴音正常 4-5 次/分、1頻率、聲響和音調(diào)變異較大。2餐后頻繁而明顯，休息時(shí)稀疏而微弱。腸鳴音非正常腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 腸鳴音活躍、腸鳴音亢進(jìn) 腸蠕動(dòng)減弱 腸鳴音減弱 、腸鳴音消失 腸鳴音活躍 10次/分 音調(diào)不特別高亢 1急性胃腸炎 2服瀉藥后 3胃腸道大出血腸鳴音亢進(jìn) 次數(shù)多 次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮當(dāng)聲或金屬音 機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱 1次/N 分 腸梗阻持續(xù)存在 腸壁蠕動(dòng)減弱、腸鳴音亦減弱。 1老年性便秘 2 腹膜炎 3 電解質(zhì)紊亂（低血鉀） 4 胃腸動(dòng)力低下腸鳴音消失 持續(xù) 3-5分無(wú)腸鳴音、用手指輕扣或搔彈腹部無(wú)腸鳴音。急性腹膜炎、麻痹性腸梗阻泌尿外科查體順序：腎、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺，以免遺漏。方法：視、觸、叩、聽(tīng)。直腸指診可看作一種特殊的觸診，透光試驗(yàn)可看作一泌尿系種特殊的視診。一．腎區(qū)的檢查1．視診 立位為佳，雙側(cè)上腹部及腰部是否膨隆，有無(wú)腫物。脊柱是否彎曲，有無(wú)腰大肌刺激現(xiàn)象。2．觸診 用雙手觸診法，即一手平貼于患者脊肋角處并用力托起，另一手在同側(cè)的肋腹部，隨病人深呼吸而輕緩地觸診腎臟。正常腎臟不能觸及，消瘦者偶可觸及右腎下極。腎下垂者可觸及，坐立位時(shí)范圍增大，活動(dòng)度較大。觸及腎臟腫大時(shí)，應(yīng)考慮腎積水或積膿、囊腫、腫瘤等。3．叩診 左手掌平放于背部腎區(qū)，右手握拳輕叩，有叩擊痛時(shí)提示該側(cè)腎臟或腎周?chē)醒装Y。腎或輸尿管結(jié)石在絞痛發(fā)作時(shí)，叩擊痛陽(yáng)性。腎兩個(gè)壓痛點(diǎn)：腎肋脊點(diǎn)――背部第 12肋骨與脊柱的夾角的頂點(diǎn)；肋腰點(diǎn)――背部第 12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)。腎及尿路炎癥或結(jié)石病變時(shí)，上述各點(diǎn)可有壓痛。5、肋脊角叩痛：被檢查者取坐位或側(cè)臥位，檢查者以左手掌平放在肋脊角處，右手握拳用輕至中度力量叩擊左手背。4．聽(tīng)診 腎動(dòng)脈狹窄（約 40%～50）、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺的患者在上腹部或腰部可聽(tīng)到血管雜音。二．輸尿管的檢查正常輸尿管位于腹后壁脊柱兩側(cè)，一般不能觸及，當(dāng)輸尿管有腫瘤、結(jié)核或結(jié)石時(shí)，在腹壁薄的病人，偶爾能觸摸到條索狀腫物及局部壓痛點(diǎn)。輸尿管有炎癥時(shí)，沿其行徑有壓痛。三個(gè)壓痛點(diǎn)為：1．上輸尿管點(diǎn) 位于腹直肌外緣平臍處。2．中輸尿管點(diǎn) 位于髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。3．下輸尿管點(diǎn) 可通過(guò)直腸或陰道進(jìn)行檢查。三．膀胱的檢查膀胱位于盆腔內(nèi)，空虛時(shí)不易觸及。一般當(dāng)膀胱內(nèi)貯有 300ml以上的尿液時(shí)，可于下腹部恥骨上發(fā)現(xiàn)膨脹的膀胱。1．視診 下腹部有無(wú)局部膨隆，應(yīng)注意其大小、形態(tài)、部位及與排尿的關(guān)系。2．觸診 恥骨上區(qū)有無(wú)壓痛。如有膨隆或腫物，應(yīng)注意其界限、大小、質(zhì)地，壓迫時(shí)有無(wú)排尿感或尿外溢，必要時(shí)（如膀胱內(nèi)腫瘤等）于排尿或?qū)蚝笾匦聶z查，或作雙合診檢查。⑤膀胱觸診：（單手觸診發(fā)）泌尿系仰臥屈膝，檢查者以右手自臍開(kāi)始向恥骨方向滑動(dòng)觸診。液皮震顫：被檢查者平臥，檢查者以一手掌貼于一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，也可以讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍腹中線上。振水音：檢查者可以用耳或聽(tīng)診器膜件置于上腹部，以沖擊觸診法震動(dòng)胃部進(jìn)行聽(tīng)診。3．叩診 膀胱叩診：恥骨聯(lián)合上方自上而下進(jìn)行。充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈濁音。不能排尿或排尿后仍為濁音，則提示有尿潴留，常見(jiàn)于良性前列腺增生或神經(jīng)原性膀胱。叩診為實(shí)音可見(jiàn)于膀胱內(nèi)巨大腫瘤或結(jié)石。五．肛門(mén)指診及前列腺檢查1．體位： 常用的體位有直立彎腰位、膝胸位、側(cè)臥位或截石位等。2．方法：檢查前應(yīng)排空尿液，必要時(shí)觀察排尿過(guò)程。檢查者戴手套，食指涂以潤(rùn)滑劑，輕輕插入肛門(mén)。3．檢查要求： 常規(guī)要求檢查以下幾個(gè)方面：（1）會(huì)陰部感覺(jué)有無(wú)異常，肛門(mén)括約肌的張力：神經(jīng)原性膀胱患者肛門(mén)括約肌松弛，可發(fā)生尿失禁。（2）直腸壁有無(wú)硬塊和觸痛：直腸癌可觸及腫物、膀胱癌腫浸潤(rùn)直腸可觸及硬塊、巨大的膀胱結(jié)石也可觸及硬塊。膀胱周?chē)撃[可觸及腫塊伴有壓痛。（3）前列腺大小、形態(tài)、硬度、活動(dòng)度及有無(wú)硬結(jié)或壓痛：正常時(shí)，大小及形狀像栗子，質(zhì)韌而有彈性，左、右兩葉之間可觸及正中溝。前列腺肥大時(shí)正中溝消失，若肥大而表面光滑、質(zhì)韌，無(wú)壓痛及粘連，見(jiàn)于良性前列腺肥大；前列腺腫大且有明顯壓痛，多見(jiàn)于急性前列腺炎；前列腺腫大、質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)者，考慮前列腺癌。觸診可同時(shí)作前列腺按摩，留取前列腺液。（4）精囊：位于前列腺外上方，正常時(shí)柔軟、光滑，一般不易觸及。有炎癥時(shí)，可觸及條索狀腫脹并有壓痛；前列腺結(jié)核累及精囊則可觸及精囊表面呈結(jié)節(jié)狀；前列腺癌累及精囊時(shí)，可觸到不規(guī)則的硬結(jié)。