腰椎間盤突出癥臨床路徑(一)

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. 腰椎間盤突出癥臨床路徑 一． 腰椎間盤突出癥臨床路徑標準住院流程 （-）適用對象。 第一診斷為腰椎盤突出癥行小開窗髓核摘除術(shù) （二）診斷依據(jù) 根據(jù)《 診療指南-骨科學(xué)分冊》，《外科學(xué)（下冊）》 1.癥狀：單側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀。 2.體征：單側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀的陽性體征。 3.影像學(xué)：有腰椎間盤突出或脫出，壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。 （三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)《 診療指南-骨科學(xué)分冊》，《外科學(xué)（下冊）》 1. 腰椎盤突出癥診斷明確。 2. 尿便障礙或單根神經(jīng)麻痹，需急診手術(shù)。 （四）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合 2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 3.不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。 （五）標準住院日位7-15天。 （六）術(shù)前準備3-5天。 1.必須檢查的項目。 （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖； （3）凝血全套； （4）輸血前四項； （5）胸片、心電圖； （6）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT和MRI； 2.根據(jù)患者病情可選擇： （1）肺功能、超聲心動圖（年齡﹥60歲或既往有相關(guān)病史者）； （2）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診； （七）選擇用藥。 抗菌藥物：按照《按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號）執(zhí)行 （八）手術(shù)日為入院第4-5天。 1.麻醉方式：硬膜外麻醉。 2.手術(shù)方式: 小開窗髓核摘除術(shù)。 3.輸血：視術(shù)中情況而定。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)4-11天。 1.必需復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、電解質(zhì)、雙下肢血管彩超。 2.術(shù)后處理： （1）抗菌藥物：《按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號）執(zhí)行 （2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見的處理專家建議》； （3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物 （4）術(shù)后康復(fù)：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。 （十）出院標準。 1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無異常。 2.傷口愈合良好，引流管拔除，無感染征象 3.術(shù)后癥狀明顯緩解 4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或并發(fā)癥。 腰椎盤突出癥臨床路徑表單 1. 適用對象：第一診斷為腰椎盤突出癥行小開窗髓核摘除術(shù) 2. 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-15天 時間 住院第1天 住院第2天 主要診療工作 1.詢問病史及體格檢查 2.完成病歷書寫 3.開化驗單及相關(guān)檢查 4.上級醫(yī)師查房及評估 1. 上級醫(yī)師查房 2. 繼續(xù)進行相關(guān)檢查 3. 根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，對患者的手術(shù)風(fēng)險進行評估 4. 必要時請相關(guān)科室會診 重點醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 1. 脊柱外科護理常規(guī) 2. 二級護理 3. 飲食 4. 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 2. 凝血全套 3. 輸血前四項 4. 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 5. 胸片、心電圖 6. 腰椎平片、過屈過伸位片， 7. 腰椎MRI 備選： 8. 肺功能 9. 超聲心動圖 長期醫(yī)囑： 1. 脊柱外科護理常規(guī) 2. 二級護理 3. 飲食 4. 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 1. 椎間盤CT 2. 請相關(guān)科室會診 主要護理工作 1. 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 2. 入院護理評估 1.宣教 2.觀察患者病情變化 3.心理和生活護理 病情變異記錄 無 有 ，原因； 1. 2. 無 有 ，原因； 1. 2. 護士簽名 醫(yī)師簽名 時間 住院第3-4天（手術(shù)前日） 住院第4-5天（手術(shù)日） 主要診療工作 1.行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 2.完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 3.完成病歷書寫 4.簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 5向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項 1. 手術(shù) 2. 術(shù)者完成手術(shù)記錄 3. 完成術(shù)后病程 4. 上級醫(yī)師查房 5. 注意神經(jīng)功能變化 6. 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 重點醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 1. 脊柱外科護理常規(guī) 2. 二級護理 3. 飲食 4. 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 1.擬于明日上午9點在硬膜外麻醉下行小開窗髓核摘除術(shù) 2.術(shù)前禁食水 3.術(shù)前導(dǎo)尿 4.術(shù)前備皮 5.頭孢唑林鈉或哌拉西林他唑巴坦皮試 6.頭孢唑林鈉2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，術(shù)前30分。 7.術(shù)前晚灌腸 長期醫(yī)囑：（術(shù)后醫(yī)囑） 1.硬膜外麻醉后護理常規(guī) 2.腰椎術(shù)后護理常規(guī) 3.一級護理 4.禁食6小時后改術(shù)前飲食 5.軸樣翻身 6.接傷口引流管于床旁并計24小時引流量 7.留置導(dǎo)尿 8.觀察雙下肢肌力感覺情況及傷口滲血情況 9.頭孢唑林鈉2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，2次/日。（術(shù)前使用之抗生素） 10.地塞米松 10mg 加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，2次/日。 11.奧美拉唑注射液40mg加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，1次/日。 12.甲鈷胺 0.5mg po qd 13.塞來昔布 0.2 po bid 14.林格氏液 500ml 靜滴1次/日。 15.5%葡萄糖500ml +維生素c2.0靜滴 1次/日。 臨時醫(yī)囑： 1. 心電監(jiān)護6小時 2. 吸氧6小時 3. 測Bp、P、R 血氧 q1h*6h 4. 明晨抽血查血常規(guī)、電解質(zhì) 主要護理工作 1.宣教、備皮等術(shù)前準備 2.提醒患者明晨禁水、禁食 1. 時觀察患者病情變化 2. 術(shù)后心理與生活護理 病情變異記錄 無 有 ，原因； 1. 2. 有 無 ，原因： 1. 2. 護士簽名 醫(yī)師簽名 時間 住院第5-6天（術(shù)后第一日） 住院第6-7天（術(shù)后第二日） 主要診療工作 1.術(shù)者查房 2.完成常規(guī)病例書寫 3.保持引流通暢，注意引流量 4.注意觀察體溫 5.注意神經(jīng)功能變化 6.指導(dǎo)患者活動雙踝關(guān)節(jié)預(yù)防深靜脈栓塞 1.上級醫(yī)師查房 2.完成常規(guī)病例書寫 3.根據(jù)引流情況，明確是否拔管 4.注意觀察體溫 5.注意神經(jīng)功能變化 6.指導(dǎo)患者直腿抬高訓(xùn)練 重點醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 1. 硬膜外麻醉后護理常規(guī) 2.腰椎術(shù)后護理常規(guī) 3.一級護理 4.禁食6小時后改術(shù)前飲食 5.軸樣翻身 6.接傷口引流管于床旁并計24小時引流量 7.留置導(dǎo)尿 8.觀察雙下肢肌力感覺情況及傷口滲血情況 9.頭孢唑林鈉2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，2次/日。（術(shù)前使用之抗生素） 10.地塞米松 10mg 加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，1次/日。 11.奧美拉唑注射液40mg加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，2次/日。 12.甲鈷胺 0.5mg po qd 14.林格氏液 500ml 靜滴1次/日。 15.5%葡萄糖500ml +維生素c2.0靜滴 1次/日。 備選： 16.曲馬多0.1 po bid（根據(jù)情況） 臨時醫(yī)囑： 1. 傷口換藥 長期醫(yī)囑： 1.腰麻后護理常規(guī) 2.腰椎術(shù)后護理常規(guī) 3.一級護理 4.禁食6小時后改術(shù)前飲食 5.軸樣翻身 6.接傷口引流管于床旁并計24小時引流量（前24小時內(nèi)引流量少于50ml則拔管） 7.留置導(dǎo)尿 8.觀察雙下肢肌力感覺情況及傷口滲血情況 9.頭孢唑林鈉2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，2次/日。（術(shù)前使用之抗生素） 10.地塞米松 10mg 加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，2次/日。 11.奧美拉唑40mg加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，1次/日。 12.甲鈷胺 0.5mg po qd 14.林格氏液 500ml 靜滴1次/日。 15.5%葡萄糖500ml +維生素c2.0靜滴 1次/日。 備選： 16.曲馬多0.1 po bid（根據(jù)情況） 臨時醫(yī)囑： 1.換藥 主要護理工作 1. 觀察患者情況 2. 術(shù)后心理與生活護理 3. 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 1.觀察患者情況 2.術(shù)后心理與生活護理 3.指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 變異記錄 有 無 ，原因： 1. 有 無 ，原因： 1. 護士簽名 醫(yī)師簽名 時間 住院后第7-8天（術(shù)后第3-4天） 住院后第9-13天（術(shù)后第5天-出院前2日） 主要診療工作 1.完成常規(guī)病歷書寫 2.注意觀察體溫 3.注意神經(jīng)功能變化 4.前24小時內(nèi)引流量少于50ml拔管 1.完成常規(guī)病歷書寫 2.注意觀察體溫 3.注意神經(jīng)功能變化 4.注意傷口情況 5.雙下肢彩超無異常，指導(dǎo)患者支具保護下下床活動 重點醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 1.腰椎術(shù)后護理常規(guī) 2.一級護理 3.普食/低鹽低脂飲食 4.軸樣翻身 5.觀察雙下肢肌力感覺情況 6.觀察傷口滲血情況 7.停留置導(dǎo)尿 8.?？股? 9.地塞米松 10mg 加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，2次/日。 10.奧美拉唑40mg加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，1次/日。 11.甲鈷胺 0.5mg po tid 12.曲馬多0.1 po bid（根據(jù)情況） 臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情如大便不通：開塞露100ml保留灌腸 長期醫(yī)囑： 1..腰椎術(shù)后護理常規(guī) 2.二級護理 3.普食/低鹽低脂飲食 4.停用地塞米松 5.停奧美拉唑 6.甲鈷胺 0.5mg po qd 7.塞來昔布 0.2 po bid（根據(jù)情況） 8.曲馬多0.1 po bid（根據(jù)情況） 臨時醫(yī)囑： 1. 傷口換藥 主要護理工作 病情變異記錄 無 有 ，原因： 1. 2. 無 有 ，原因： 1. 2. 護士簽名 醫(yī)師簽名 時間 住院后第10-14天（出院前日） 住院后第11-15天（出院日） 主要診療工作 1.上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 2.完成出院記錄、并按首頁、出院證明書等 3.向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)治的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院 重點醫(yī)囑 長期醫(yī)囑：明日出院 出院醫(yī)囑： 1.出院帶藥： 甲鈷胺 1盒：0.5mg po tid 雙氯芬酸鈉緩釋片 1盒：0.1 po qn 2.囑日后拆線換藥（根據(jù)出院時間決定） 3.一月后門診復(fù)查 4.不適隨診 主要護理工作 病情變異記錄 無 有 ，原因： 1. 2. 無 有 ，原因： 1. 2. 護士簽名 醫(yī)師簽名 .