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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,內科學授課系列冠心病,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,1,第四章 動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病atherosclerosisAS) and coronary atherosclerotic heart diseaseCHD,濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院,心內科 趙希軍,教學目的和要求,1.掌握動脈粥樣硬化的危險因素和防治。,2.掌握冠心病的分類、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原那么。,3. 熟悉動脈粥樣硬化的穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊的不同性狀以及各器官受累
2、的臨床表現(xiàn),4.了解動脈粥樣硬化的發(fā)病機制和冠狀動脈疾病的其他形式,2,第一節(jié) 動脈粥樣硬化AS,動脈硬化：,動脈粥樣硬化atherosclerosis,小動脈硬化arteriolosclerosis,動脈中層硬化Monckeberg arteriosclerosis,3,AS的主要危險因素risk factors,年齡性別age and gender,血脂異常dyslipidemia,高血壓hypertension,吸煙smoking,糖尿病和糖耐量異常diabetes mellitus and Impaired glucose tolerance,肥胖obesity,家族史family h
3、istory,4,AS,的病理和病理生理,5,AS,的臨床表現(xiàn),主動脈粥樣硬化：脈壓差增大，動脈瘤、夾層,冠狀動脈粥樣硬化：心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病,顱腦動脈粥樣硬化：腦梗死、腦萎縮,腎動脈粥樣硬化：頑固性高血壓、腎動脈血栓形成、腎萎縮,腸系膜動脈粥樣硬化：消化不良、腹痛、腸壞死,四肢動脈粥樣硬化：間歇性跛行，壞疽,6,AS,的治療,一般防治措施：針對危險因素,藥物治療：主要是穩(wěn)定斑塊、防止血栓形成、緩解病癥,介入和手術治療,7,第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述,概念：,簡稱冠心病coronary heart disease，CHD,也稱缺血性心臟病ischemic heart di
4、sease,威脅人類健康的主要疾病之一,多見于40歲以上男性，女性絕經后發(fā)病多于男性,歐美發(fā)病率最高，中國發(fā)病率逐年上升，發(fā)病呈年輕化趨勢,8,9,冠狀動脈,10,冠心病的發(fā)生,11,分型：過去,1979年WHO分型：,一、隱匿型或無病癥型冠心病,二、心絞痛,三、心肌梗死,四、缺血性心肌病,五、猝死,分型：近年根據(jù)發(fā)病特點和治療原那么,慢性冠脈病chronic coronary artery disease，CAD：又稱慢性心肌缺血綜合征chronic ischemic syndrome，CIS,急性冠狀動脈綜合征acute coronary syndrome，ACS,12,CAD,或,CIS
5、,包括穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和隱匿性冠心病,發(fā)病機制：冠狀動脈內穩(wěn)定斑塊導致的顯著固定狹窄50-70%),13,14,Supply Demand,Mechanism of myocardial ischemia,需氧增加性心肌缺血,demand ischemia,影響因素：,管腔大小,舒張期長短,舒張壓的上下,影響因素：,心率,收縮壓,15,ACS,包括,不穩(wěn)定型心絞痛,unstable angina，UA,非ST段抬高型心肌梗死,Non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI,ST段抬高型心肌梗死,ST-segment ele
6、vation myocardial infarction, STEMI,發(fā)生機制：不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛繼發(fā)血栓形成使管腔狹窄程度急劇加重或冠脈痙攣,16,Supply Demand,Mechanism of myocardial ischemia,供氧減少性心肌缺血,supply ischemia,Coronary Atherosclerosis with Thrombosis,18,ACS,STEMI UA/ NSTEMI,心絞痛的部位,代謝產物心臟自主神經15胸交感神經節(jié)和相應的脊髓段大腦痛覺相同脊髓節(jié)段的脊神經分布區(qū)胸骨后、心前區(qū)及兩臂的內側與小指,19,第三節(jié) 穩(wěn)定型心絞痛stable
7、 angina pectoris，SA,CASE 1,患者男，68歲，反復胸痛5年。,近5年來常于晨起活動、情緒沖動或爬2層樓時出現(xiàn)胸骨后燒灼痛，向左肩背部放射，伴咽部緊縮感，伴出汗，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解。日常活動輕度受限。,既往有高血壓病史10余年，最高達180/120mmHg，未正規(guī)治療。,吸煙史20余年，每天15-30支,查體：BP170/100mmHg，心肺-,20,胸痛發(fā)作時心電圖：,21,初步診斷是什么？,1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,穩(wěn)定型心絞痛CCSII級,2. 原發(fā)性高血壓3級很高危組,22,加拿大心血管病學會CCS)心絞痛分級,級：一般體力活動不受限,級：一般
8、體力活動輕度受限200m以上或1層樓以上,級：一般體力活動明顯受限200m內或1層樓,級：輕微活動或靜息時均可發(fā)生,診斷依據(jù)是什么？,1.典型的心絞痛病癥，近期無加重,2. 多個心血管病危險因素,3. 體征：BP170/100mmHg,心肺-,3. 發(fā)作時心電圖客觀證據(jù),23,24,病癥特點,1,、部位,(site),2,、性質,(nature),3,、誘發(fā)因素,(precipitating factors),4,、持續(xù)時間,(duration),5,、緩解因素,(relieving factors),體征,平時一般無異常體征,心絞痛發(fā)作時：,HR,，,BP,出汗,S3,或,S4,奔馬律,一過
9、性,MR,雜音,25,提示：比較重,需要跟哪些疾病鑒別？,1. ACS,：,UA/NSTEMI,和,STEMI,2.,其他疾病所致的心絞痛,3.,肋間神經痛和肋軟骨炎,4.,心臟神經癥,5.,不典型疼痛：與反流性食管炎、膈疝、消化性潰瘍、頸椎病等鑒別,26,需要完善哪些輔助檢查？,1.,實驗室檢查：,血糖、血脂,了解冠心病危險因素,心肌損傷壞死標志物,與,ACS,鑒別,血常規(guī),有無貧血所致的繼發(fā)性心絞痛,甲狀腺功能,有無甲亢所致的繼發(fā)性心絞痛,該患者除了,TC,和,LDL-C,增高外，其余指標均正常,27,需要完善哪些輔助檢查？,2. ECG,靜息、發(fā)作心電圖,平板心電圖有助于判斷預后：ST段
10、壓低3mm且發(fā)生于低運動量和心率70y, DM, OMI, prior cardiovascular disease, prior peripheral vascular disease,Clinical presentation,Braunwald class II,III,A,C,Heart failure , hypotension,Multiple episodes of pain within 24hr,ECG,ST-segment deviation,0.05mv,T wave inversion,0.3mv,Left bundle branch block,Cardiac mar
11、kers,CK-MB, cTNT(I),hs-CRP,Glu, HBA1C,BNP and NT-proBNP,Cr,Coronary angiogram,Thrombus, Multivessel disease, LM,Left ventricular dysfunction,UA/NSTEMI,：,Risk stratification,37,GRACE,冠心病,風險評分系統(tǒng),總分,2-238,分，,2-109,分低危；,110-140,分中危；大于,140,分高危,Pathogenesis of ACS,Vulnerable plaque rupture or erosion,Thro
12、mbosis,Progressing luminal narrowing,not total occlusion,UA/NSTEMI,total occlusion,STEMI,39,UA/NSTEMI,治療,原那么：即刻緩解缺血,預防不良后果死亡或心?；蛟俟?方法：抗缺血治療,抗血栓治療,穩(wěn)定斑塊,根據(jù)危險度分層進行有創(chuàng)治療PCI 或CABG,40,process of platelet activation,adhesion,1,Platelets,Lipid,core,Collagen,VW Factor,activation,2,Thrombin,ADP,TXA,2,aggregati
13、on,3,Fibrinogen,Activated,GP llb/llla,UFH/LMWH,Clopidogrel/ticlopidine,GPIIb/IIIa inhibitors,aspirin,41,Risk stratification,42,43,CASE 2,患者女性，49歲，陣發(fā)性胸痛1月，加重2天,1月前于晨起活動時出現(xiàn)胸骨后悶痛，向雙肩部放射，伴出汗，每次發(fā)作持續(xù)20分鐘左右，休息后緩解，近2天輕微活動即可誘發(fā)，日?；顒用黠@受限。,既往無高血壓、糖尿病史，無吸煙史。,查體：BP115/69mmHg，HR77次/分，心肺-,入院后發(fā)作時及發(fā)作后心電圖如下。,實驗室檢查：CK-
14、MB、cTnI正常，BS4.75mmol/L、Cr60.1 umol/L, LDL-C3.05mmol/L，Hb120g/L,心臟彩超：左室舒張功能減低,44,45,46,診斷是什么？,冠心病,不穩(wěn)定型心絞痛IB級,47,History,70y, DM, OMI, prior cardiovascular disease, prior peripheral vascular disease,Clinical presentation,Braunwald class II,III,A,C,Heart failure , hypotension,Multiple episodes of pain
15、within 24hr,ECG,ST-segment deviation,0.05mv,T wave inversion,0.3mv,Left bundle branch block,Cardiac markers,CK-MB, cTNT(I),hs-CRP,Glu, HBA1C,BNP and NT-proBNP,Cr,Coronary angiogram,Thrombus, Multivessel disease, LM,Left ventricular dysfunction,UA/NSTEMI,：,Risk stratification,GRACE,評分,112,分,109,屬于中危,
16、如何治療？,49,治療,1.抗心肌缺血,倍他樂克47.5mgqd，單硝酸異山梨酯20mgbid,2.抗栓,雙聯(lián)抗血小板：拜阿司匹靈300mg嚼服后100mgqd長期,氯吡格雷300mg口服后75mgqd 12個月,抗凝治療：依諾肝素4000u ihq12h3-7天,磺達肝癸鈉 Xa因子抑制劑,比伐盧定直接凝血酶抑制劑出血風險少,3.穩(wěn)定斑塊治療：氟伐他汀緩釋膠囊80mgqd,4.早期介入治療患者拒絕,5.其他：ACEI 或ARB,50,51,預防,一級預防,二級預防,A、 B、C、D、E,五個方面,A. aspirin,抗血小板,anti-anginals,抗心絞痛,ACEI or ARB,B
17、. beta-blocker ,阻滯劑,blood pressure control,控制血壓,52,二級預防,C. cholesterol lowing,控制血脂,cigarettes quiting,戒煙,D. diet control,控制飲食,diabetes treatment,治療糖尿病,E. education,普及教育,exercise,適當鍛煉,53,二,. STEMI,54,病理,冠狀動脈的病變：,不穩(wěn)定斑塊根底上血栓形成，致管腔完全閉塞,1 LAD閉塞：前壁、心尖部、前間隔、下側壁、MV乳頭肌,2 RCA閉塞：RV、后間隔、LV膈面，可累及SN和AVN,3 LCX閉塞：L
18、V高側壁、膈面、LA,4 LM閉塞：LV廣泛梗死,55,心肌病變,冠脈閉塞30,min,后，心肌開始壞死。,1,h,后心肌凝固性壞死，間質充血、水腫，炎癥細胞浸潤，壞死肌纖維溶解，形成,肌溶灶,；,壞死組織12,w,后開始吸收，逐漸,纖維化,，68,w,形成瘢痕愈合，為陳舊性心梗,壞死室壁向外膨出，可形成,室壁瘤,56,心肌梗死診斷名詞的變遷,80,年代：心內膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死,80,年代以后：,Q,波性和非,Q,波性心肌梗死,現(xiàn)在：,ST,段抬高型和非,ST,段抬高型心肌梗死,57,病理生理,泵衰竭：特指急性心肌梗死引起的心力衰竭,Killip,分級,級：無明顯心衰,級：左心衰，肺
19、部羅音50%肺野,級：急性肺水腫,級：心源性休克,58,臨床表現(xiàn),先兆,50%81.2%患者發(fā)病前有前驅病癥，,以不穩(wěn)定型心絞痛最為常見；,59,臨床表現(xiàn),病癥,1 .疼痛：部位、性質同心絞痛，持續(xù)不緩解,2. 全身病癥：發(fā)熱、HR、WBC、ESR，發(fā)病24-48h出現(xiàn)，持續(xù)約1周。,3 .胃腸道病癥：惡心、嘔吐、上腹脹痛,4. 心律失常：以24h內最多見，VP、VT、VF、AVB、LBBB等,5 .低血壓或休克狀態(tài)：除右室MI外，提示心肌廣泛壞死40%以上,6. 心力衰竭,60,臨床表現(xiàn),體征,1 心臟：心界可擴大，HR，S1，S4，S3,心包摩擦音10%20%，23d,心尖區(qū)收縮期雜音乳頭
20、肌功能失調或斷裂,心律失常,2 BP,3 其他：心律失常、休克、心衰體征,61,實驗室和其他檢查,ECG,1,特征性改變：,病理性,Q,波,ST,段抬高,T,波倒置,Q,ST,T,62,實驗室和其他檢查,ECG,2,動態(tài)演變：,1. 超急期：,數(shù)分鐘至數(shù)小時，,T,波高聳，,ST,段斜型抬高,2. 急性期：,數(shù)小時至數(shù)周，,ST,段弓背向上抬高，出現(xiàn)異,常,Q,波。隨后,ST,段逐漸下降，,T,波開始倒置,3. 亞急性期：,數(shù)周至數(shù)月，,ST,段回到基線，深倒的,T,波,逐漸變淺，壞死型,Q,波持續(xù)存在,4. 陳舊期：,36個月之后，,ST,段和,T,波恢復正?；虻怪?，,殘留壞死型,Q,波,6
21、3,AMI,心電圖動態(tài)演變,64,實驗室和其他檢查,ECG,3.,定位診斷,梗死部位 導聯(lián),下壁 、,aVF,下側壁 、,aVF、V4V6,前間壁,V1V3,前壁,V2V4,廣泛前壁 、,aVL、V1V6,高側壁 、,aVL,正后壁,V7V9,右室,V3RV5R,65,實驗室和其他檢查,放射核素檢查 SPECT 、 PET,UCG 室壁節(jié)段性運動障礙 心功能,實驗室檢查：,1.血WBC，ESR，CRP,2.心肌壞死標記物：肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB、肌鈣蛋白cTnT、cTnI,3. 其他心肌酶：肌酸激酶、乳酸脫氫酶、谷草轉氨酶,66,診斷與鑒別診斷,診斷依據(jù),臨床表現(xiàn)+,ECG+,心肌
22、壞死標記物,鑒別診斷,1 心絞痛,2 急性心包炎,:,胸膜性疼痛，疼痛與發(fā)熱同時，早期,心包摩擦音，,ECG,除,avR,外其余導聯(lián),廣泛,ST,段弓背向下抬高,3 急性肺動脈栓塞：右心負荷增加,4 急腹癥,5 主動脈夾層,67,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調或斷裂,發(fā)生率50%,心臟破裂,少見，游離壁破裂、室間隔穿孔,栓塞,發(fā)生率1%6%，多在12,w,內，左室附壁血栓或下,肢深靜脈血栓脫落,室壁瘤,見于,LV，,發(fā)生率5%20%,ECG：ST,持續(xù),UCG：,局部矛盾運動,造影：局部膨出,AMI,后綜合征,發(fā)生率10%,數(shù)周數(shù)月內發(fā)生：心包炎、胸膜炎、肺炎等,68,急性心肌梗死的治療STEMI m
23、anagement,Time is myocyte time is life,69,院前和急診室的治療Prehospital and ED management,70,心肌再灌注療法,發(fā)病12h內,1.經皮冠脈介入治療PCI,PTCA和stent,開通梗死相關動脈IRA，挽救缺血心肌，減小梗死面積，保護心功能，改善預后,2.靜脈溶栓療法：,尿激酶(UK)：150萬U+NS100ml ivdrip,30min內滴完,3.緊急主動脈冠狀動脈旁路移植術CABG,71,溶栓,急診,PCI,對人員和設備,的要求,無,高,再通率,60-80%,約,90%,TIMI III,級血流,30-35%,85%,再
24、閉塞率,高達,30%,很低,顱內出血風險,0.5-1%,幾乎無,禁忌癥,有,很少,溶栓與急診PCI的優(yōu)缺點比照,72,Reperfusion Options for STEMI patients,Step One,: Assess Time and Risk,Time Since Symptoms,Time Required to Initiate Invasive Strategy,Risk of STEMI,Risk of bleeding,73,Fibrinolysis generally preferred,Early Presentation (, 90 minutes, 1 hou
25、r,vs,lysis,Reperfusion Options for STEMI patients,STEP 2,Select Reperfusion strategy,Invasive Strategy generally preferred,Skilled PCI center available with,surg,backup,Door to Balloon ,2,Contraindications to,lysis,Especially increased ICH risk,Late presentation, 3 hours from symptoms,Diagnosis in d
26、oubt,74,75,76,溶栓再通指標：,間接指標：, 2h內ST段50%, 2h內胸痛緩解,2h內出現(xiàn)再灌注心律失常,CK-MB峰值提前出現(xiàn)14h內,直接指標：冠脈造影,77,院內治療,一、一般處理,1 休息：,2 吸氧：,3 監(jiān)護：,4 護理：,5 建立靜脈通路,78,院內治療,二、解除疼痛,1 杜冷?。?50100,mg im,嗎啡,：510,mg ih,2 硝酸甘油,：510,mg ivdrip,單硝酸異山梨酯,：510,mg ivdrip,注意,BP！,3 ,受體阻滯劑,79,院內治療,三、主要用藥,1、抗血小板： 阿司匹林 300mg po，后100mg qd,氯吡格雷600mg
27、po后75mgqd,2、抗凝：普通肝素、低分子肝素 ，5-7天,3、受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、,阿替洛爾、,4、血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI和ARB,5、他汀類降脂藥,80,院內治療,四、抗心律失常,1 室性心律失常,VT和危險性室早：靜脈應用胺碘酮先靜推后靜滴，,利多卡因地位下降,VF：立即直流電復律,2 緩慢性心律失常竇緩、竇停、AVB,阿托品0.51.0mg iv，必要時安置臨時起搏器,4 室上性快速心律失常：如房顫,洋地黃AMI24h內不主張應用、維拉帕米、直流電轉復,81,院內治療,五、抗休克,心源性休克病情危重，死亡率高，應積極搶救,1 補充血容量,2 升壓,3
28、血管擴張劑,4其他： 主動脈內球囊反搏IABP PTCA, CABG 維持水電酸堿平衡，保護腦腎,82,院內治療,六、糾正心衰,左心衰：嗎啡、利尿劑、 硝酸酯等。,右心衰：補液，正性肌力藥,七、并發(fā)癥處理,1 栓塞：溶栓、抗凝,2 室壁瘤：可切除影響功能者,3 MI后綜合征：激素、阿司匹林,4 心臟破裂、乳頭肌斷裂可緊急手術，多死亡,八、恢復期處理,CASE 3,83,患者女，,56,歲，突發(fā)胸悶,1,小時,1,小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，持續(xù)不緩解，伴出汗，無放射痛，伴惡心、未嘔吐。,既往有高血壓史，最高血壓,170/100mmHg,，有糖尿病史。,查體：,BP110/57mmHg,，雙肺無濕
29、羅音，心率,44,次,/,分，有入院心電圖如下,84,85,診斷什么？,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,急性ST段抬高型心肌梗死下壁、右室,竇性停搏并交界性逸搏心律,心功能Killip 1級,高血壓病2級很高危組,糖尿病2型,86,如何治療？,再灌注治療,溶栓或急診,PCI,87,88,89,90,198.avi,91,節(jié)段性室壁,運動異常,藥物治療,術前：,阿司匹靈300mg嚼服繼以100mgqd,氯吡格雷600mgpo繼以75mgqd,他汀類：瑞舒伐他汀10mgqn,阿托品、多巴胺,術中：,比伐盧定靜脈注射后持續(xù)泵入較UFH+替羅非班治療出血發(fā)生率低,造影示RCA近段100%閉塞，植入一枚支架,
30、經股靜脈送入臨時起搏電極備用,術后,大量補液、多巴胺、臨時起搏備用,92,93,預后,過去,AMI,死亡率,30%40%,監(jiān)護措施應用：死亡率,15%,溶栓療法：死亡率,8%,急診,PTCA：,死亡率進一步降低至4%,死亡多在,1,w,內，以,24,h,內最多,94,預防ABCDE,80歲之前出現(xiàn)心臟疾病是我們的過錯，不是上帝或自然的意愿。,Paul D. White,1970,95,預防,上醫(yī)醫(yī)未病之病,中醫(yī)醫(yī)將病之病,下醫(yī)醫(yī)已病之病,皇帝內經,思考題,1.AS的危險因素有哪些？,2.根據(jù)發(fā)病特點和治療原那么的不同，冠心病如何分類？,3.典型心絞痛的特點有哪些？,4.心絞痛應與哪些疾病鑒別？
31、,5.改善心肌缺血的藥物有哪幾類？,6.UA根據(jù)臨床表現(xiàn)分為幾種？,7.UA的Braunwald分級是什么？,8.UA/NSTEMI的治療原那么是什么？,9.冠心病的二級預防方案是什么？,10. STEMI 的并發(fā)癥有哪些？,11. STEMI的心功能Killip分級是什么？,12.STEMI的治療原那么是什么？,96,參考書和資料,1.葛俊波等，內科學第8版，人民衛(wèi)生出版社，2021,2. Bonow RO,etal.Braunwalds Heart disease. 9th. 2021,3.Steg PG,etal. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.Eur Heart J,2021,33:2569-2619,97,98,thank you !,
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