上級醫(yī)療鑒定改變下級醫(yī)療鑒定結(jié)論的案例.doc

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上級醫(yī)療鑒定改變下級醫(yī)療鑒定結(jié)論的案例 　　醫(yī)患起糾紛 　　趙老太太有多年的高血壓病。一天趙老太太突然昏倒在地，呼之不應(yīng)，家人意識到患者病情嚴(yán)重，趕緊送到醫(yī)院搶救。腦CT一檢查，原來是腦溢血伴腦室出血，患者危在旦夕。因患者神志喪失，沒有自主活動能力，容易得墜積性肺炎，因大小便失禁，要留置導(dǎo)尿，這樣可能引起尿路感染，于是醫(yī)師告訴家屬需要使用抗菌素抗感染治療，趙老太太家人告訴說患者有青霉素過敏史，青霉素及頭孢類的抗菌素不能使用。醫(yī)師把這一情況記入病歷中并選用非青霉素及頭孢類的抗菌素進(jìn)行抗感染治療。一個禮拜后，患者的病情沒有起色，而且開始發(fā)熱。經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為原來使用的抗菌素效果不好，應(yīng)該改用其他的抗菌素。這位醫(yī)師想到了一種廣譜而且抗菌效果相當(dāng)不錯的藥物——欣瑞普新。用了兩天之后，這位醫(yī)師突然想到欣瑞普新就是舒巴坦-頭孢哌酮，屬于頭孢類的抗菌素，對于青霉素過敏的患者而言是禁忌使用的。想到這，這位醫(yī)師心中一沉，趕緊停止使用。并檢查患者全身，沒有發(fā)現(xiàn)有皮疹，這位醫(yī)師認(rèn)為這可以排除患者產(chǎn)生過藥物過敏反應(yīng)，終于放下了心。但趙老太太的病情卻繼續(xù)惡化。在醫(yī)師停用欣瑞普新后兩天就撒手人寰，不治而亡了。 　　在趙老太太死后，其家人也發(fā)現(xiàn)欣瑞普新屬于頭孢菌素類藥物，對一個青霉素過敏的患者使用頭孢類抗菌素，醫(yī)院的醫(yī)療過失顯而易見?；颊呤轻t(yī)院錯誤使用欣瑞普新后死亡的，他們認(rèn)為患者是藥物過敏反應(yīng)而造成的死亡，醫(yī)院構(gòu)成醫(yī)療事故無疑，理所應(yīng)當(dāng)對患者的死亡承擔(dān)責(zé)任。但醫(yī)院的答復(fù)出乎趙老太太家人的意外。醫(yī)院認(rèn)為，醫(yī)院對患者的診斷明確，處理合理，患者死亡是其疾病腦溢血本身的自然轉(zhuǎn)歸，對青霉素過敏的患者使用舒巴坦-頭孢哌酮存在錯誤，醫(yī)院并不否認(rèn)，但沒有產(chǎn)生藥物過敏反應(yīng)的依據(jù)，醫(yī)院的過失與患者的死亡不存在因果關(guān)系，所以此起醫(yī)療事件不屬于醫(yī)療事故。 　　首次醫(yī)療鑒定：不構(gòu)成醫(yī)療事故 　　趙老太太家人不接受醫(yī)院方的解釋，為討說法，于是把醫(yī)院推向被告席。法院接受患者家屬的起訴后，為證明對患者的死亡不應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任，醫(yī)院信心十足地提起了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。區(qū)級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定果然支持了醫(yī)院方面的說法。某區(qū)醫(yī)學(xué)會組織的專家經(jīng)鑒定認(rèn)為，醫(yī)方在患者有青霉素類抗生素過敏史的情況下給患者應(yīng)用舒巴坦-頭孢哌酮屬于醫(yī)療過錯。但應(yīng)用該藥后患者未出現(xiàn)過敏反應(yīng)?；颊咚劳鍪怯捎谀X出血、腦疝。因此患者的死亡與醫(yī)方的過錯不存在因果關(guān)系。醫(yī)方在掌握用藥指征方面應(yīng)有所改進(jìn)。結(jié)論是：根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條，本醫(yī)療爭議不構(gòu)成醫(yī)療事故。 　　區(qū)級醫(yī)療事故鑒定結(jié)論出來后，趙老太太的家人不服。在使用舒巴坦-頭孢哌酮后，患者雖然沒有出現(xiàn)皮疹，但是沒有出現(xiàn)皮疹不能排除患者藥物過敏反應(yīng)的存在，而且患者在使用舒巴坦-頭孢哌酮后有間歇性不規(guī)則呼吸、血壓出現(xiàn)下降，最后出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，這些不只是腦溢血的臨床表現(xiàn)，藥物過敏過敏反應(yīng)也可出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)，憑什么說這些不是藥物過敏反應(yīng)引起的?；颊呒覍僬J(rèn)為，不僅在醫(yī)療糾紛訴訟中，應(yīng)該舉證倒置，由院方承擔(dān)舉證責(zé)任，在鑒定中同樣應(yīng)該實(shí)行舉證責(zé)任倒置，如果醫(yī)院不能證明患者不是藥物過敏反應(yīng)引起的，就應(yīng)認(rèn)定其過錯行為與患者的死亡存在因果關(guān)系，就應(yīng)該認(rèn)定本醫(yī)療事件屬于醫(yī)療事故。據(jù)此，趙老太太家人向法院提起了重新鑒定的申請。 　　再次鑒定：構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)次要責(zé)任 　　法院委托市醫(yī)學(xué)會再次進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定?；颊呒覍俚膱?jiān)持獲得了勝利。市級醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為：1、醫(yī)方已知患者有青霉素及頭孢類藥物過敏史，仍然應(yīng)用頭孢類抗生素，違反基本診療常規(guī)。2、醫(yī)方缺乏使用頭孢類抗菌素前兩天的病程記錄，無客觀記錄否定在此期間危重患者病情曾有好轉(zhuǎn)，然后在應(yīng)用頭孢類藥物發(fā)生惡化。3、患者在應(yīng)用頭孢類藥物未出現(xiàn)皮疹，并不能肯定不存在藥物過敏反應(yīng)。依據(jù)現(xiàn)有資料，不排除醫(yī)方藥物應(yīng)用不當(dāng)有間接加重患者病情的作用。故上述醫(yī)療過失行為與患者的死亡有相當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系。4、患者腦溢血伴腦室出血，本身屬于危重急癥，是造成患者死亡的主要原因。結(jié)論是：本醫(yī)療爭議構(gòu)成醫(yī)療事故，根據(jù)《條例》第二條、第四條、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條，本醫(yī)療爭議屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。 　　法院判決醫(yī)院賠償 　　市級醫(yī)療事故鑒定出來后，醫(yī)患雙方對該鑒定結(jié)論均不持異議。法院經(jīng)審理后認(rèn)為由于被告提供的證據(jù)不能證明被告的過錯行為與患者的損害后果之間不存在因果關(guān)系，因此被告使用藥物不當(dāng)與患者死亡之間有一定的因果關(guān)系。此外，根據(jù)現(xiàn)有的資料和病史記錄，患者腦溢血伴腦室出血，本身屬于危重急癥，是造成患者死亡的主要原因。綜上，被告的醫(yī)療行為對患者的生命健康權(quán)構(gòu)成侵犯。根據(jù)被告的過錯程度并結(jié)合市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定報告的結(jié)論，被告在此次醫(yī)療事故中，責(zé)任參與度確定為40%。被告應(yīng)相應(yīng)賠償原告方的經(jīng)濟(jì)損失和精神損失，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金共計(jì)約3萬元。 　　評析： 　　患者有青霉素過敏史，按照醫(yī)療常規(guī)，應(yīng)該禁止對患者使用青霉素及頭孢菌素類的藥物，本案被告的醫(yī)師由于疏忽，對患者使用了該類藥物，被告的過錯顯而易見。 　　本案的關(guān)鍵在于被告的過錯與患者的死亡是否存在因果關(guān)系。在訴訟中，根據(jù)最高人民法院的民事證據(jù)規(guī)則，醫(yī)療侵權(quán)的因果關(guān)系的判定實(shí)行的是舉證責(zé)任倒置，即作為被告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明不了其行為與患者的損害后果不存在因果關(guān)系，那么法院就認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為與患者的損害后果存在因果關(guān)系。也就是說，一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)被患者方訴為醫(yī)療侵權(quán)，對侵權(quán)的因果關(guān)系要件來說，法院首先推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為與患者的損害后果存在因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證就是推翻這個推定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完成這個舉證責(zé)任，首先要提供完整、真實(shí)的病歷資料，然后由醫(yī)學(xué)會組織的專家進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定來完成。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的內(nèi)容之一就是判定“醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系”(見《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十一條第二款第(五)項(xiàng)的規(guī)定)。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中因果關(guān)系的判定，《條例》沒有明確實(shí)行舉證責(zé)任倒置，也就是說，鑒定專家可以像民事訴訟證據(jù)規(guī)則那樣實(shí)行舉證責(zé)任倒置，類似于刑訴法中的“有罪推定”，也可以實(shí)行舉證責(zé)任正置，即首先推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與患者的人身損害后果不存在因果關(guān)系，然后從鑒定材料中去找推翻這個推定的證據(jù)材料即存在因果關(guān)系的證據(jù)，這就類似于刑訴法上的“無罪推定”，要從正面去證明因果關(guān)系的存在。在區(qū)級醫(yī)療鑒定中，筆者認(rèn)為鑒定專家實(shí)行的是“無罪推定”主義，就是從病歷資料中找到確實(shí)存在藥物過敏反應(yīng)的證據(jù)去推翻其頭腦中預(yù)先設(shè)置的“不存在因果關(guān)系”的定勢，專家們失敗了，其結(jié)論是不構(gòu)成醫(yī)療事故也就順理成章了。在市級醫(yī)療鑒定中，從其鑒定分析意見中，一望而知鑒定專家們實(shí)行的是“有罪推定”主義，他們認(rèn)為“患者在應(yīng)用頭孢類藥物未出現(xiàn)皮疹，并不能肯定不存在藥物過敏反應(yīng)。依據(jù)現(xiàn)有資料，不排除醫(yī)方藥物應(yīng)用不當(dāng)有間接加重患者病情的作用?！辫b定專家在病歷資料中找不到證據(jù)去否定其“存在因果關(guān)系”的定勢，“故上述醫(yī)療過失行為與患者的死亡有相當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系。”，鑒定的結(jié)論只能是構(gòu)成醫(yī)療事故了。 　　本案中，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的過失很明顯，所以沒有什么爭議。事實(shí)上很多醫(yī)療事故爭議中對醫(yī)療過失的認(rèn)定有時醫(yī)患分歧是很嚴(yán)重的，鑒定中專家的醫(yī)療過失的認(rèn)定同樣存在是實(shí)行“有罪推定”還是“無罪推定”問題。雖然民事證據(jù)實(shí)行舉證責(zé)任倒置，但醫(yī)院舉證實(shí)質(zhì)上大部分靠的是醫(yī)療事故鑒定，由于《條例》及其配套的規(guī)章對舉證責(zé)任沒有明確的規(guī)定，專家鑒定是可以各行其是，同樣的或者類似的鑒定材料可以得出相反的鑒定結(jié)論，民事證據(jù)上規(guī)定的“舉證責(zé)任倒置”有時就成了虛設(shè)的條文。本案的例子或多或少能說明一些問題。