上級醫(yī)療鑒定改變下級醫(yī)療鑒定結(jié)論的案例.doc

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上級醫(yī)療鑒定改變下級醫(yī)療鑒定結(jié)論的案例 　　醫(yī)患起糾紛 　　趙老太太有多年的高血壓病。一天趙老太太突然昏倒在地，呼之不應(yīng)，家人意識到患者病情嚴(yán)重，趕緊送到醫(yī)院搶救。腦CT一檢查，原來是腦溢血伴腦室出血，患者危在旦夕。因患者神志喪失，沒有自主活動能力，容易得墜積性肺炎，因大小便失禁，要留置導(dǎo)尿，這樣可能引起尿路感染，于是醫(yī)師告訴家屬需要使用抗菌素抗感染治療，趙老太太家人告訴說患者有青霉素過敏史，青霉素及頭孢類的抗菌素不能使用。醫(yī)師把這一情況記入病歷中并選用非青霉素及頭孢類的抗菌素進行抗感染治療。一個禮拜后，患者的病情沒有起色，而且開始發(fā)熱。經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為原來使用的抗菌素效果不好，應(yīng)該改用其他的抗菌素。這位醫(yī)師想到了一種廣譜而且抗菌效果相當(dāng)不錯的藥物——欣瑞普新。用了兩天之后，這位醫(yī)師突然想到欣瑞普新就是舒巴坦-頭孢哌酮，屬于頭孢類的抗菌素，對于青霉素過敏的患者而言是禁忌使用的。想到這，這位醫(yī)師心中一沉，趕緊停止使用。并檢查患者全身，沒有發(fā)現(xiàn)有皮疹，這位醫(yī)師認(rèn)為這可以排除患者產(chǎn)生過藥物過敏反應(yīng)，終于放下了心。但趙老太太的病情卻繼續(xù)惡化。在醫(yī)師停用欣瑞普新后兩天就撒手人寰，不治而亡了。 　　在趙老太太死后，其家人也發(fā)現(xiàn)欣瑞普新屬于頭孢菌素類藥物，對一個青霉素過敏的患者使用頭孢類抗菌素，醫(yī)院的醫(yī)療過失顯而易見。患者是醫(yī)院錯誤使用欣瑞普新后死亡的，他們認(rèn)為患者是藥物過敏反應(yīng)而造成的死亡，醫(yī)院構(gòu)成醫(yī)療事故無疑，理所應(yīng)當(dāng)對患者的死亡承擔(dān)責(zé)任。但醫(yī)院的答復(fù)出乎趙老太太家人的意外。醫(yī)院認(rèn)為，醫(yī)院對患者的診斷明確，處理合理，患者死亡是其疾病腦溢血本身的自然轉(zhuǎn)歸，對青霉素過敏的患者使用舒巴坦-頭孢哌酮存在錯誤，醫(yī)院并不否認(rèn)，但沒有產(chǎn)生藥物過敏反應(yīng)的依據(jù)，醫(yī)院的過失與患者的死亡不存在因果關(guān)系，所以此起醫(yī)療事件不屬于醫(yī)療事故。 　　首次醫(yī)療鑒定：不構(gòu)成醫(yī)療事故 　　趙老太太家人不接受醫(yī)院方的解釋，為討說法，于是把醫(yī)院推向被告席。法院接受患者家屬的起訴后，為證明對患者的死亡不應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任，醫(yī)院信心十足地提起了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。區(qū)級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定果然支持了醫(yī)院方面的說法。某區(qū)醫(yī)學(xué)會組織的專家經(jīng)鑒定認(rèn)為，醫(yī)方在患者有青霉素類抗生素過敏史的情況下給患者應(yīng)用舒巴坦-頭孢哌酮屬于醫(yī)療過錯。但應(yīng)用該藥后患者未出現(xiàn)過敏反應(yīng)?；颊咚劳鍪怯捎谀X出血、腦疝。因此患者的死亡與醫(yī)方的過錯不存在因果關(guān)系。醫(yī)方在掌握用藥指征方面應(yīng)有所改進。結(jié)論是：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條，本醫(yī)療爭議不構(gòu)成醫(yī)療事故。 　　區(qū)級醫(yī)療事故鑒定結(jié)論出來后，趙老太太的家人不服。在使用舒巴坦-頭孢哌酮后，患者雖然沒有出現(xiàn)皮疹，但是沒有出現(xiàn)皮疹不能排除患者藥物過敏反應(yīng)的存在，而且患者在使用舒巴坦-頭孢哌酮后有間歇性不規(guī)則呼吸、血壓出現(xiàn)下降，最后出現(xiàn)血壓進行性下降，這些不只是腦溢血的臨床表現(xiàn)，藥物過敏過敏反應(yīng)也可出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)，憑什么說這些不是藥物過敏反應(yīng)引起的?；颊呒覍僬J(rèn)為，不僅在醫(yī)療糾紛訴訟中，應(yīng)該舉證倒置，由院方承擔(dān)舉證責(zé)任，在鑒定中同樣應(yīng)該實行舉證責(zé)任倒置，如果醫(yī)院不能證明患者不是藥物過敏反應(yīng)引起的，就應(yīng)認(rèn)定其過錯行為與患者的死亡存在因果關(guān)系，就應(yīng)該認(rèn)定本醫(yī)療事件屬于醫(yī)療事故。據(jù)此，趙老太太家人向法院提起了重新鑒定的申請。 　　再次鑒定：構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)次要責(zé)任 　　法院委托市醫(yī)學(xué)會再次進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定?；颊呒覍俚膱猿肢@得了勝利。市級醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為：1、醫(yī)方已知患者有青霉素及頭孢類藥物過敏史，仍然應(yīng)用頭孢類抗生素，違反基本診療常規(guī)。2、醫(yī)方缺乏使用頭孢類抗菌素前兩天的病程記錄，無客觀記錄否定在此期間危重患者病情曾有好轉(zhuǎn)，然后在應(yīng)用頭孢類藥物發(fā)生惡化。3、患者在應(yīng)用頭孢類藥物未出現(xiàn)皮疹，并不能肯定不存在藥物過敏反應(yīng)。依據(jù)現(xiàn)有資料，不排除醫(yī)方藥物應(yīng)用不當(dāng)有間接加重患者病情的作用。故上述醫(yī)療過失行為與患者的死亡有相當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系。4、患者腦溢血伴腦室出血，本身屬于危重急癥，是造成患者死亡的主要原因。結(jié)論是：本醫(yī)療爭議構(gòu)成醫(yī)療事故，根據(jù)《條例》第二條、第四條、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條，本醫(yī)療爭議屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。 　　法院判決醫(yī)院賠償 　　市級醫(yī)療事故鑒定出來后，醫(yī)患雙方對該鑒定結(jié)論均不持異議。法院經(jīng)審理后認(rèn)為由于被告提供的證據(jù)不能證明被告的過錯行為與患者的損害后果之間不存在因果關(guān)系，因此被告使用藥物不當(dāng)與患者死亡之間有一定的因果關(guān)系。此外，根據(jù)現(xiàn)有的資料和病史記錄，患者腦溢血伴腦室出血，本身屬于危重急癥，是造成患者死亡的主要原因。綜上，被告的醫(yī)療行為對患者的生命健康權(quán)構(gòu)成侵犯。根據(jù)被告的過錯程度并結(jié)合市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定報告的結(jié)論，被告在此次醫(yī)療事故中，責(zé)任參與度確定為40%。被告應(yīng)相應(yīng)賠償原告方的經(jīng)濟損失和精神損失，包括醫(yī)療費、誤工費、陪護費、交通費、喪葬費、精神損害撫慰金共計約3萬元。 　　評析： 　　患者有青霉素過敏史，按照醫(yī)療常規(guī)，應(yīng)該禁止對患者使用青霉素及頭孢菌素類的藥物，本案被告的醫(yī)師由于疏忽，對患者使用了該類藥物，被告的過錯顯而易見。 　　本案的關(guān)鍵在于被告的過錯與患者的死亡是否存在因果關(guān)系。在訴訟中，根據(jù)最高人民法院的民事證據(jù)規(guī)則，醫(yī)療侵權(quán)的因果關(guān)系的判定實行的是舉證責(zé)任倒置，即作為被告的醫(yī)療機構(gòu)證明不了其行為與患者的損害后果不存在因果關(guān)系，那么法院就認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)的行為與患者的損害后果存在因果關(guān)系。也就是說，一旦醫(yī)療機構(gòu)被患者方訴為醫(yī)療侵權(quán)，對侵權(quán)的因果關(guān)系要件來說，法院首先推定醫(yī)療機構(gòu)行為與患者的損害后果存在因果關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)的舉證就是推翻這個推定。醫(yī)療機構(gòu)要完成這個舉證責(zé)任，首先要提供完整、真實的病歷資料，然后由醫(yī)學(xué)會組織的專家進行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定來完成。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的內(nèi)容之一就是判定“醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系”(見《醫(yī)療事故處理條例》第三十一條第二款第(五)項的規(guī)定)。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中因果關(guān)系的判定，《條例》沒有明確實行舉證責(zé)任倒置，也就是說，鑒定專家可以像民事訴訟證據(jù)規(guī)則那樣實行舉證責(zé)任倒置，類似于刑訴法中的“有罪推定”，也可以實行舉證責(zé)任正置，即首先推定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為與患者的人身損害后果不存在因果關(guān)系，然后從鑒定材料中去找推翻這個推定的證據(jù)材料即存在因果關(guān)系的證據(jù)，這就類似于刑訴法上的“無罪推定”，要從正面去證明因果關(guān)系的存在。在區(qū)級醫(yī)療鑒定中，筆者認(rèn)為鑒定專家實行的是“無罪推定”主義，就是從病歷資料中找到確實存在藥物過敏反應(yīng)的證據(jù)去推翻其頭腦中預(yù)先設(shè)置的“不存在因果關(guān)系”的定勢，專家們失敗了，其結(jié)論是不構(gòu)成醫(yī)療事故也就順理成章了。在市級醫(yī)療鑒定中，從其鑒定分析意見中，一望而知鑒定專家們實行的是“有罪推定”主義，他們認(rèn)為“患者在應(yīng)用頭孢類藥物未出現(xiàn)皮疹，并不能肯定不存在藥物過敏反應(yīng)。依據(jù)現(xiàn)有資料，不排除醫(yī)方藥物應(yīng)用不當(dāng)有間接加重患者病情的作用?！辫b定專家在病歷資料中找不到證據(jù)去否定其“存在因果關(guān)系”的定勢，“故上述醫(yī)療過失行為與患者的死亡有相當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系?！?，鑒定的結(jié)論只能是構(gòu)成醫(yī)療事故了。 　　本案中，因為醫(yī)療機構(gòu)的過失很明顯，所以沒有什么爭議。事實上很多醫(yī)療事故爭議中對醫(yī)療過失的認(rèn)定有時醫(yī)患分歧是很嚴(yán)重的，鑒定中專家的醫(yī)療過失的認(rèn)定同樣存在是實行“有罪推定”還是“無罪推定”問題。雖然民事證據(jù)實行舉證責(zé)任倒置，但醫(yī)院舉證實質(zhì)上大部分靠的是醫(yī)療事故鑒定，由于《條例》及其配套的規(guī)章對舉證責(zé)任沒有明確的規(guī)定，專家鑒定是可以各行其是，同樣的或者類似的鑒定材料可以得出相反的鑒定結(jié)論，民事證據(jù)上規(guī)定的“舉證責(zé)任倒置”有時就成了虛設(shè)的條文。本案的例子或多或少能說明一些問題。