關(guān)于河南省城鎮(zhèn)獨生子女父母獎勵扶助申請審核表

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1、 河南省城鎮(zhèn)獨生子女父母獎勵扶助申請審核表 市 縣（市、區(qū)）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 居（村）委會 院（居民小組） 申 請 人 姓名 性別 年齡 身份證號 婚姻狀況 工作單位 聯(lián)系電話 現(xiàn)戶籍地 家庭現(xiàn)詳細地址 配 偶 姓名 性別 年齡 身份證號 婚姻狀況 現(xiàn)戶籍地 聯(lián)系電話 夫妻 曾生 育及 收養(yǎng) 子女 情況 姓名 性 別 出生年月 子女類型 收養(yǎng)時間 被收養(yǎng) 人身份 死亡時間

2、 申請人_ 其他情 況信息 退休證號 退休金/養(yǎng)老金發(fā)放單位 退休年月 戶口遷出/遷入本省年月 養(yǎng)老保險類別 戶口遷出地 申請人鄭重承諾：本人了解河南省城鎮(zhèn)獨生子女父母獎勵扶助條件和有 關(guān)要求，沒有違反計劃生育號召和政策法規(guī)生育，沒有違法收養(yǎng)子女，現(xiàn)已 年滿60周歲，只有一個子女，未在其他地方享受同類獎勵與扶助，自愿申請 河南省城鎮(zhèn)獨生子女父母獎勵扶助，按照有關(guān)規(guī)定履行獎勵扶助對象的義務(wù)， 并對所提供情況與資料的真實性負責(zé)任。 申請人簽字并按指印： 年 月 日  工作單 位或現(xiàn) 居住地 居（村） 委會證 明

3、 負責(zé)人（公章）： 年 月曰 戶籍 地居 （村） 委會 核實 意見 負責(zé)人（公章）： 年 月曰 戶籍地 街道辦 事處 （鄉(xiāng)、 鎮(zhèn)）初 審意見 負責(zé)人（公章）： 年 月曰 縣級 衛(wèi)生 計生 主管 部門 審核 確認(rèn) 意見 負責(zé)人（公章）： 年 月曰 備注 說明：1.本表一式三份，申請人填寫部分應(yīng)由本人簽名并按指印，相 關(guān)單位應(yīng)填寫具體情況和意見，由負責(zé)人簽名并加蓋公章。 2.婚姻狀況 填寫“初婚”、“再婚”、“離異”、“喪偶”。3.子女類型填寫“生子女”、 “繼子女”、“養(yǎng)子女”。4.收養(yǎng)時間填寫辦理收養(yǎng)登記的時間，未辦收養(yǎng) 登記或補辦收養(yǎng)登記的，填寫實際共

4、同生活的起始時間。 5.被收養(yǎng)人身 份填寫“孤兒”、“殘疾兒童”、“福利院撫養(yǎng)兒童”、“其他”。6.死亡時間 填寫子女死亡的年月，目前存活的劃“一一” 。7.養(yǎng)老保險類別填寫“城 鎮(zhèn)職工”或“城鄉(xiāng)居民”。8.其他需要說明的問題及工作單位承辦人和子 女等聯(lián)系人的電話請?zhí)顚懺趥渥凇? 附件2: 河南省城鎮(zhèn)獨生子女父母獎勵扶助對象名冊 姓名 性 別 身份號碼 工作單位 現(xiàn)戶籍地 家庭現(xiàn)詳細地址 聯(lián)系電話 填表單位（蓋章）： 負責(zé)人: 填表人: 填表時間: 年

5、 月日 附件3: 河南省城鎮(zhèn)獨生子女父母獎勵扶助對象年審表 填表單位（蓋章） 姓名 性 別 身份號碼 受扶助 年度 年審時間 年審 結(jié)果 退出原因 退出年度 核實人 員簽名 說明：1.年審時間填寫?yīng)剟罘鲋鷮ο蠼邮苣陮彽哪暝氯铡?2.年審結(jié)果填寫“符合”或“退出”。 3.退出原因填寫“合法生育子女”、“違法生育子女”、“合法收養(yǎng)子女”、“違法收養(yǎng)子女”、“遷 出”、“死亡”或其他原因（應(yīng)填些具體原因）。4.對經(jīng)年審應(yīng)退出獎

6、勵扶助的人員同時填寫 《河 南省城鎮(zhèn)獨生子女父母獎勵扶助對象退出名冊》 。 負責(zé)人： 填表人： 填表時間： 年 月日 附件4: 河南省城鎮(zhèn)獨生子女父母獎勵扶助對象退出名冊 填表單位（蓋章） 姓名 性別 身份號碼 受扶助 年度 退出原因 退出年度 現(xiàn)戶籍地 說明：退出原因填寫“合法生育子女” 、“違法生育子女”、“合法收養(yǎng)子女”、“違法收養(yǎng)子女” “遷出”、“死亡”或其他原因（應(yīng)填些具體原因） 。 負責(zé)人： 填表人： 填表時間： 年 月日 附件5

7、: 河南省城鎮(zhèn)獨生子女父母獎勵扶助對象 退出情況匯總表 （ 年度） 填表單位（蓋章） 單位 退出人數(shù) 退出類型 子女增加 遷出 死亡 審批錯誤 其他 負責(zé)人: 填表人： 填表時間： 年 月日 附件6: 河南省城鎮(zhèn)獨生子女父母獎勵扶助對象 人數(shù)匯總表 （ 年度） 填表單位（蓋章） 單位 家庭類型 社保與戶籍類型 合計 一個 男孩 一個 女孩 現(xiàn)無 子女 其他 本省社保 外省戶籍 外省社保 本省戶籍 合計 負責(zé)人: 填表人: 填表時間: 年 月日