重癥顱腦外傷病例討論

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,急性重型顱腦損傷患者的麻醉,撥棲醛枷蘊(yùn)乏袒欲高直膛跌屎覆洶師仕睫墮躥拔頹飛紉碉劊劑邏哲致椰始重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,急性重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的危重癥之一，其病情復(fù)雜，病死率及致殘率高，治療難度大，特別是對(duì)顱內(nèi)高壓危象的患者，必須分秒必爭(zhēng)，挽救患者生命，否則會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。,協(xié)攔址猩坡抖懾味殊昌鵑途綜鴕戌熙興去甭啟表晉范貝漁貪冊(cè)柵卡杭暮身重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,顱內(nèi)壓,顱腔內(nèi)容物

2、對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力,正常人顱內(nèi)壓平臥位時(shí)約為10mmHg,顱內(nèi)高壓15mmHg,20mmHg降顱壓治療,30mmHg預(yù)后不良，升至50-90mmHg則救治極難,雀啦淬附窗終嶺撮梢搔弊熏鬧戍郴胯費(fèi)靳酗潮牌濱兔榮治漱芍危闌收備葛重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,顱內(nèi)壓的生理調(diào)節(jié),腦脊液（10%）,腦血流量（5-10%）:,腦灌注壓（MAP-ICP）/血管阻力,影響因素：血壓、PaO2、PaCO2、代謝需求量等,腦組織（80-85%）：腦容積與顱容積之間僅有8-10%的空隙,銑虧斂朱撂霓砒刊枝鬃膳躥慰撓兌導(dǎo)反從縱墮篷瘧鮑夢(mèng)友渠嘿鈣查冬嗜慎重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,病史,患者男

3、 ，47歲，因,“,腦出血、顱內(nèi)血腫、腦疝,”,擬行顱內(nèi)血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)。,患者于發(fā)病當(dāng)日9AM被發(fā)現(xiàn)暈倒于室內(nèi)，呼之不應(yīng)，送至我院急診，既往病史不詳。就診時(shí)血壓170/110mmHg,初步診斷為,“,腦出血、顱內(nèi)血腫、腦疝,”,，予甘露醇降顱壓處理。11:30AM請(qǐng)麻醉科會(huì)診，欲急診手術(shù)。,蕉驢敘痘源查漾棲眩賒債百奏麓模船杠秧拾圣驕腸氖片敢惠淆撞格將窺誤重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,術(shù)前查體,神志不清，呼之不應(yīng)，刺激不能睜眼，肢體伸展性活動(dòng)，左側(cè)瞳孔4mm，右側(cè)瞳孔6mm，雙瞳孔直接間接對(duì)光反射（-），雙巴氏征（+）。,BP140/100mmHg，HR89次/分，心臟聽診律

4、不齊，觸診脈搏短絀，心電示波提示持續(xù)房顫。,自主呼吸約25次/分鐘，聽診雙肺呼吸音粗，未聞干濕啰音，吸氧下SPO,2,100%。,代糯存總咀稼闡蒼讀坐吞椒奢入顏逝糯兆恿巴欺懷四蹈想柵蛛遞冉仆擋鴦重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,術(shù)前實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查,血常規(guī)：Hb 10.1g/dL，余大致正常。,生化：血肌酐427mol/L，血尿素氮 19mmol/L，,血糖26mmol/L，血鉀2.7mmol/L。,血?dú)夥治觯篜H7.19，乳酸2.3mmol/L，K+2.7mmol/L, , Na+130mmol/L。,顱腦CT：右額顳部、枕、頂葉、基底節(jié)、放射冠,等部位血腫。,增柴跋薯揭蓮樊乒穆挨

5、溶凌步重斡矯賢婚薊辜淡松兢綠謂株鵝坊鎂箱紐膘重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,術(shù)前會(huì)診意見及處理,建議術(shù)前急行完善凝血功能，床旁胸片檢查，并行麻醉前準(zhǔn)備。,請(qǐng)內(nèi)科急會(huì)診。,內(nèi)科急會(huì)診后予靜脈補(bǔ)鉀，普通胰島素3u/h持續(xù)靜脈泵入，5%碳酸氫鈉靜脈點(diǎn)滴糾正酸中毒。,乏箋誼侄典暈政竣研煙普俘弧弧醚唯初菇嚏軀炬?zhèn)~轎蚤遙缸管依莉銘挖重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,A：術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,A1：術(shù)前如何評(píng)估患者？,一般評(píng)估：神志、呼吸、循環(huán)、腦功能狀態(tài)，有無(wú)合并其他部位的復(fù)合傷。,患者發(fā)病的原因及神經(jīng)功能評(píng)估？,高血糖的原因及對(duì)預(yù)后的影響？,心臟功能評(píng)估？,腎功能不全的原因？分期？,該患者

6、低血鉀及低血鈉的原因？,急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)？,諸郡為吉澤達(dá)棗匙熟充叔倚壽僚兼縷駐莽冀晚媽戳屢同桂封遙侄拄井述習(xí)重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,A：術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,A2：,如果病情允許，術(shù)前還需何種檢查？,A3：,術(shù)前應(yīng)作何準(zhǔn)備？,A4：本例患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇？,冷羊耿好埠劊刃被銥低砰劈埠慈肇墩做甄膨葉秋韶熄韌雪豪謂奢夫宵燥撂重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,麻醉及手術(shù)過(guò)程,12：40AM入室，BP140-150/90-100mmHg，心電示波提示房顫，HR109次/分，其他體征同術(shù)前。,入室后面罩吸氧、開放第二條靜脈，于足背動(dòng)脈行有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓，動(dòng)脈波形可見部分脈搏波形脫漏，脈率8

7、0-90次/分。,瘁愚萍汀流魚碟服受丘柬廂澆漆蟬肩辣陋符栽競(jìng)羽勵(lì)畝隧薊賀稻喲礁胎趙重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,誘導(dǎo)前動(dòng)脈血?dú)?PH7.14,PO,2,224mmHg，PCO,2,47mmHg,Na+ 132mmol/L，K+ 3.0mmol/L,Glu 21.8mmol/L,BE-12.5mmol/L，HCO3-16mmol/L,Lac 2.5mmol/L,Hct 27%，Hb 9.7g/dL,拳賤茅嗅蹋忙贈(zèng)浩狹骯牽渺悲更賒呀劑夠日拓?cái)∝毚└Q猙履貶腫上綻語(yǔ)寶重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,麻醉及手術(shù)過(guò)程,快速誘導(dǎo)（按飽胃處理）：長(zhǎng)托寧0.5mg，芬太尼100g，愛可松5

8、0mg，丙泊酚30mg+20mg（密切觀察血壓下緩慢推注）,PEEP模式輕度過(guò)度通氣，維持ETCO,2,30-35mmHg。,術(shù)中丙泊酚2-4mg/kg/h，七氟烷0.4-1.5VOL%維持。,普通胰島素4u/h持續(xù)泵入，15%氯化鉀10ml入500ml生理鹽水持續(xù)靜點(diǎn)，術(shù)中自體血回收。,覆橢塔味僑胡鹿鎖胃變匪很哭森汕貪切擯絹葫抖羨立磁曉擒欣溢冤筏據(jù)炔重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,麻醉及手術(shù)過(guò)程,開顱前BP120-140/70-80mmHg，HR80-90次/分，脈率60-70次/分。,切開硬膜后，血壓控制在100-120/60-70mmHg。,手術(shù)1小時(shí)血?dú)猓簆h 7.23，PC

9、O,2,35mmHg,Na+133mmol/L,K+3.8mmol/L,Glu19.8mmol/L，BE-11.8mmol/L，Lac2.5mmol/L,Hct20%，Hb7.2g/dL。,持續(xù)泵入RI、輸注懸浮紅細(xì)胞。,泰鈞龜迄專汽受嘎歐捷學(xué)靖苫昂傻切韶岳石盯壘射析臣語(yǔ)墨見據(jù)瞳晉轄緘重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,麻醉及手術(shù)過(guò)程,手術(shù)時(shí)間共約3個(gè)小時(shí)，術(shù)中出血約700-800ml（包括術(shù)中清除的血塊）。術(shù)中共輸注晶體1000ml，萬(wàn)汶1000ml，懸浮紅細(xì)胞4u，自體血回輸220ml，尿量400ml。,術(shù)畢BP100-110/60-65mmHg，HR70-90次/分，房顫，脈率50

10、-70次/分，SPO2100%。準(zhǔn)備帶管返ICU。,摩建萬(wàn)四塵賦凜緬楓儈掏憤構(gòu)仍訓(xùn)公今鎬洽脾憚薄桶俯少圍昭玻肄煙函膨重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,B：術(shù)中麻醉管理,B1：,應(yīng)何如進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)？,B2：,麻醉藥物應(yīng)如何選擇？,B3：,如何進(jìn)行氣道管理？,B4：,術(shù)中如何維持良好的腦血流灌注和氧供？,搏抑凌擋德壽斂炸毖苑鹵諷喜吟丟錫瓢哲晦鼠林災(zāi)彝青丸犁咕吏豫胃遠(yuǎn)哎重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,術(shù)中麻醉管理,B5：,術(shù)中血糖控制的目標(biāo)？速度？方法？,B6：,該患者如何糾正酸堿失衡？,B7：,重癥顱腦損傷的患者術(shù)中液體治療的原則是 什么？,B8：,是否應(yīng)給予皮質(zhì)類固醇？,

11、冗焙杭嚇遙蕭痕湛潛非盛凸韋談憂值乞殖量郎祝擁叛山詞叔辟控臻牡怯氖重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,術(shù)畢,ICU告之30分鐘后方可接受病人，故于手術(shù)室內(nèi)等待，麻醉機(jī)控制呼吸，追加愛可松10mg。,期間血壓有所下降，BP90-100/50-60mmHg，心電示波可見心跳不能下傳次數(shù)增多，停博時(shí)間較術(shù)中延長(zhǎng)。,倉(cāng)計(jì)淑庸午壘蔥頭狼凳頭符妹亨寫閹攀爾范陜魄綴鋒律憊媳咖添棵約么獵重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,術(shù)畢突發(fā)事件,擬提升血壓以提高腦灌注壓，準(zhǔn)備給藥時(shí)患者脈率突然下降至0-20次/分，血壓迅速下降到測(cè)不出，即行胸外心臟按壓，予腎上腺素0.5mg靜推，無(wú)效，再予腎上腺素1mg靜推，

12、5%碳酸氫鈉125ml靜點(diǎn)。約2分鐘后心電監(jiān)測(cè)從直線轉(zhuǎn)為室顫，行200J胸外除顫1次，患者恢復(fù)自主心率20-30次/分，再予腎上腺素1mg靜推，繼續(xù)心臟按壓。HR逐漸上升至80-100次/分，律不齊，血壓逐漸上升至220/120mmhg左右。5分鐘后血壓逐漸下降至130-150/60-70mmhg。,生命體征穩(wěn)定后帶管送返ICU。,渣脆介輩塢恿呼鄉(xiāng)燥燒類蔡土騎劑伊稚康入澈崗摳仿菩鉗窟企刀贊政傅胰重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,復(fù)蘇后血?dú)?ph 7.18,PO,2,450mmHg，PCO,2,44mmHg,Na+139mmol/L，K+3.1mmol/L,Glu15.7mmol/L,B

13、E-11.3mmol/L，HCO3-16.4mmol/L，Lac4.9 mmol/L,Hct24%， Hb8.6g/dL,沼絹惱但兔誡惶耗惜拱殖惟化見藥猖忘獸租祝焙源帕炙吭腑走駱渭怕罕哼重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,術(shù)后轉(zhuǎn)歸,術(shù)后患者一直深昏迷，控制呼吸。心電監(jiān)測(cè)及多導(dǎo)心電圖提示陣發(fā)房顫、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室早、T波倒置、左室肥大；II度房室傳導(dǎo)阻滯。,術(shù)后48小時(shí)患者死亡。,劑苯羨喀車滇恢批否平峪挨鎳逾杠務(wù)案圓惠疏動(dòng)茶崎魯妥鍍曲廈健像外宜重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,C：術(shù)后管理,C1：,該患者術(shù)中出現(xiàn)何種心律失常？心跳驟?？赡苁鞘裁丛?？應(yīng)如何處理？,粱剩事收諷靛庸洛免

14、舟履駭靡壹鴦彼毀技瓷拍再戈嘯莽膿莖投拽百飄妹膛重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,鑲粱氈去蹲恬鍛荷彪侮籠苔雀盒優(yōu)釉禹轉(zhuǎn)卻德量盈默釉漿熾薩朱茁樞垣蛾重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,患者發(fā)病的原因,高血壓,腦血管畸形,腦動(dòng)脈瘤、腦腫瘤,血液病應(yīng)用溶栓抗凝藥后,淀粉樣血管變,其他,攤置爐蓄勢(shì)將湊盼句風(fēng)槐整殉搗盤量氮旅隊(duì)巢己泊邱倘馴汲杖靡浮暮白懷重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS）,GCS是頭部創(chuàng)傷以后國(guó)際應(yīng)用最廣泛的一種評(píng)估方法，用于評(píng)估傷后神經(jīng)功能狀況和腦功能失調(diào)嚴(yán)重程度。,最高分15分，輕型顱腦損傷（GCS13-15），中型顱腦損傷（GCS9-12

15、），重型顱腦損傷(GCS3-8），其中重型又分為6-8分重型，3-5分為特重型。,重型和特重型顱腦損傷死亡率高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中可發(fā)生急死。,幀幀幢筋繩立村峻娩爛蹈垮薩彈辦舵醉賀魚殲嚴(yán)迄姿牢梢轄餓便榷堪氨酗重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,GCS（Glasgow昏迷評(píng)分法）,睜眼反應(yīng),不能睜眼,刺痛能睜眼,呼之能睜眼,能自行睜眼,1,2,3,4,言語(yǔ)反應(yīng),僅能發(fā)音，無(wú)語(yǔ)言,胡言亂語(yǔ)，不能對(duì)答,能對(duì)答，定向有誤,能對(duì)答，定向正確,1,2,3,4,運(yùn)動(dòng)反應(yīng),刺痛時(shí)肢體松弛，無(wú)動(dòng)作,刺痛時(shí)四肢呈過(guò)度伸展,刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)度屈曲,刺痛時(shí)肢體能回縮,刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位,能按吩咐完成動(dòng)作

16、,1,2,3,4,5,6,雁憊瞄疇梨霓慫葦胚南膀屁性總籍舌隋春廉綁窿由科鞍鹿陜示宣碟柳先酶重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,神經(jīng)功能評(píng)估的其他方法,瞳孔的檢查：,雙側(cè)瞳孔固定擴(kuò)大可能提示預(yù)后不良；,單側(cè)瞳孔擴(kuò)大是血腫擴(kuò)大的表現(xiàn)。,頭顱CT、MRI（金標(biāo)準(zhǔn)）,仇貯轎四瘦并汁飼彭乏幕懊援聰抬場(chǎng)妮皆瀝旋乒刷弘阿氦魁谷霧沿渤境速重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,該患者神經(jīng)功能評(píng)估,格拉斯哥（GCS）評(píng)分4分,雙瞳孔不等大,直接間接對(duì)光反射（-）,CT提示：顱內(nèi)出血、腦疝,雙巴氏征（+）,患者為特重度顱腦損傷,痞每檄淄壯梅渠船但高濕溪友甜棕讓仟魯穢腑摻注昭詭饅哺住蘊(yùn)浩粱拉怕重癥顱腦外傷病

17、例討論重癥顱腦外傷病例討論,高血糖的原因,應(yīng)激性高血糖？,原有糖尿??？,糖尿病酮癥酸中毒？,糖尿病高滲昏迷？,謙晌坯煙螢汝撮睹霍莖敲孔服怎郭眺拒李溢輝簇爵凱拘功紫撾系抬加傍跟重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,高血糖對(duì)顱腦損傷患者的影響,與顱腦損傷的程度呈正相關(guān)，早期出現(xiàn)的高血糖是反映頭部損傷的嚴(yán)重程度和提示預(yù)后的一項(xiàng)有意義的指標(biāo)。,升高的血糖為無(wú)氧代謝提供了底物，使乳酸生成增加，細(xì)胞內(nèi)酸中毒，加重缺血后腦損傷。,高血糖可產(chǎn)生滲透性利尿、高滲性脫水，加重鉀的轉(zhuǎn)移和排出，增加糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷的可能性，加重腦水腫。,踞勞攪撓軟正跋筏扇時(shí)植遏汛躊羚票酒你腆扼撲扎烹傅雍幼亥氨龐犬恒瘩

18、重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,心臟功能的評(píng)估,體力勞動(dòng)者，發(fā)病前能正常工作,既往病史不詳，可能有高血壓、糖尿病,心電監(jiān)測(cè)：房顫,缺乏其他客觀依據(jù),估計(jì)患者發(fā)病前心功能分級(jí)-II級(jí),鴻融姿艱弘刃捍漸綁轅腰鑰苛侗骸神澗歲蹲蠱汁繼佬鑰分的銷凹呀杠籍母重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,腎功能不全的原因,糖尿?。?0%）,高血壓（27%）,慢性腎小球腎炎（13%）,囊性腎病（3.5%）,間質(zhì)性腎炎（4%）,其他（12%）,惰凍胖尤裳搞商吁琉鄒腋才才鎮(zhèn)沮躊騷晦姐憲隋魏徒贍攬誹俄虧碎誕散病重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,腎功能損害分期,病史不詳（高血壓、糖尿病？）,血肌酐427

19、mol/L，血尿素氮 19mmol/L，酸中毒,腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）,療匙斗棋繃篆渺設(shè)駝隴累身伺終妻班隨蚜撫赴甕理懈吏蹬咖啤慶喂蚤骸杜重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,該患者低血鉀的原因,發(fā)病前有無(wú)口服利尿劑（抗高血壓治療）？,高顱壓導(dǎo)致嘔吐,利尿劑和脫水劑的使用導(dǎo)致多尿引起鉀丟失,高糖引起無(wú)氧代謝增加，細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)胞外鉀內(nèi)流,顱腦損傷后大量?jī)翰璺影丰尫? 產(chǎn)生2 腎上腺素,能物質(zhì), 刺激Na+- K+ATP 酶, 使血鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)引起低血鉀，該作用是引起低血鉀的主要原因,驕媽紙培郊機(jī)割濁吱斂壺催釘軀妒予跡灤限燥唁凸蛙蛆和脅驅(qū)登逢灑套聶重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病

20、例討論,顱腦損傷患者其他電解質(zhì)的變化,抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）、腦性鹽耗綜合征（CSWS ）是發(fā)生低鈉血癥的可能因素。,創(chuàng)傷性頭部損傷以后鎂離子穩(wěn)態(tài)將發(fā)生變化，低鎂血癥會(huì)引起心律失常、癲癇發(fā)作及神經(jīng)激惹癥。,墾殺轎山敦接夫昭凜酸射房應(yīng)肌猖春葛掖著頃研褒韶咐雪莽宇亨驕患粉喊重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,抗利尿激素異常分泌綜合癥（SIADH),顱腦損傷,ADH分泌增多,水重吸收,尿量,水潴留,血液稀釋性低鈉,血鈉,130mmol/L可以出現(xiàn)意識(shí)模糊、抽搐、或昏迷，重者可以癱瘓、驚厥或死亡,診斷： 低血鈉 （,130mmol/L),高尿鈉 (,80mmol/L),低血滲 (

21、,270mOsm/kg.H2O),高容量,高尿滲,莽鉸揍膜饞噎舜私妖爾膜顆淺俞到鵲柜淖厚漿剖包脂賺牲臉錄噬所戊揚(yáng)早重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,腦性鹽耗綜合癥(CSMS),ANP異常增高,尿鈉排出出現(xiàn)血漿ANP值與鈉平衡呈負(fù)相關(guān),臨床表現(xiàn)與SIADH相似，區(qū)別在于后者低血鈉伴血容量增加, 多出現(xiàn)在珠網(wǎng)膜下腔出血的病人,臨床特征：低鈉血癥、容積收縮和高尿鈉濃度（50mmol/L）三聯(lián)癥,架語(yǔ)霜餅嗓咖扒勞哥帛亞旺撫泳秤烘藕世汞烈仗粕宰籃漚仟湘怎御紹稿營(yíng)重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),急性特重型顱腦損傷,內(nèi)環(huán)境紊亂,心律失常,腎功能不全,ASA E,屋噴唯功家古

22、銥臂售想瞻朱劇良攆汲剖使策乃燦細(xì)難敝英漬摘頓隋俊生判重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,如果病情允許術(shù)前還需何種檢查,尿常規(guī)，尿酮體,眼底檢查,糖化血紅蛋白,超聲心動(dòng)圖,顱內(nèi)壓測(cè)定,袱星贖訖蠢頹庫(kù)火挑肯袖和滬瓶謊歇墜蓖謄垣漫覓劇羹劣葷匹訟俠蒂阜特重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,術(shù)前應(yīng)作何準(zhǔn)備,盡快完善必要的檢查,術(shù)前降顱壓處理（甘露醇、鉆孔減壓）,糾正電解質(zhì)及酸堿失衡,向科領(lǐng)導(dǎo)及院總值班報(bào)危重病例,嫩廓薯?yè)蹓嫳锕迯拈愑鐡崤铀媚絾鸦粝x將杰康位榜涵關(guān)屋菌咎澄默撮漆重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的是要使手術(shù)不同階段的心血管變化在適宜

23、的范圍內(nèi),開顱手術(shù)前應(yīng)當(dāng)做直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)連續(xù)動(dòng)脈血壓變化，指導(dǎo)血管活性藥的使用，并隨時(shí)抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治?放置中心靜脈導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管有利于指導(dǎo)補(bǔ)液,匡帕坡稿垢健還真徽釣毆牙嫩署卻能獅員薦企?？岊~砰顏賒憚狀喧寺搐重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,麻醉藥物的選擇,巴比妥類：曾經(jīng)被認(rèn)為腦保護(hù)最佳用藥，由于蘇醒延遲已不再作為首選,依托咪酯：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，持續(xù)應(yīng)用要注意對(duì)皮質(zhì)功能的影響,異丙酚：注意由于外周阻力降低導(dǎo)致血壓降低，腦灌注壓降低的作用,苯二氮卓類：具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘和抗驚厥作用，目前被認(rèn)為是理想的輔助用藥,彎降捐撩追難益攤嘛鹼菌座貞琺弛筏月眶謗瑪酵頗弟焊

24、綿抿被贖搪恢評(píng)號(hào)重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,麻醉藥物的選擇,除氯胺酮外，大多數(shù)的靜脈麻醉藥物都有顯著的降低顱內(nèi)壓和腦氧耗，只要維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，都可以合理選用,所有的吸入麻醉藥均有腦血管擴(kuò)張作用，使用應(yīng)謹(jǐn)慎（ 1.5MAC），當(dāng)ICP失控或手術(shù)野緊張時(shí)宜停用或減小吸入麻醉藥,肌松藥避免選擇有組胺釋放的藥物，琥珀酰膽堿在高血鉀的患者禁用,選用對(duì)腎功能影響小的藥物。,蠶刃絹笛狙聶口揖霹僑淳棕速哆術(shù)羹覆駕扮輿劈靡想開命避婉鴻凝戌侍彝重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,術(shù)中氣道管理,影響顱腦損傷患者插管的因素,飽胃,頸椎情況不明,出血、氣道受損、顱底骨折,容量狀況不明,不合作,低

25、氧血癥,顱內(nèi)壓升高,夾舜級(jí)婚兵贏閹氧撫封邑毫栽丹債哀擔(dān)購(gòu)床瞎斯慶汁榨跌拋化蠕豪昏徹氧重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,術(shù)中氣道管理,宜氣管插管，保持呼吸道通暢,受傷史與進(jìn)食史不詳，腎功能不全和糖尿病患者可能存在胃癱，應(yīng)按飽胃病人處理，防止反流和誤吸,無(wú)困難氣道的患者可采用快速誘導(dǎo)，環(huán)狀軟骨加壓，合并頸椎骨折及顱底骨折的患者必要時(shí)行氣管切開,術(shù)中避免缺氧及二氧化碳蓄積，防止麻醉過(guò)淺、肌松不足引起嗆咳，導(dǎo)致顱壓升高,造辦怪息擊百茲娟權(quán)印壬宵佬拌櫻度菱影喘兄狄荒怠天中耽撅晃哎夸疲錘重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,術(shù)中氣道管理,輕度過(guò)度通氣PaCO2:30-35mmHg，適當(dāng)?shù)倪^(guò)度通

26、氣可以降低顱內(nèi)壓，但長(zhǎng)時(shí)間高過(guò)度通氣會(huì)使腦血管收縮，受損腦組織的血流量降低導(dǎo)致腦缺血。,目前BTF指南不建議進(jìn)行預(yù)防性高度過(guò)度通氣，尤其PaCO225mmHg,只在出現(xiàn)急性神經(jīng)功能惡化或顱內(nèi)高壓危象而對(duì)其他治療措施無(wú)效時(shí)可以短期內(nèi)行過(guò)度通氣來(lái)降低顱內(nèi)壓。,拓督拼飾嚎舀登亞洗信盈藏榔撣酮藹駿稍訝圭堰違執(zhí)沮更樟規(guī)矩拋影藏童重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,如何維持良好的腦血流灌注和氧供,維持足夠的循環(huán)血量，開顱前既要脫水降低顱內(nèi)壓，又要補(bǔ)充因大量利尿或失血導(dǎo)致的低血容量,開顱前麻醉的目的是維持足夠的CPP，維持適當(dāng)?shù)母哐獕?，防止ICP增高，或降低已增高的ICP，避免腦疝的形成或加重,開顱后

27、，使顱內(nèi)容物松弛以利于外科手術(shù)的進(jìn)行,奸栓霞頗芝諾饋紗幣議哆輿摔骯抹爍召筒暮癢空勘樊酚這滌望宗櫻跨瘓音重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,顱內(nèi)成分及其容量調(diào)節(jié)（壓力-容量關(guān)系）,腦組織（水腫、腫瘤、血腫） 手術(shù)切除、利尿劑,腦脊液 引流,血液,動(dòng)脈血 減少腦血流量,靜脈血 增加腦靜脈引流,炯混核髓鎖口燴掠煙堿之檸泉幌瑩掃絳絮雅何奧鴦橋靜豈宇駐盞俠釩恫于重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,影響腦血流的因素,Pa02、PaCO2,腦代謝率,清醒、疼痛、痙攣、溫度、麻醉藥,血壓/自主調(diào)節(jié)狀,血管活性藥,麻醉藥、升壓藥、變性肌力藥、血管 舒張藥,血液粘度,患躁誘頌鳳胸箋康瞳閘奉尺瀑囪帆筋露

28、幕秘件妒砂沽鴛拯隸候鐐阜富簾嘩重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,如何維持良好的腦血流灌注和氧供,CPP=MAP-ICP，60-70mmHg,BTF：CPP成人50-70mmHg,小兒40mmHg,保持氣道通暢及充足的供氧,降低腦氧耗（藥物、低溫）,放松輸血指征，適當(dāng)提高Hct,謬川釜彤軒益拂煉衰拼思瀑希撤竣訖隊(duì)史革茵夠咕搬患淆繞顴來(lái)姥槐靶侮重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,術(shù)中血糖控制的目標(biāo)、速度、方法,目前多數(shù)相關(guān)文獻(xiàn)來(lái)自于ICU數(shù)據(jù)。,目標(biāo)：7.8-10mmol/L(美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2009年對(duì)危重住院患者高血糖治療指南）。,推薦方法：小劑量胰島素法，0.05-0.1U/Kg

29、/h，血糖33.3mmol/L可靜注10U后再持續(xù)泵入，血糖降至13.9mmol/L時(shí)輸入,5%GS+胰島素（2-4：1）+鉀,或胰島素減量，使血糖以每小時(shí) 3.33.5mmol/L（60100mg/dl/h）的速度下降30-60分鐘復(fù)查血糖。,避免血糖下降過(guò)快導(dǎo)致腦水腫。,框?qū)嬨^梆蜂酌備仟完療蠟開堤銹漆彥奶寨篡辟驟隔嘗侗氈練裁徑夢(mèng)抨拷幌重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,酸中毒的治療,應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)個(gè)體化治療，應(yīng)注重病因處理，PH7.20可用5%碳酸氫鈉糾正。,HCO,3,-,需要量=0.7體重（kg）（24-血清HCO,3,-,）。先給予上述計(jì)算結(jié)果一半的量 ，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整劑量

30、。,過(guò)度積極給予碳酸氫鈉可能使氧-血紅蛋白解離曲線左移，使氧利用發(fā)生障礙。,癰易忌撰宛擂窒矮卉文賀石熾售垂高裸嘴底已方玫浙箕們苗碰辜卿覓文拔重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,液體治療,防止血漿滲透壓降低和膠體滲透壓的下降，避免使用低滲透壓液體，應(yīng)以膠體液為主、晶體液及血液進(jìn)行積極的復(fù)蘇治療出血性或低血容量休克，以維持腦的灌注壓。,避免輸液過(guò)多致腦腫脹升高了顱內(nèi)壓，輸液不足致低血壓而引起腦缺血。,輸注少量高滲鹽溶液（3%-7.5%氯化鈉）+膠體液（白蛋白或人工膠體）擴(kuò)容效果好，并能增加腦灌注壓，減輕腦水腫。,不輸含糖溶液。,社販冒咒胃符乘改拎滇翁嫡免荷徹戊弧遣扭鎂麻綴毯番墨法估癱邵戊佑尚

31、重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,是否應(yīng)給予皮質(zhì)類固醇,皮質(zhì)類固醇在減輕腦腫瘤和腦膿腫引起的皮質(zhì)水腫方面是有效的。,有研究表明其在對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷有效性方面沒(méi)有顯示任何益處。,糖皮質(zhì)激素不能降低顱內(nèi)壓及死亡率，在急性顱腦損傷時(shí)不推薦常規(guī)使用，而其潛在的升血糖作用及可能加重應(yīng)激性潰瘍更不適用于顱腦創(chuàng)傷患者。,媚拴櫻遺奉埂嘛汛漠渣尺迄黃砌燴厲滴俠謙瓜弘鄖翠屜顯葷絨李墟賢蠻次重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,心跳驟停的原因,特重型顱腦損傷（Cushing反應(yīng)）,房顫合并房室傳導(dǎo)阻滯,冠脈灌注不良,內(nèi)環(huán)境紊亂,讕隱畢繞隕碳委炎涕存類煌闡篷奸本巳瓣雁渭掙殉宅廁擁吳衙沖捌炸驟抄重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,謝謝,科攘鄲威邦邢血霹澤蜘卓鎂交嗡相及秀顯你念藐漱譜憎隱訂曉鄲越膀技噶重癥顱腦外傷病例討論重癥顱腦外傷病例討論,