關于股骨頸骨折中醫(yī)治療方案

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1、股骨頸骨折中醫(yī)診療方案 一、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標準 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準ㄍ中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）及全國中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學》黃桂成，王慶普主編，人民衛(wèi)生出版社，2012年）中股骨頸骨折診斷標準。 （1）有明顯受傷史。 （2）髖部疼痛、腫脹，不敢站立和行走。腹股溝中點下方附近壓痛，足跟部和大粗隆部叩擊痛。有移位骨折時，患肢縮短，呈外旋、外展、屈髖、屈膝畸形，并可捫及股骨大轉子上移。 （3）髖關節(jié)正側位X片可明確骨折部位、類型和移位情況。 2.西醫(yī)診斷標準 參照《外科學》第8版（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版

2、社，2013年）。 （1）有摔倒受傷史。 （2）傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走患肢出現外旋、短縮畸形。 （3）X線片顯示：股骨頸部出現骨折線（如早期線片陰性，而臨床懷疑骨折可能，應臥床休息，穿防旋轉鞋制動，2～3周后再次攝片以排除骨折?；蛘弋敿葱蠱R或CT檢查以明確診斷）。 （二）疾病分期及證候診斷 參照全國中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學》（黃桂成，王慶普主編，人民衛(wèi)生出版社，2012年）。根據病程，可分為早期、中期、后期三期。 1.骨折早期（血瘀氣滯證）：傷后2周內。癥見髖部疼痛，腫脹不顯，活動受限，動則痛甚，舌質紅，苔薄白，脈弦澀。 2.骨折中期（營血不調證）：

3、傷后2～4周。癥見痛減腫消，新血漸生，筋骨雖續(xù)而未堅，活動仍有受限，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。 3.骨折后期（肝腎氣血虧虛證）：傷后4周以上髖部疼痛基本消失或時有隱痛，腫脹不顯，可輕微活動，但尚未能負重行走，因病久必虛，舌質淡，胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。 （三）分型 1.按骨折線部位分型 （1）股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，使旋股內、外側動脈發(fā)出的營養(yǎng)血管支損傷，中斷了股骨頭的血液供應，有供血量很少的股骨頭小凹動脈供血，致使股骨頭嚴重缺血，故發(fā)生股骨頭缺血壞死的機會很大。 （2）經股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形，多有一三角骨塊與股骨頭相連。骨折使由股骨干發(fā)出的滋

4、養(yǎng)動脈升支損傷，導致股骨頭供血不足，發(fā)生股骨頭缺血壞死，或骨折不愈合。 （3）股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大、小轉間連線處。由于有旋股內、外側動脈分支吻合成的動脈環(huán)提供血循環(huán)，對骨折部血液供應的干擾較小，骨折容易愈合。 2.按骨折移位程度分型（Garden分型法） Garden于1961年提出這一分型方法，是目前國內外學者常用的分型方法。 Garden按骨折移位的程度分為四類 I型：為不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨頭一定程度后傾。 Ⅱ型：完全骨折沒有發(fā)生移位。 Ⅲ型：完全骨折部分移位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋 Ⅳ型：完全骨折完全移位，股骨頸明顯上移外旋

5、二、治療方法 （一）骨折早期 1.復位固定法 （1）牽引復位 對于有移位的股骨頸骨折，臨床常采用脛骨結節(jié)骨牽引3～7日，牽引重量維持在體重的1/10左右即可。牽引2～3天后，要床邊攝片，以觀察牽引重量是否需要調整。骨牽引治療可使骨折復位，減輕病人痛苦，常作為手術前常規(guī)治療方法。亦可行皮膚牽引，以減輕患者痛苦。 （2）牽引床快速復位 作為內固定前的常規(guī)復位方法麻醉后，患者仰臥于多功能骨科牽引手術床，會陰部頂一立柱，雙足固定于牽引架上，雙下肢伸直，固定患肢于外展30，外旋15位，牽引復位，牽引患肢至雙下肢等長，然后再使患肢內旋15。C形臂或G形臂X光機觀察骨折復位情況。使骨折對位對線盡

6、量達解剖復位。復位質量多采用 Garden指數來衡量。在正位片上，股骨頭內側承重骨小梁的中心軸線與股骨干內側皮質呈160～170角，如果小于160則表示有髖內翻，大于180則表示有髖外翻。側位片上股骨頭與股骨頸軸線呈180角，正常的指數變動應在20之內。多數骨折均可用此法達到滿意復位。 （3）手法復位 適用于股骨頸基底部骨折伴有短縮外旋移位或牽引復位失敗的患者?；颊哐雠P，助手固定骨盆。術者一手握患踝，另一側上肢屈肘置于患肢?窩，使患肢緩緩屈曲膝、髖至90，逐漸用力向上拔伸牽引，糾正短縮畸形。再緩慢伸膝伸髖，同時內旋、外展髖關節(jié)，糾正外旋移位，使骨折面緊密接觸。手掌試驗可驗證整復效果，如外旋

7、畸形消失，則表明復位成功。 （4）“丁字鞋”固定 適用于手法復位成功者和穩(wěn)定骨折者?；颊哐雠P于病床，患足穿一帶有橫木板的“丁字鞋”，患肢放在外展30、膝關節(jié)略屈曲、足踝中立位如牽引復位固定者，可配合“丁字鞋”固定，一般固定6～8周。 2.辨證論治 血瘀氣滯證 治法：活血化瘀、消腫止痛 推薦方藥：方用桃紅四物湯加減。藥用桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索等。或具有同等功效的中成藥。 （二）骨折中期 辨證論治 營血不調證 治法：和營止痛、接骨續(xù)筋 推薦方藥：方用舒筋活血湯加減。藥用羌活、防風、荊芥、獨活、當歸、續(xù)斷、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、紅花、枳殼等。

8、或具有同等功效的中成藥。 （三）骨折后期 辨證論治 肝腎氣血虧虛證 治法：補益肝腎、強壯筋骨 推薦方藥：方用壯筋養(yǎng)血湯加減。藥用當歸、川芎、白芷、續(xù)斷、紅花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。或具有同等功效的中成藥。 （四）手術療法 對于 GardenⅡ型以上，符合手術指征者，可采用手術療法。 1.閉合復位空心釘加壓內固定。 2.切開復位內固定。 具體手術操作參照ㄍ外科學》第8版（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年）中關于股骨頸骨折切開復位內固定手術治療操作流程。 3.人工關節(jié)置換 對全身情況尚好的高齡病人的股骨頭下型骨折，已合并骨關節(jié)炎或股骨頭壞死者，可選擇單純

9、人工股骨頭置換術或全髖關節(jié)置換術治療。 （五）康復療法 指導患者盡早活動足趾及踝關節(jié)，進行踝泵訓練；盡可能多做股四頭肌、臀大肌等長收縮；在患者病情允許的情況下，盡量活動上肢，增加上肢的肌力；指導患者進行深呼吸、擴胸、拍背運動，有利于增加肺活量，減少呼吸道分泌物，預防感染及肺栓塞；逐步采用按摩、關節(jié)松動訓練、中藥離子導入、紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等康復療法。 （六）西藥治療 參照中華醫(yī)學會骨科學分會于2016年發(fā)布于《中華骨科雜志》的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，給予藥物預防靜脈血栓。 （七）護理調攝要點 心理護理：耐心向患者講股骨頸骨折的骨折愈合過程和治

10、療措施，使患者拋開顧慮，積極配合治療。 生活方式指導：飲食宜清淡，配合全身功能鍛煉。 三、療效評價 （一）評價標準 采用由Nagi股骨頸骨折療效評價標準（ON Nagi MS Dhillon，VG Gori Bone & Joint Journal，1998， 80（5）：798-804）。 （二）評價方法 依據Nagi股骨頸骨折療效評價標準，由醫(yī)生按照下表所列具體評價內容進行評價。 臨床 放射 分級 疼痛 縮短 活動度 步行能力 缺血壞死 不愈合 髖內翻 優(yōu) 無 ＜1cm 正常 正常 無 無 無 良 無 1-2cm 旋轉/屈曲受限15 正常 無或修復 無 ＜10 可 間歇 2-3cm 旋轉＜50%屈曲只能90 不用輔助可走1km 缺血壞死無塌陷征象 無 10-20 差 持續(xù) ＞3cm 明顯受限 不用輔助不能行走 缺血壞死有塌陷 有 ＞20