《預(yù)防醫(yī)學(xué)緒論》PPT課件.ppt

預(yù)防醫(yī)學(xué),緒 論,預(yù) 防 醫(yī) 學(xué),人類的愿望： 健康長(zhǎng)壽! 哺乳動(dòng)物壽命生長(zhǎng)期的56倍 人的生長(zhǎng)期2025歲 人的壽命最短100歲，最長(zhǎng)150歲 公認(rèn)人的壽命正常為120歲。 當(dāng)今社會(huì)的普遍現(xiàn)象： 提前得病，提前殘廢，提前死亡。,案例1,李某：男，49歲,公司經(jīng)理。在一次商務(wù)會(huì)議上，突然手捂胸部跌倒在地，45分鐘后被送進(jìn)了急診室。心電圖顯示前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低3毫米，隨即進(jìn)行溶栓治療，但病情發(fā)展為室顫，搶救無效而死亡。 家人和單位員工無比悲痛，社會(huì)各界也無比惋惜。,請(qǐng)問：作為一名醫(yī)學(xué)生，你對(duì)此有何感想？,尸檢發(fā)現(xiàn)：這位病人的血膽固醇高達(dá)9.2mmol/l (正常值2.9-6.0mmol/l），心臟的左總和前降支有大塊血栓。 據(jù)家人介紹：該病人近幾年體重持續(xù)增加，吸煙量也越來越多，但其它方面看起來倒挺健康。他的兄弟姐妹也較為健康，但兩個(gè)姐姐正在治療高膽固醇血癥，而病人的父親和叔叔均早死于無預(yù)兆的心臟病。該病人成年后只看過三次醫(yī)生，主要是為了治療因間斷性的慢跑所致的關(guān)節(jié)損傷，在醫(yī)生的記錄中只注明了關(guān)節(jié)損傷，但未提及病人的吸煙史、家族史、飲食習(xí)慣及體力活動(dòng)較少等問題，病史中無有關(guān)病人血膽固醇水平的記錄。,請(qǐng)問：假如你是一名醫(yī)生，你對(duì)此有何感想？,上述案例的特點(diǎn),病人所經(jīng)歷的疾病或死亡都是在生命的早期可以進(jìn)行有效預(yù)防的。在發(fā)生疾病(如冠心病) 的幾個(gè)月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險(xiǎn)因素或亞臨床疾病狀態(tài)，但都沒有得到很好地檢查和干預(yù)治療。,在中國(guó)，高血壓患者達(dá)1.34億；每年新發(fā)腦卒中150萬。,心腦血管疾病對(duì)人群健康的影響,緒論,第一節(jié) 預(yù)防醫(yī)學(xué)概念與健康生態(tài)學(xué)模型 第二節(jié) 三級(jí)預(yù)防策略 第三節(jié) 預(yù)防醫(yī)學(xué)所取得的主要成就以及 對(duì)社會(huì)發(fā)展的貢獻(xiàn) 第四節(jié) 醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)預(yù)防醫(yī)學(xué)的意義及本 書的結(jié)構(gòu),學(xué)習(xí)目標(biāo),1.描述預(yù)防醫(yī)學(xué)的概念及其特點(diǎn)； 2.討論健康組成和作用； 3.列舉和討論健康的影響因素以及健康生態(tài)學(xué)模型； 4.解釋三級(jí)預(yù)防中各級(jí)預(yù)防的內(nèi)容和要點(diǎn)； 5.比較疾病預(yù)防中高危人群策略和全人群策略的優(yōu)缺點(diǎn)； 6.了解預(yù)防醫(yī)學(xué)的價(jià)值。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)按其研究的對(duì)象和任務(wù)分為：,醫(yī)學(xué)的三個(gè)主要分支的聯(lián)系與區(qū)別,第一節(jié) 預(yù)防醫(yī)學(xué)概念與健康生態(tài)學(xué)模型,預(yù)防醫(yī)學(xué)的定義,是醫(yī)學(xué)的一門應(yīng)用學(xué)科，它以個(gè)體和確定的群體為對(duì)象，目的是保護(hù)、促進(jìn)和維護(hù)健康，預(yù)防疾病、失能和早逝。,范疇,研究對(duì)象,目的,預(yù)防醫(yī)學(xué)的內(nèi)容,流行病學(xué) 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué) 臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)（個(gè)體服務(wù)） 社區(qū)衛(wèi)生與環(huán)境醫(yī)學(xué) 衛(wèi)生管理,預(yù)防醫(yī)學(xué)不同于臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),1.工作對(duì)象包括個(gè)體和確定的群體，病人和健康人，但側(cè)重于健康人群； 2.研究方法上注重微觀和宏觀相結(jié)合，重點(diǎn)為影響人群健康的因素與人群健康的關(guān)系； 3.采取的對(duì)策更具積極的預(yù)防作用，具有較臨床醫(yī)學(xué)更大的人群健康效益。,整個(gè)人群受益,僅病人受益,健康,痊愈、無效、死亡、傷殘 吸取教訓(xùn)-攝生預(yù)防,輕病,病人,病人（治療）,預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)與人群健康關(guān)系的比較,二、健康的概念,請(qǐng)問： 一個(gè)健康的人看起來是什么樣子？ 健康的作用是什么？,1948年WHO：健康是身體、心理和社會(huì)適應(yīng)的完好狀態(tài)，而不僅是沒有疾病和虛弱。,WHO:健康是日常生活的資源，而不是生活的目標(biāo)。健康是一個(gè)積極的概念，它不僅是個(gè)人身體素質(zhì)的體現(xiàn)，也是社會(huì)和個(gè)人的資源。 -1986年渥太華憲章,健康的組成,不管你是年輕人還是老年人，只要有效地協(xié)調(diào)和發(fā)揮這健康的三個(gè)維度5個(gè)方面，決定你日常生活的能力，會(huì)保證你能幸福地成長(zhǎng)和衰老。 幸福感是評(píng)價(jià)健康的重要指標(biāo)。,健康的作用,健康是一種追求和實(shí)現(xiàn)愿望、滿足需求和改變或處理環(huán)境的能力，從而成為追求幸福的資源。 在適當(dāng)?shù)纳A段采取適當(dāng)?shù)慕】荡胧┛梢酝顿Y健康，減少健康危害；實(shí)現(xiàn)健康老齡化，達(dá)到生命較高的功能狀態(tài)。,投資健康,要馬跑必須要喂草-投資健康 每個(gè)人通過遺傳都獲得一筆初始健康存量，這種與生俱來的存量隨著年齡漸長(zhǎng)而折舊，但也能由于健康投資而增加。-Grossman,健康不僅是醫(yī)學(xué)問題，更是一個(gè)社會(huì)問題。,健康 是人類的一項(xiàng)基本需求和權(quán)利，也是社會(huì)進(jìn)步的重要標(biāo)志和潛在動(dòng)力。 是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系千家萬戶家庭幸福。 是“人類生存和發(fā)展的基本要素”,誰(shuí)為健康負(fù)責(zé)？,個(gè)人 社會(huì) 政府,健康,請(qǐng)問： 哪些因素對(duì)良好的健康有作用？ 哪些因素對(duì)不良健康有作用？,三、健康決定因素 （determinants of health）,指決定個(gè)體和人群健康狀態(tài)的因素。,（一）健康決定因素,1.社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境 2.物質(zhì)環(huán)境 3.個(gè)體因素 4.衛(wèi)生服務(wù),1.社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境,個(gè)人收入和社會(huì)地位 文化背景和社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò) 教育 就業(yè)和工作條件,圖緒-1 英格蘭與威爾士結(jié)核病死亡率變化趨勢(shì),2.物質(zhì)環(huán)境,物質(zhì)環(huán)境(physical environment)是指相對(duì)于某一中心事物而言，與該中心事物有關(guān)的周圍一切事物構(gòu)成了這一中心事物的環(huán)境，包括了物理、化學(xué)和生物因素。,了解物質(zhì)環(huán)境與健康關(guān)系的目的,通過采集病史和體格檢查，從急性和慢性病人中探討和發(fā)現(xiàn)與環(huán)境和職業(yè)有關(guān)的可能原因； 這里，首先要有敏銳的眼光，發(fā)現(xiàn)一些與我們平常不一樣的現(xiàn)象；然后追索這些有害物質(zhì)的來源。 將發(fā)現(xiàn)的結(jié)果報(bào)告給疾控中心進(jìn)行控制，以及參與和倡導(dǎo)開展社區(qū)衛(wèi)生。 幫助病人了解他們可能接觸的環(huán)境有害因素，并指導(dǎo)他們?nèi)绾晤A(yù)防。,3.個(gè)人因素,（1）人類生物學(xué)特征和遺傳因素 （2）健康的嬰幼兒發(fā)育狀態(tài) （3）個(gè)人的衛(wèi)生習(xí)慣 （4）個(gè)人的能力和技能,4.衛(wèi)生服務(wù),衛(wèi)生服務(wù)尤其是維持和促進(jìn)健康、預(yù)防疾病和損傷、治療和康復(fù)等服務(wù)健全的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，完備和質(zhì)量保證的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，一定的經(jīng)濟(jì)投入，公平合理的衛(wèi)生資源配置，以及保證服務(wù)的可得性，對(duì)人群健康有著重要的促進(jìn)作用。,（二）健康生態(tài)學(xué)模型 （health ecological model）,強(qiáng)調(diào)個(gè)體和人群健康是個(gè)體因素、衛(wèi)生服務(wù)、以及物質(zhì)和社會(huì)環(huán)境因素相互依賴和相互作用的結(jié)果，且這些因素間也相互依賴和相互制約，以多層面上交互作用來影響著個(gè)體和群體的健康。,生 活 與 工 作 條 件,個(gè) 人 的 行 為,生態(tài)學(xué)模型,摘自: IOM,2003,如何促進(jìn)和維護(hù)健康？,第二節(jié) 三級(jí)預(yù)防策略,唐朝醫(yī)學(xué)家孫思邈 -上醫(yī)醫(yī)未病之病 中醫(yī)醫(yī)欲病之病 下醫(yī)醫(yī)已病之病,一、疾病自然史與預(yù)防機(jī)會(huì),疾病自然史 (natural history of disease),指疾病從發(fā)生到結(jié)局（死亡或痊愈等）的全過程。有幾個(gè)明確的階段： 健康期： 病理發(fā)生期： 臨床前期：從疾病發(fā)生到出現(xiàn)最初癥狀或體征； 臨床期：機(jī)體出現(xiàn)形態(tài)或功能上的明顯異常，從而出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)； 結(jié)局：疾病可以發(fā)展至緩解、痊愈、傷殘或死亡。,預(yù)防的機(jī)會(huì)窗（window of opportunity for prevention）,根據(jù)疾病的自然史以及接觸危險(xiǎn)因素的性質(zhì)和量的不同，其導(dǎo)致疾病發(fā)生的時(shí)間有長(zhǎng)有短，這樣就為我們?cè)诩膊〉念A(yù)防上提供了機(jī)會(huì)，故稱為預(yù)防的機(jī)會(huì)窗。,第一、二、三級(jí)預(yù)防,死亡,請(qǐng)分析 “李經(jīng)理心肌梗死事件”案例的原因，提出預(yù)防措施。,1.第一級(jí)預(yù)防,指針對(duì)病因所采取的預(yù)防措施，即：通過采取措施消除致病因素對(duì)機(jī)體危害的影響或提高機(jī)體免疫力來預(yù)防疾病的發(fā)生。 個(gè)體的措施 環(huán)境的措施,第一級(jí)預(yù)防,針對(duì)個(gè)體的措施 增進(jìn)健康，提高抗病能力；開展健康教育，注意合理營(yíng)養(yǎng)和體格鍛煉，培養(yǎng)良好的行為和生活方式； 有組織地進(jìn)行預(yù)防接種，提高人群的免疫水平； 預(yù)防遺傳性疾病，做好婚前教育和禁止近親結(jié)婚； 做好妊娠和兒童期的衛(wèi)生保健工作。,第一級(jí)預(yù)防,針對(duì)環(huán)境的措施 環(huán)境衛(wèi)生：大氣、水和土壤 職業(yè)衛(wèi)生 食品衛(wèi)生 市政建設(shè)與小區(qū)環(huán)境 社會(huì)環(huán)境：健康的公共政策,2.第二級(jí)預(yù)防,在疾病的臨床前期做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療（三早），以控制疾病的發(fā)展和惡化，防止疾病的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)化為慢性。,主要做到“三早”,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療 早期發(fā)現(xiàn)的方法：普查、篩檢、定期健康檢查、高危人群重點(diǎn)項(xiàng)目檢查和設(shè)立?？崎T診等。 腫瘤篩檢方法：宮頸涂片、乳房X線攝影、乙狀結(jié)腸鏡檢 SARS：發(fā)熱門診 對(duì)傳染性疾病應(yīng)做到“五早” 早隔離、早報(bào)告,3.第三級(jí)預(yù)防,對(duì)已患某些病者，采取及時(shí)的、有效的治療措施，終止疾病的發(fā)展、防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥和傷殘； 對(duì)已喪失勞動(dòng)能力或殘疾者，主要促使功能恢復(fù)、心理康復(fù)，進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)，使病人盡量恢復(fù)生活和勞動(dòng)能力，并能參加社會(huì)活動(dòng)及延長(zhǎng)壽命。 目標(biāo)：“傷而不殘，殘而不廢”,自 我 管 理 和相互幫助模式,“疾病的管理”,消除哮喘患者的變應(yīng)原物質(zhì)； 服用抗凝血藥，防止心臟病發(fā)作； 糖尿病患者的腎、眼與足部的常規(guī)檢查護(hù)理； 以及腦卒中病人通過物理療法促使功能恢復(fù)等。,三、高危人群策略與全人群策略,對(duì)不同類型的疾病，有不同的三級(jí)預(yù)防策略。,高危人群的預(yù)防策略 （high-risk strategy of prevention）,是指針對(duì)疾病高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體采取預(yù)防干預(yù)措施來降低其將來發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。 采取高危人群策略，其優(yōu)點(diǎn)是重點(diǎn)關(guān)注病因鏈的近端，干預(yù)針對(duì)性強(qiáng)和效果明顯。,全人群的預(yù)防策略 (population strategy of prevention),是指針對(duì)影響整個(gè)群體的健康危險(xiǎn)因素，尤其是病因鏈上那些遠(yuǎn)端的因素進(jìn)行干預(yù)來降低整個(gè)人群疾病的風(fēng)險(xiǎn)。 全人群策略干預(yù)的是病因鏈的遠(yuǎn)端因素（即原因背后的原因）來預(yù)防疾病，使整個(gè)人群受益。,A/B隊(duì)辯論,當(dāng)前，糖尿病發(fā)病有明顯增加的趨勢(shì)，你認(rèn)為要開展對(duì)糖尿病的預(yù)防，是采取高危人群策略好，還是全人群策略好？,預(yù)防的高危策略與全人群策略,二、三級(jí)預(yù)防,健康,三級(jí)預(yù)防策略,輕病,病人,小結(jié) 第一級(jí)預(yù)防：防止疾病發(fā)生， 降低發(fā)病率，促進(jìn)健康。 第二級(jí)預(yù)防：防止疾病發(fā)展， 降低病死率，保護(hù)健康。 第三級(jí)預(yù)防：防止病殘，提高生存率，恢復(fù)健康。,第三節(jié) 預(yù)防醫(yī)學(xué)所取得的主要成就 以及對(duì)社會(huì)發(fā)展的貢獻(xiàn),預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生成就,在上世紀(jì)1900-1999的100年間，美國(guó)人群期望壽命增長(zhǎng)了30歲，其中25歲可歸因于預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生（占83%）。,保障人群健康10大預(yù)防措施 1900-2000,通過計(jì)劃免疫接種規(guī)劃，有效控制了多種疫苗可預(yù)防的疾?。?包括安全帶（或駕駛摩托車的安全帽）和兒童安全座的使用、禁止酒后駕車以及安全的道路建設(shè)等機(jī)動(dòng)車行駛的安全措施，大大地降低了道路安全事故的發(fā)生； 安全健康的工作場(chǎng)所建設(shè)有效地控制塵肺、職業(yè)性傷害等的發(fā)生； 通過提供安全飲用水和清潔衛(wèi)生設(shè)施的實(shí)施，以及抗生素使用，使多種傳染病得到控制； 通過控?zé)煛⒃缙诎l(fā)現(xiàn)和及早控制血壓使冠心病和腦卒中死亡明顯下降；,保障人群健康10大預(yù)防措施 1900-2000,提供安全和營(yíng)養(yǎng)食品，改善了人群的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高了人群的健康體質(zhì)； 有效的婦幼衛(wèi)生措施，使嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率明顯下降； 計(jì)劃生育提高了人口素質(zhì)，同時(shí)也有效預(yù)防性病和艾滋病的傳播； 飲用水中加氟有效地預(yù)防齲齒等口腔疾?。?認(rèn)識(shí)吸煙有害健康并采取控制措施，有效預(yù)防了煙草相關(guān)疾病的發(fā)生和死亡。,2000-2010年美國(guó)保障人群健康的10大預(yù)防措施,疫苗可預(yù)防疾病：預(yù)防了2000萬疫苗可預(yù)防疾病的發(fā)生和42000例死亡，節(jié)省了140億美元的直接費(fèi)用和690億美元的社會(huì)總費(fèi)用。 其他傳染病的預(yù)防：通過預(yù)防服務(wù)能力的提升和技術(shù)的進(jìn)步，有效控制并降低了結(jié)核、經(jīng)血傳播疾病、艾滋病等傳染病的發(fā)生。在10年期間，結(jié)核病下降30%，經(jīng)血傳播疾病下降58%。 煙草控制：在10年間，成年人和青少年吸煙率分別從23.5% 和 34.8%下降到20.6% 和19.5%。由于煙草使用每年會(huì)導(dǎo)致美國(guó)1930億美元的經(jīng)濟(jì)損失（包括直接的醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)生產(chǎn)力損失），盡管很小的進(jìn)步也會(huì)產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟(jì)效益。,2000-2010年美國(guó)保障人群健康的10大預(yù)防措施,婦幼衛(wèi)生：推廣在谷物中添加葉酸，減少了36%神經(jīng)管缺陷新生兒的發(fā)生，節(jié)省47億美元的直接費(fèi)用。 機(jī)動(dòng)車安全：包括安全帶（或駕駛摩托車的安全帽）和兒童安全座的使用、禁止酒后駕車以及安全的道路建設(shè)等機(jī)動(dòng)車行駛的安全措施，大大地降低了道路安全事故的發(fā)生。 心血管疾病預(yù)防：分別從195/10萬下降到 126/10萬和從61.6/10萬下降到42.2/10萬。 職業(yè)衛(wèi)生與安全：如在醫(yī)院推廣應(yīng)用機(jī)械抬舉病人的技術(shù)，使護(hù)士和護(hù)工腰背傷明顯下降，在2003-2009年間下降了35%。,2000-2010年美國(guó)保障人群健康的10大預(yù)防措施,腫瘤預(yù)防：由于推廣應(yīng)用結(jié)腸直腸癌及女性乳腺癌和宮頸癌的篩檢，在1998-2007年間，男性結(jié)腸直腸癌死亡率從25.6/10萬下降到20/10萬（每年下降2.8%），女性從18/10萬下降到14.2/10萬（每年下降2.7%）；女性的乳腺癌和宮頸癌也每年分別下降2.2%和2.4%。 兒童鉛中毒預(yù)防：經(jīng)濟(jì)學(xué)分析表明，每年可獲得2130 億美元的效益。 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)：通過改善公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)以及響應(yīng)和應(yīng)對(duì)能力，在10年間估計(jì)預(yù)防500-1000萬病例，30000住院病例和1500例死亡。,第四節(jié) 醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)預(yù)防醫(yī)學(xué)的意義及本書的結(jié)構(gòu),人群健康研究方法 臨床預(yù)防服務(wù) 人群健康與社區(qū)衛(wèi)生 衛(wèi)生服務(wù)體系與衛(wèi)生管理,臨床預(yù)防服務(wù),人群健康與社區(qū)衛(wèi)生,衛(wèi)生服務(wù)體系與衛(wèi)生管理,醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué) 流行病學(xué),下一頁(yè),預(yù)防為主是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向,（一）從健康問題的根源探究，預(yù)防是根本性的對(duì)策 （二）從醫(yī)學(xué)的目的來分析，預(yù)防應(yīng)作為最優(yōu)先考慮的要素 （三）從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度衡量，預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)有效的措施 （四）從衛(wèi)生工作的成就來看，預(yù)防是健康最主要的保障,（一）從健康問題的根源探究，預(yù)防是根本性的對(duì)策,預(yù)防醫(yī)學(xué)采用的對(duì)策和措施所起的作用多數(shù)是在疾病發(fā)生與流行之前，是從源頭上消除疾病產(chǎn)生的原因 上游思考?,（二）從醫(yī)學(xué)的目的來分析，預(yù)防應(yīng)作為最優(yōu)先考慮的要素,大約30%的醫(yī)療費(fèi)用被用于生命的最后一年，而其中的40%又是花費(fèi)在生命的最后一個(gè)月。 醫(yī)學(xué)的目的： 預(yù)防疾病和促進(jìn)健康 解除疼痛和疾苦 治療疾病和照料不能治愈者 預(yù)防早死和追求安詳死亡,（三）從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度衡量，預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)有效的措施,預(yù)防為主是降低發(fā)病率、死亡率，提高生命質(zhì)量最有效、最經(jīng)濟(jì)的衛(wèi)生措施。 少投入、高產(chǎn)出、低費(fèi)用、高效益 美國(guó)CDC: 如果美國(guó)男性公民不吸煙，不酗酒，堅(jiān)持合理膳食和身體鍛煉，其壽命可望延長(zhǎng)10年，而每年數(shù)以億萬計(jì)的錢用于臨床醫(yī)療技術(shù)投資，卻難以使全美國(guó)人口平均期望壽命增加1年。,（四）從衛(wèi)生工作的成就來看，預(yù)防是健康最主要的保障,采取公共衛(wèi)生措施：重視營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、改善生態(tài)與居住環(huán)境條件，加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生，推廣預(yù)防接種 以美國(guó)為例，從20世紀(jì)60年代到80年代，美國(guó)心腦血管疾病的死亡率下降了40-50%，而這時(shí)期美國(guó)人食用動(dòng)物油下降了38%，而植物油和魚油消費(fèi)卻增加了57.6%和22.6%。,小結(jié),預(yù)防醫(yī)學(xué)定義及特點(diǎn) 健康的定義及健康決定因素 三級(jí)預(yù)防的內(nèi)容,復(fù)習(xí)思考題：,1.預(yù)防醫(yī)學(xué)不同于臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn) 2.健康的概念及影響因素。 3.三級(jí)預(yù)防的內(nèi)容與臨床醫(yī)生的關(guān)系。,謝謝,