新型農村合作醫(yī)療工作調研報告

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新型農村合作醫(yī)療工作調研報告為進一步推動全區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作健康、有序發(fā)展，提高農民群眾就醫(yī)保障水平，10 月 25 日，區(qū)政協組織部分政協委員先后深入區(qū)合管局新農合資料室、信息中心、服務大廳，xx 醫(yī)院，xx 鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和馬行河村衛(wèi)生室，xx 康復醫(yī)院（民營），西關街社區(qū)衛(wèi)生服務中心，采取實地查看，召開座談會等形式，對全區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作實施情況進行調研?，F將調研情況報告如下：一、主要成效自 xx 年實施新型農村合作醫(yī)療工作以來（以下簡稱新農合），區(qū)合管局不斷加強管理服務能力建設，嚴格基金運行管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，積極推進新農合支付方式改革，完善報銷補償方案，參合農民就醫(yī)保障水平逐年提高、醫(yī)療經濟負擔逐年下降，農民大病無錢醫(yī)治的情況得到緩解，許多常見病和多發(fā)病在基層得到了有效診治，因病致困和因病返貧現象得到有效遏制。實施新農合工作 10年以來，呈現出運行良好、管理規(guī)范、成效顯著、群眾受益四個顯著特點。（一）保障受益面逐年擴大，服務弱勢群體全面到位。一是農民群眾參合積極性大幅提高，參合率從 xx 年的 85.1%提高到今年的 99.86%。二是不斷提高住院補償比例，十年來，已為 1765.34 萬人次參合農民補償新農合基金 16.94 億元，住院實際補償比例從 xx 年實施初的 32.01%提高到今年的60.02%。三是區(qū)級 205 種分疾病診療病種、特殊慢性病門診補償、重特大疾病 70%補償，五保戶、二女戶、獨生子女戶、殘疾人補償比例提高 10%、精準扶貧戶補償比例提高 5%。對農村低保戶、二女戶、獨生子女戶、五保戶、殘疾人等參合對象予以參合資助。四是 xx 年錄入精準扶貧新農合大數據信息 2828 人次，享受新農合補償 737.36 萬元，提高 5%補償比例后，增加補償額 46.64 萬元。（二）基金運行管理安全，監(jiān)管制度進一步規(guī)范。一是新農合基金嚴格執(zhí)行“收支兩條線”和“財政專戶管理”制度。按照“代理銀行管錢，財政局管賬，經辦機構管事，定點醫(yī)療機構具體報銷”的運行機制。個人參合繳費收入及各級財政補助收入都繳存和撥入“社會保險基金財政專戶”。二是中央、省、市、區(qū)補助資金從 xx 年的 45 元提高到 xx 年的 540 元（人/年），共籌集新農合基金 19.53億元，支出 17.38 億元，基金使用比較安全有效。三是強化監(jiān)管措施，與定點醫(yī)療機構簽訂服務協議，做到本地住院資料、異地住院資料、外傷住院資料“三個 100%審核”，建立稽查覆蓋及目錄外用藥、次均費用、大型儀器設備檢查的陽性率控制等指標監(jiān)管，做到事前、事中、事后全過程監(jiān)管。對“區(qū)外就診率高”“自費比例高”“次均費用高”“掛床住院”等突出問題實施專項整治行動，確保新農合工作規(guī)范運行（三）支付方式進一步完善，分級診療改革逐步推進。一是自 xx 年起推進“一卡通”信息化建設工作以來，已為99.7%的參合戶發(fā)卡，實施一戶兩卡，群眾可隨時在全區(qū)589 家新農合定點醫(yī)療機構就近刷卡支付，方便了群眾看病就醫(yī)。二是全區(qū) 88 家住院定點醫(yī)療機構全部實現新農合信息化管理，510 家村衛(wèi)生室實行了門診統籌電腦結算，參合患者在本區(qū)域內住院治療、門診就診憑“新農合金穗惠農卡”一站式補償，基本達到了對市、區(qū)、鄉(xiāng)、村四級定點醫(yī)療機構網上審核、自動結算、實時監(jiān)控的目標。三是實施門診總額控制、住院總額預付制，由各定點醫(yī)療機構統籌控制，基金超支不補，全面推進分級診療制度，市級醫(yī)療機構實施 50 種重特大疾病補償，市、區(qū)級醫(yī)療機構實施250 種分級診療病種補償，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）實施 60 種分級診療病種補償，下調市級醫(yī)療機構補償比例5%，分級診療病種執(zhí)行覆蓋率達到 90%以上。二、存在的主要問題（一）政策宣傳不夠深入。自新農合政策實施以來，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、相關部門雖然做了大量的宣傳工作，但下沉的力度仍然不夠，政策的普及還不廣泛，部分群眾對新農合一攬子政策的知曉率不高，尤其是農民對繳費政策、城鄉(xiāng)一體化推進、分級診療制度、分級診療目錄、門診和住院定點醫(yī)療機構分布以及貧弱群體參合報銷優(yōu)惠政策了解不夠，影響了農民群眾參合的積極性。（二）分級診療推行緩慢。一是群眾健康知識知曉率低，對一些普通疾病的認識不足，導致“盲目就醫(yī)”，常見病、多發(fā)病到省、市大醫(yī)院住院診療人次逐年增加，增加了患者的醫(yī)療負擔和新農合基金支付壓力；二是統一協調、分工明確、轉診有序的分級診療機制還沒有完全形成。信息化管理機制滯后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有與省、市、區(qū)級醫(yī)院建設信息互通平臺，影響轉診工作順利開展。三是新農合基本用藥品種少，不能滿足臨床治療需要，導致區(qū)域外就診率偏高。（三）個別醫(yī)療機構落實制度不嚴格。雖然制定了《xx區(qū)新農合“兩高一低”突出問題集中整改活動方案》等文件，以此來規(guī)范運行，但個別醫(yī)療機構仍然存在掛床住院、用藥不合理、開大處方、次均費用高、不合理檢查導致參合農民負擔加重等問題，特別是對市級以上醫(yī)療機構落實制度約束力不夠，次均費用依然偏高。（四）基層衛(wèi)生院所服務能力不足。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備不足或陳舊，部分衛(wèi)生院沒有專業(yè)的技術人員操作，不能準確診斷病癥；二是邊遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高職稱的醫(yī)療技術人員匱乏，不能滿足患者的需求；三是基層醫(yī)療隊伍專業(yè)技術水平較低，怕擔責任，服務質量難以“取信于民”，稍重患者（家屬）到省、市區(qū)醫(yī)院治療的現象時有發(fā)生。三、工作建議（一）繼續(xù)加大宣傳力度，提高新農合政策知曉率。一是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各相關部門要通力協作，利用各種宣傳平臺和手段，向全社會宣傳新農合政策信息。二是區(qū)合管局印制宣傳冊，公布不同定點醫(yī)療機構的“起付線”、治療病種、藥品目錄、報銷程序等基本信息。三是由衛(wèi)計局牽頭，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)村組干部、村級衛(wèi)生所（室）工作人員進行分級培訓，使其全面掌握新農合政策和相關知識。四是由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)牽頭，村組干部、村衛(wèi)生所（室）工作人員負責對所轄村組群眾進行不同定點醫(yī)院的治療病種、藥品目錄、補償標準、報銷程序等基本政策知識宣傳，做到宣傳“橫向到邊、縱向到底”，讓農民真正認識到新農合制度的利民惠民好處，提高農民的自愿參合意識，變“要我參合”為“我要參合”，為推行分級治療打下基礎。（二）切實完善機制，穩(wěn)步推進分級診療。一是開展健康教育，讓廣大群眾了解各級醫(yī)院的功能定位、服務內容、服務項目、診療病種、?？崎_展情況、醫(yī)改政策、雙向轉診制度、報銷制度等相關知識，轉變群眾就醫(yī)觀念，合理引導農民群眾分級診療。二是相關職能部門要強化對醫(yī)院及鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務機構“雙向轉診”工作的檢查和督導。建設可以相互對接共享的信息平臺，實現網絡化管理，提高信息共享力度，使“數據多跑路，群眾少跑腿”，讓到省、市以上醫(yī)院轉診治療以及外出務工就醫(yī)的群眾享受到快捷便利的服務。三是積極申請上級有關部門增加區(qū)、鄉(xiāng)兩級醫(yī)院特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院的治療病種、藥品目錄，合理降低“起付線”、提高補償標準。將大病救助“一站式”及時結報服務擴大到所有區(qū)級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。（三）嚴格執(zhí)行制度，規(guī)范醫(yī)療機構服務行為。一是衛(wèi)計局和合管局進一步完善已經制定的《xx 區(qū)新農合“兩高一低”突出問題集中整改活動方案》等八個文件，使其具有一定的制約性、可操作性和長效性。二是就貫徹實施這些文件精神對轄區(qū)內所有定點醫(yī)療機構的主要負責人進行培訓，使其全面掌握新型農村合作醫(yī)療的意義、目的及操作程序。三是制定嚴格的補償方案和預算制度。合管局參照往年醫(yī)療機構補償資金的使用情況，科學測算下一年度補償資金額度預算，并嚴格按預算執(zhí)行，強化對資金運行的監(jiān)督管理力度。四是建立新農合補償違約退出機制。對違反規(guī)定且責令整改而不改的，可視情況將其退出新農合定點醫(yī)療機構名單。（四）多措并舉，努力提高基層衛(wèi)生院（所）建設服務能力。一是積極爭取項目資金，加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備更新投入力度，積極引進、培訓相應的專業(yè)技術人員。二是引入激勵考核機制，對醫(yī)療技術人員在職稱晉升、評優(yōu)評先時把“凡晉必下”或在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作經歷作為前置條件。三是衛(wèi)計局每年在城區(qū)各大醫(yī)院選派部分職稱高、有臨床經驗的?？漆t(yī)生（醫(yī)師）到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（特別是邊遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）坐診半年到一年，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術人員進行傳、幫、帶。四是衛(wèi)計局和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年有計劃選派部分職業(yè)技術人員到區(qū)級以上醫(yī)院進修或培訓，以此來提高醫(yī)療技術水平。五是對符合相關規(guī)定條件的民營醫(yī)療機構，及時納入新農合門診、住院補償范圍，作為患者選擇和靈活就醫(yī)、推進分級治療的有益補充。六是加強轄區(qū)內醫(yī)務人員（特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務人員）醫(yī)德醫(yī)風教育，對前來診療的患者能治而不收治行為要進行責任追究，逐步降低次生費用。