城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)PPT課件

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居民健康檔案,,1,2009年4月6日，中共中央 國(guó)務(wù)院出臺(tái)的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)和實(shí)施方案，其中明確提出要“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”，使城鄉(xiāng)居民平等的享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。,第一章 居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范解讀,文庫(kù)專用,2,中央財(cái)政下?lián)?009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金104億元。這標(biāo)志著城鄉(xiāng)居民免費(fèi)獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)邁出了實(shí)質(zhì)性的步伐。,文庫(kù)專用,3,根據(jù)國(guó)家新醫(yī)改要求，從2009年開(kāi)始，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要包括： 逐步在全國(guó)統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理； 定期為65歲以上老年人做健康檢查； 為3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查； 為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視； 為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。,文庫(kù)專用,4,2009年10月，《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》正式頒布 2011年又發(fā)布了新的規(guī)范,文庫(kù)專用,5,國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)范（2011年版）,新增服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容有： 1、將兒童保健管理人群從0-3歲擴(kuò)大到0-6歲，并增加兒童口腔保健等服務(wù)內(nèi)容； 2、增加孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人等重點(diǎn)人群檢查項(xiàng)目，增加健康教育服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)頻次； 3、增加高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者管理人數(shù)； 4、增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)的公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置和食品安全信息報(bào)告、職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)等服務(wù)項(xiàng)目,6,,2009年版《規(guī)范》有10項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目 2011年版《規(guī)范》有11項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目 5、利用各種健康主題日開(kāi)展公眾健康咨詢活動(dòng)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少9次/年 6、修改了編號(hào)：16位→17位 7、明確了不同重點(diǎn)人群的輔助檢查項(xiàng)目,7,具體內(nèi)容,城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 健康教育服務(wù)規(guī)范預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 0～6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范,8,第二章 居民健康檔案概述,居民健康檔案是以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測(cè)量和收集生命全過(guò)程的各種健康相關(guān)信息，為滿足居民個(gè)人健康管理需要而建立的信息資源庫(kù)。 健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。它是居民健康管理過(guò)程的規(guī)范、科學(xué)記錄。 健康管理：疾病防治、健康教育、健康促進(jìn),文庫(kù)專用,9,四個(gè)要素,文庫(kù)專用,10,目的和意義,教學(xué)科研,文庫(kù)專用,11,健康檔案管理要素,服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 主要分為兩大類 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導(dǎo)等）的農(nóng)村常住居民。 重點(diǎn)管理人群，以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn) 。,文庫(kù)專用,12,確定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對(duì)象 首次就診者:在自愿原則的基礎(chǔ)上 重點(diǎn)管理人群 :按有關(guān)管理要求和規(guī)定建立,文庫(kù)專用,13,建立居民健康檔案的基本要求,一、資料的真實(shí)性：資料必須能真實(shí)反映社區(qū)居民的健康狀況。健康檔案除具有醫(yī)學(xué)效應(yīng)外，還具有法律效應(yīng)。,14,,二、資料的科學(xué)性：居民健康檔案是一種醫(yī)學(xué)信息資料，因而應(yīng)具有可交流性，這就要求資料記錄的規(guī)范化，各種圖表、文字描述、單位使用等都要符合有關(guān)規(guī)定要求。,15,,三、資料的完整性：①所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)檔案，應(yīng)包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分；②所記的內(nèi)容必須完整，能反映病情、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險(xiǎn)因素，問(wèn)題的評(píng)價(jià)結(jié)果，處理計(jì)劃等，并能從生物、心理、社會(huì)三個(gè)層次去記錄。,16,,四、資料的連續(xù)性：健康檔案是以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式，把個(gè)人的健康問(wèn)題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的連續(xù)性，要保持資料的連續(xù)性，這就要求全科醫(yī)師必須善于觀察，勤于記錄。,17,,五、資料的可用性：居民健康檔案記錄了居民的完整健康信息，因此理想的健康檔案不是死檔案，而應(yīng)是保管簡(jiǎn)便、查找方便、能充分發(fā)揮使用價(jià)值的“活”檔案。,18,社 區(qū) 居 民 健 康 檔 案,個(gè) 人,家 庭,社 區(qū),一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和,以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息,以社區(qū)為范圍，通過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷,,,內(nèi)涵,內(nèi)涵,內(nèi)涵,健康檔案概念與內(nèi)涵,19,居 民 個(gè) 人 健 康 檔 案,以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄,以預(yù)防為導(dǎo)向記錄,病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等,,,周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等,,個(gè)人健康檔案概念與內(nèi)涵,20,,21,建立居民健康檔案的基本原則,自愿與引導(dǎo)相結(jié)合 體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn),文庫(kù)專用,22,健康檔案的建立,誰(shuí)來(lái)建？ ＊專業(yè)預(yù)防保健人員：預(yù)防專干、婦幼專干 ＊衛(wèi)生院指定的專職或兼職公共衛(wèi)生服務(wù)人員 ＊衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)師,怎么建？ ＊轄區(qū)居民到衛(wèi)生院、衛(wèi)生室接受服務(wù)時(shí)。看病、預(yù)防接種、咨詢、體檢 ＊入戶調(diào)查 ＊疾病篩查 ……,23,確定建檔對(duì)象,詢問(wèn) 分類,建立健康檔案,歸檔 保管,調(diào)用、更新,,,,,具體流程,,發(fā)放居民健康信息卡,基本程序,24,服務(wù) 對(duì)象 分類,到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診（或?qū)で蠼】底稍?、指?dǎo)等）的本社區(qū)（轄區(qū)）常住居民,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)管理人群,本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人,建檔對(duì)象 的確定,本社區(qū)常住人口,尚未建立健康檔案,,愿意建檔,,,,,確定建檔對(duì)象,25,社區(qū)居民健康檔案管理服務(wù)流程圖,6,0-6歲兒童,26,社區(qū)居民健康檔案管理服務(wù)流程圖（續(xù)）,0-6,0-6,27,檔案的保存保管,條件要求： ＊具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備 ＊防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲(chóng)等要求 ＊指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作 目標(biāo)要求 ＊保證健康檔案完整、安全,方法： ＊醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫(xiě)的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放 ＊可以家庭為單位集中存放保管 ＊有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案,28,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,入戶服務(wù),服 務(wù) 地 點(diǎn),,日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者,服 務(wù) 對(duì)象,檔 案 調(diào) 用,,年度復(fù)診或周期性健康檢查,出示居民信息卡,導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生,,由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案,,,,,一 般 人 群 入 戶 服 務(wù),社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪,,居民健康檔案的維護(hù)－調(diào)用,29,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,入戶服務(wù),服 務(wù) 地 點(diǎn),,日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者,服 務(wù) 對(duì)象,檔 案 更 新,,年度復(fù)診或周期性健康檢查,,,,,一 般 人 群 入 戶 服 務(wù),社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪,,對(duì)一般復(fù)診填寫(xiě)接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。,對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。,對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫(xiě)新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。,居民健康檔案的維護(hù)－更新,30,入戶開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。 對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。 所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)生或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。 居民健康檔案可與新農(nóng)合醫(yī)療工作相結(jié)合。,文庫(kù)專用,31,加強(qiáng)信息化建設(shè)，逐步創(chuàng)造條件利用計(jì)算機(jī)管理健康檔案。,文庫(kù)專用,32,第三章 居民健康檔案的主要內(nèi)容,,,33,建檔對(duì)象,34,常住人口,居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 ＊中國(guó)公民 ＊在本轄區(qū)內(nèi)居住 ＊居住半年以上,35,重點(diǎn)人群,,0～6歲兒童 孕產(chǎn)婦 老年人（≥65歲） 慢性病患者 重性精神病,36,重點(diǎn)疾病,37,建檔內(nèi)容,個(gè)人基本信息 健康體檢 重點(diǎn)人群健康管理記錄 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄,38,,個(gè)人基本信息表 姓名： 編號(hào)□□□-□□□□□,39,基本信息表（二）,,,,,,40,個(gè)人基本信息,基礎(chǔ)信息 ＊身份識(shí)別信息 ＊社會(huì)特征信息 基本健康信息 ＊藥物過(guò)敏史 ＊既往史 ＊家族史 ＊遺傳病史 ＊?dú)埣睬闆r,41,身份識(shí)別信息,姓名 編號(hào) 性別 年齡,血型 身份證號(hào) 常住類型 本人電話,42,社會(huì)特征信息,民族 婚姻狀況 家庭住址 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人電話,職業(yè) 文化程度 工作單位 醫(yī)療費(fèi)用支付方式,43,藥物過(guò)敏史,只指藥物過(guò)敏 藥物有廣義藥物和狹義藥物之分 植入物過(guò)敏如人造血管不屬藥物過(guò)敏 狹義藥物之外的特殊日常接觸物資過(guò)敏，可另外說(shuō)明，花生、大麥及制品、蝦、奶及制品,44,既往史,疾病 手術(shù) 外傷 輸血,既往史記錄的原則 ＊目前還存在的疾病或損傷 ＊對(duì)機(jī)體功能已經(jīng)產(chǎn)生影響的已發(fā)生疾病或損傷 ＊將會(huì)對(duì)機(jī)體功能產(chǎn)生影響的已發(fā)生疾病或損傷 ＊法定傳染病 ＊導(dǎo)致器官缺失或功能改變的手術(shù),45,家族史 遺傳史,,直系親屬三代 有家族性聚集發(fā)生 有遺傳傾向 ＊遺傳病是指由于遺傳物質(zhì)改變所致的疾病 ＊具有先天性、終生性和家族性。病種多、發(fā)病率高 ＊目前已發(fā)現(xiàn)的遺傳病超過(guò)3000種，估計(jì)每100個(gè)新生兒中約有3～10個(gè)有各種程度不同的遺傳病,46,殘疾情況,視力殘疾 聽(tīng)力殘疾 言語(yǔ)殘疾,肢體殘疾 智力殘疾 精神殘疾,47,填表說(shuō)明,1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。 2．性別：按照國(guó)標(biāo)（GB）分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。 3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如19490101。 4．工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。 5．聯(lián)系人姓名：填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。,文庫(kù)專用,48,6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱，如彝族、回族等。 7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。 8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。 9．藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱，可以多選。,文庫(kù)專用,49,10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。 （1）疾病 填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。 （2）手術(shù) 填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。 （3）外傷 填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。 （4）輸血 填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。,文庫(kù)專用,50,11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)?“ ”上寫(xiě)明?？梢远噙x。,文庫(kù)專用,51,,健康體檢表 姓名： 編號(hào)□□□-□□□□□,（下接續(xù)表）,52,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,53,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,54,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,55,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,56,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,57,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,58,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,59,健康體檢表,（接上表）,60,健康體檢表的內(nèi)容,一般健康檢查 生活方式 健康狀況 疾病用藥情況 健康評(píng)價(jià)等,61,一般狀況,,,,62,體質(zhì)指數(shù)（BMI指數(shù)）,體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI） 是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。 主要用于統(tǒng)計(jì)用途，當(dāng)我們需要比較及分析一個(gè)人的體重對(duì)于不同高度的人所帶來(lái)的健康影響時(shí)， BMI是一個(gè)中立而可靠的指標(biāo),63,中國(guó)成年人身體質(zhì)量指數(shù),輕體重：BMI<18.5 健康體重：18.5≤BMI<24 超重：24≤BMI<28 肥胖：BMI≥28 最理想的體重指數(shù)是22,64,為什么測(cè)左右血壓？,正常人左右血壓有5～10mmHg的差別，多是主力手較高 一些疾病可導(dǎo)致左右血壓差別，如主動(dòng)脈夾層B型，左上肢血壓可明顯低于右上肢 大動(dòng)脈炎，患側(cè)血壓低于健側(cè),65,生活方式,,,,,,,,,,,,,,,,,,66,67,平衡膳食,底層谷物為300～500g/日 第二層蔬菜和水果為400～500g/日和100～200g/日 第三層動(dòng)物性食品（含蛋）125～200g/日 第四層：奶、豆類100～150g/日 第五層：油脂類≤25g/日,68,69,臟器功能,口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒,3齲齒,4義齒(假牙),70,右上第二切牙缺失的描敘,缺齒 2,,,71,健康體檢表,,,,,72,輔助檢查（一）,73,輔助檢查（二）,74,中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí),75,健康問(wèn)題,,,,,,,,76,住院治療情況,77,主要用藥情況,78,非計(jì)劃免疫情況,79,健康評(píng)價(jià),80,健康指導(dǎo),81,,接診記錄表 姓名： 編號(hào)□□□-□□□□□,82,接診記錄表,填表說(shuō)明 1．本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫(xiě)。 2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。 3．就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。 4．評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。 5．處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì) 劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。,83,,會(huì)診記錄表 姓名： 編號(hào)□□□-□□□□□,84,會(huì)診記錄表,城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座,填表說(shuō)明 1．本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。 2．會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診的主要情況。 3．會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。 4．會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫(xiě)一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。,85,,雙向轉(zhuǎn)診單 ---------------------------------------------- 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號(hào) . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 ---------------------------------------------- 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 治療經(jīng)過(guò)： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 --------------------------------------------------------------------,86,雙向轉(zhuǎn)診表,填表說(shuō)明 1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。 2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。 3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。 4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。,87,雙向轉(zhuǎn)診表,存 根 患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 -------------------------------------------- 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號(hào) . 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 ------------------------------------------------------------------,88,雙向轉(zhuǎn)診表,填表說(shuō)明 1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。 2．主要檢查結(jié)果：填寫(xiě)患者接受檢查的主要結(jié)果。 3．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。 4．康復(fù)建議：填寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。,89,,居民健康檔案信息卡,（正面）,90,,（反面）,居民健康檔案信息卡,91,居民健康檔案信息卡,填表說(shuō)明 1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě)，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫(xiě)內(nèi)容一致。 2．過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫(xiě)明過(guò)敏物質(zhì)名稱。,92,居民健康檔案封面,,93,填表的基本要求（一）,檔案填寫(xiě)一律用鋼筆或圓珠筆 字跡要清楚,書(shū)寫(xiě)要工整 數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě) 數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò), 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫(xiě)正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改,94,填表的基本要求（二）,凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫(xiě)與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字 對(duì)各類表單中沒(méi)有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫(xiě),選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫(xiě)與“其他”或者是“異?！边x項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字,95,填表的基本要求（三）,涉及到疾病診斷名稱時(shí)，疾病名稱應(yīng)遵循國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫(xiě)，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí)，應(yīng)遵循《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T15657－1995，TCD),96,國(guó)際疾病分類,ICD（international classification of diseases） 1853年在布魯塞爾召開(kāi)的國(guó)際統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)議上，提出并制定了在全世界范圍內(nèi)使用的疾病分類統(tǒng)一名稱,97,1981年1月WHO在我國(guó)建立了國(guó)際疾病分類合作中心 1989年國(guó)際疾病分類進(jìn)行了第十次修訂 目前我國(guó)普遍使用的是第十版，即ICD—10,98,各種疾病國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)名稱都有 有的很怪：宗教儀式的包皮切除術(shù) 有的很通俗：醉酒、飲酒過(guò)量 ☆（圖）泰國(guó)：佛教割禮,99,居民健康檔案編碼,統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制， 以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ),第一段為6位數(shù)字，表示縣以及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》(GB2260)； 第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級(jí)行政區(qū)劃，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》(GB/T10114-2003)； 第三段為3位數(shù)字，表示村(居)民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織； 第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。,100,河南省410000,410100 鄭州市 410101 市轄區(qū)　　　410102 中原區(qū)　　　410103 二七區(qū) 410104 管城回族區(qū)　410105 金水區(qū)　　　410106 上街區(qū) 410108 邙山區(qū)　　　410122 中牟縣　　　410181 鞏義市 410182 滎陽(yáng)市　　　410183 新密市　　　410184 新鄭市 410185 登封市,101,410200 開(kāi)封市,410201 市轄區(qū)　　　410202 龍亭區(qū)　　　410203 順河回族區(qū) 410204 鼓樓區(qū)　　　410205 南關(guān)區(qū)　　　410211 郊　區(qū) 410221 杞　縣　　　410222 通許縣　　　410223 尉氏縣 410224 開(kāi)封縣　　　410225 蘭考縣,102,411400 商丘市,411401 市轄區(qū)　　　411402 梁園區(qū)　　　411403 睢陽(yáng)區(qū) 411421 民權(quán)縣　　　411422 睢　縣　　　411423 寧陵縣 411424 柘城縣　　　411425 虞城縣　　　411426 夏邑縣 411481 永城市,103,商丘區(qū)劃編碼,411400 商丘市 411401 市轄區(qū) 411402 梁園區(qū) 411403 睢陽(yáng)區(qū) 411421 民權(quán)縣 411422 睢 縣 411423 寧陵縣 411424 柘城縣 411425 虞城縣 411426 夏邑縣 411481 永城市,104,編號(hào)□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□,第二段的3位代碼按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T10114-2003 《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》編制。 其中的第一位數(shù)字為類別標(biāo)識(shí)， “0”表示街道，“1”表示鎮(zhèn)，“2和3”表示鄉(xiāng)，“4和5”表示政企合一的單位： 1、001—099 表示街道的代碼，應(yīng)在本地區(qū)的范圍內(nèi)由小到大順序編寫(xiě)； 2、100--199 表示鎮(zhèn)的代碼，應(yīng)在本地區(qū)的范圍內(nèi)由小到大順序編寫(xiě)； 3、200--399 表示鄉(xiāng)的代碼，應(yīng)在本地區(qū)的范圍內(nèi)由小到大順序編寫(xiě)； 4、400—599 表示政企合一單位的代碼，應(yīng)在本地區(qū)的范圍內(nèi)由小到大順序編寫(xiě)。,105,106,編號(hào)□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□,第三段的3位代碼為居民委員會(huì)和村民委員會(huì)的代碼，用3位順序碼表示，具體編碼方法如下： 居民委員會(huì)的代碼從001—199由小到大順序編寫(xiě)； 村民委員會(huì)的代碼從200—399由小到大順序編寫(xiě)。 901-999表示其他組織。,107,各類檢查報(bào)告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼,服務(wù)對(duì)象在健康體檢、就診、會(huì)診時(shí)所做的各種化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表的后面 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁(yè)粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔,108,其他,各類表單中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)進(jìn)行檢查 各類表單中涉及的日期類項(xiàng)目，如體檢日期、訪視日期、會(huì)診日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě),109,婦女保健記錄、嬰幼兒保健記錄、兒童免疫規(guī)劃記錄都以各條線上原有的專項(xiàng)登記表進(jìn)行記錄、保管。 老年人、困難群體、精神病、高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病的專項(xiàng)隨訪管理，完成隨訪管理后，填寫(xiě)完整存入健康檔案。,專項(xiàng)記錄說(shuō)明,110,社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)衛(wèi)生資源、社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題及其居民健康狀況等信息的系統(tǒng)性資料。其目的是使責(zé)任醫(yī)師對(duì)社區(qū)居民健康狀況及社區(qū)各種與居民健康有關(guān)的資料了然于胸，從而能更有效地利用這些資源為居民健康服務(wù)。,第四章 社區(qū)健康檔案,111,1、社區(qū)基本資料 社區(qū)地理及環(huán)境情況 社區(qū)產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀 社區(qū)組織現(xiàn)狀 社區(qū)動(dòng)員潛力 2、社區(qū)人口學(xué)資料 社區(qū)人口年齡性別構(gòu)成 社區(qū)居民文化構(gòu)成 社區(qū)居民婚姻構(gòu)成,社區(qū)健康檔案主要內(nèi)容,112,3、社區(qū)居民健康狀況 社區(qū)疾病譜 社區(qū)重點(diǎn)疾病情況 社區(qū)死因譜 社區(qū)居民主要健康問(wèn)題 與健康相關(guān)的其它因素 4、基本情況小結(jié) 社區(qū)主要問(wèn)題小結(jié) 干預(yù)計(jì)劃與措施 干預(yù)效果評(píng)價(jià),社區(qū)健康檔案主要內(nèi)容,113,社區(qū)健康檔案資料來(lái)自于每個(gè)社區(qū)，每個(gè)社區(qū)的責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要經(jīng)過(guò)詳細(xì)調(diào)查后，對(duì)本社區(qū)做出一個(gè)初步診斷，報(bào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站備案，中心站再結(jié)合各個(gè)社區(qū)情況對(duì)整個(gè)管轄區(qū)域做出社區(qū)診斷。,社區(qū)健康檔案填寫(xiě)說(shuō)明,114,謝謝！,115,