建立醫(yī)療事故責任和職業(yè)風險分擔機制.ppt

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2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,建立醫(yī)療事故責任和 職業(yè)風險分擔機制,張朝凱醫(yī)師.陳美齡醫(yī)師.王倫奕醫(yī)師.劉淳熙醫(yī)師. 張鼎業(yè)醫(yī)師.林玉凰醫(yī)師.戴文瑛醫(yī)師.蕭清仁博士 臺灣諾貝爾醫(yī)療集團,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,社會對醫(yī)師的期望,仁心仁術、杏林春暖 華陀在世、今之扁鵲 藥到病除、一刀救命 救命之恩、功同再造 起死回生、恩同天地 海上明燈：人生苦海中的救生員 良醫(yī)良相：醫(yī)民醫(yī)國、醫(yī)人醫(yī)國,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,病人對醫(yī)師的期待（1）,把病治好，把痛苦解除。 關心，友善，有耐心。 瞭解病人需要，講話速度適中，解說簡單易懂。 告訴病人醫(yī)療方法，用藥及可能發(fā)生的不良副作用及如何處理。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,病人對醫(yī)師的期待（2）,說明處方、看病仔細。 重視病人是否了解治療過程、解說治療預期結果。詳細說明診斷及其建議的療法。 告知病人有那些選擇（Alternatives）。 告知病人不接受治療會有什麼後果,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,醫(yī)師的五心Five Hearts,愛心 Loving heart 耐心Patient heart 有心Concerning heart 信心trusting heart 貼心Comforting heart,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,醫(yī)者形象,聖 耳：專業(yè)倫理—傾聽、關心 口：專業(yè)溝通—說明、同理心、教育、支持 王：專業(yè)技術—up to date knowledge and expertise 李明濱,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,醫(yī)病關係的變遷,從前 1.德性（Virtue-based） 2.施括救濟（Charity ） 3.杏林春暖 4.治癒感謝，失敗認命；感激醫(yī)師已盡力了！,現(xiàn)在 1.權利與義務（Right and Duty-based） 2.消費行為（Consumerism） 保險給付 治療應該，失敗挨告。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,現(xiàn)代醫(yī)病關係的特徵與趨勢,1.醫(yī)師為主之醫(yī)療 (physician-centered medicine)?病人為主之醫(yī)療 (Patient-centered medicine) 2.德行為基礎之倫理 (Virtue-based ethics)?權利義務為基礎之倫理 (Duty & right-based ethics) (蔡甫昌，從醫(yī)病關係談病情告知的倫理，全國律師95年8月號),2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,現(xiàn)代醫(yī)病關係的特徵與趨勢,3.醫(yī)療父權 (Medical paternalism)?病患告知同意與選擇 (Informed consent/choice) 4.醫(yī)療是博愛利他精神之發(fā)揮 (Medical philanthropy)醫(yī)療的商業(yè)化、消費化者化與契約化 (Commercialism/Consumerism/ Contractualism) (蔡甫昌，從醫(yī)病關係談病情告知的倫理，全國律師95年8月號),2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,醫(yī)病溝通的特色與因難,資訊的不對稱-增加溝通的時間與障礙 醫(yī)療不確定性-疾病發(fā)生的不確定性與治療效果不確定性 醫(yī)病認知與期待的差異影響溝通品質 客觀環(huán)境的限制-保險給付與執(zhí)業(yè)條件的現(xiàn)實 社會價值的變化,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,醫(yī)學的目的不在於開啟廣大智慧之門，而在於為無窮的錯誤設下界線,Berthold Brecht,醫(yī)生是人，是人就會犯錯！,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,錯誤的例子,給錯藥：醫(yī)師、藥師、護理師 輸錯血：醫(yī)師、血庫、傳送、病房 開錯刀：送錯病人、開錯左右、開錯位置 推車壞了：摔下嬰兒 被單上或垃圾桶內誤留空針，扎傷人 地上潮溼滑倒人 牆上、櫃上、架上物品掉落傷到人,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,臺灣醫(yī)療糾紛案件樣本的特性1,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,臺灣醫(yī)療糾紛案件樣本的特性2,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,自力救濟,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,醫(yī)療法第二十四條,醫(yī)療機構應保持環(huán)境整潔、秩序安寧，不得妨礙公共衛(wèi)生及安全。 為保障病人就醫(yī)安全，任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，滋擾醫(yī)療機構秩序或妨礙醫(yī)療業(yè)務之執(zhí)行。 違反前項規(guī)定者，警察機關應協(xié)助排除或制止之。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,醫(yī)療糾紛的產生原因,醫(yī)病雙方對醫(yī)療結果/醫(yī)療品質認知之差異（很多病人期待醫(yī)療完美無缺） 病患對醫(yī)療權利意識之提升（訴訟黃牛之慫恿） 醫(yī)療保險制度之導入 醫(yī)病關係僵化及溝通不良 高科技醫(yī)療所帶來的醫(yī)源疾病 （Iatrogenic Disease）增加,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,對醫(yī)療人員的建議（1）,視病猶親：常保持親切的態(tài)度 充份溝通：隨時與病人及家屬說明病情進展及處置計畫 充實自已，不斷進修：保持符合當時當?shù)氐尼t(yī)療水準,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,對醫(yī)療人員的建議（2）,完整的病歷記載：包括追蹤的計畫 不要隨便批評別的醫(yī)師（事後先見之明） 「我的醫(yī)師說要打點滴及氧氣」 「每個醫(yī)師有不一樣的用藥習慣」 尊重病人及家屬 維持歷久不衰的「愛心」與「笑容」，是行醫(yī)成功的不二法門。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,告知的內容,告知的內容應讓理智的病人可以作合理的決定。 病人的現(xiàn)在醫(yī)療狀況以及不治療可能發(fā)生的結果。 建議處置的方法，其預後如何？處置的危險性及好處？ 專業(yè)上有無其他治療方式？ 醫(yī)師在最好的臨床判斷下，作最好的建議。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,告知的藝術,一位老祖母因為聽說手術可能有1% 的死亡機率，而拒絕接受手術 一位病人問：”Hey, Doc., what’s the worst?” 醫(yī)師回答:”Well, the worst is you may die!” 如何勸服患腦膜瘤的病人住院接受手術 與穿越馬路的危險做比較,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,告知同意下醫(yī)療溝通的實質意義(1),現(xiàn)代醫(yī)學之複雜以及醫(yī)療本質上的不確定性，使得病人必須依賴醫(yī)師之專業(yè)知識，以對各式各樣的資訊加以評估，方能進有意義之告知後同意，換言之，唯有透過醫(yī)師的協(xié)助，才能達到真正的病人自主。 若過度強調病人的獨立性，反而可能使醫(yī)師在情感上對病人的照護漠不關心，導致病人被棄置於空虛的自主中，陷入自生自滅的窘境。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,告知同意下醫(yī)療溝通的實質意義(2),告知後同意是一段溝通與討論的過程，而非一紙告知後同意書。 告知同意的內涵，是希望透過充分而完全的說明溝通，讓病患參與醫(yī)療決策，更重要的是能因此而重新尋回醫(yī)病關係間日漸消失的信賴感，實證研究顯示許多醫(yī)療糾紛的發(fā)生，其實是醫(yī)病雙方溝通與認知不良所造成，而非因醫(yī)療技術的過失。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,結 語,「告知後同意」試圖打破傳統(tǒng)以來，由醫(yī)師掌控醫(yī)療資訊的局面，鼓勵醫(yī)病溝通和對話，尊重病人對自己生命、身體的自主權。但是，它並非改善醫(yī)病關係的萬靈丹，真正欲達成醫(yī)病平等對話關係的理想，必須是醫(yī)師誠心相信病人的自主權首選擇權；這必須藉由醫(yī)師專業(yè)倫理和醫(yī)學教育來達成。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,告知義務的法律規(guī)範,醫(yī)療法第81條：醫(yī)療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。 醫(yī)師法第12-1條：醫(yī)師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,違反告知義務的法律責任,行政責任：醫(yī)師法第29條、醫(yī)療法第103條及諸多相關醫(yī)療法規(guī)等皆有行政處罰之規(guī)定。 民事責任：侵權行為(違反保護他人之法律)或違反契約之損害賠償責任。 刑事責任：違反告知義務=刑法上之業(yè)務過失？ (最高法院94年臺上字2676號刑事判決),2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,交付病歷複製本之時限 (衛(wèi)署醫(yī)字第0930217501號 93.0930),檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要： - 以一個工作天內為原則，最遲不得超過三個工作天 全本病歷複製本 - 以三個工作天內為原則，最遲不得超過十四個工作天 中文病歷摘要 - 以十四個工作天內為原則,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,醫(yī)療紛爭之解決,醫(yī)療糾紛之現(xiàn)況 醫(yī)療糾紛之處理機制 調解 和解 仲裁 醫(yī)療糾紛處理法草案 訴訟（民事、刑事、行政）,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,醫(yī)療糾紛之處理機制,和解： 雙方當事人相互讓步，而達成協(xié)議 民訴377：不問訴訟程度如何，得隨時試行和解 民訴380：和解成立者，與確定判決有同一之效力。 調解： 經由調解委員居中協(xié)調（無拘束力），雙方達成協(xié)議 民法403-1-7：醫(yī)療糾紛發(fā)生爭執(zhí)者，於起訴前應經法院調解 鄉(xiāng)鎮(zhèn)市調解條例27：調解經法院核定後，不得再行起訴、告訴或自訴?！c民事確定判決有同一之效力。 仲裁： 經由雙方合意選出之仲裁人斤為之判斷，雙方同意受其約束 訴訟： 經一方提起訴訟後，法院作成判決，雙方必須受其拘束。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,1 和解,意義：當事人約定互相讓步，以終止紛爭或防止紛爭發(fā)生之契約 即以當事人之合意自行解決紛爭,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,民事訴訟法,第377條 法院不問訴訟程度如何，得隨時試行和解。受命法官或受託法官亦得為之 。 第377-1條 當事人和解之意思已甚接近者，兩造得聲請法院、受命法官或受託法官於 當事人表明之範圍內，定和解方案。 前項聲請，應以書狀表明法院得定和解方案之範圍及願遵守所定之和解方 案。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,第379條 試行和解而成立者，應作成和解筆錄。 第380條 和解成立者，與確定判決有同一之效力。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,2 調解,意義：當事人合意，共推私人第三人（即調解人），從中調和排解當事人間之紛爭 當事人對調解人所作成的調解方案並無接受之義務 任何一方對調解 民訴403-1-7：醫(yī)療糾紛發(fā)生爭執(zhí)者，於起訴前應經法院調解 鄉(xiāng)鎮(zhèn)市調解條例 27：調解經法院核定後，不得再行起訴、告訴或自訴。 …與民事確定判決有同一之效力,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,民事訴訟法,第403條 下列事件，除有第四百零六條第一項各款所定情形之一者外，於起訴前， 應經法院調解︰ 七 因道路交通事故或醫(yī)療糾紛發(fā)生爭執(zhí)者。 第406-1條 調解程序，由簡易庭法官行之。 調解由法官選任調解委員一人至三人先行調解，俟至相當程度有成立之望 或其他必要情形時，再報請法官到場。但兩造當事人合意或法官認為適當 時，亦得逕由法官行之。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,第416條 調解經當事人合意而成立；調解成立者，與訴訟上和解有同一之效力。 調解不成立者，法院應付與當事人證明書。 第422條 調解程序中，調解委員或法官所為之勸導及當事人所為之陳述或讓步，於 調解不成立後之本案訴訟，不得採為裁判之基礎。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,鄉(xiāng)鎮(zhèn)市調解條例,第1條 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、市公所應設調解委員會，辦理下列調解事件： 一、民事事件。 二、告訴乃論之刑事事件。 第10條 聲請調解，由當事人向調解委員會以書面或言詞為之。 第11條 聲請調解，民事事件應得當事人之同意；告訴乃論之刑事事件應得被害人 之同意，始得進行調解。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,第12條 第一審法院得將下列事件，裁定移付調解委員會調解： 一、民事訴訟法第四百零三條第一項規(guī)定之事件。 二、適宜調解之刑事附帶民事訴訟事件。 三、其他適宜調解之民事事件。 第20條 當事人無正當理由，於調解期日不到場者，視為調解不成立。 第27條 調解經法院核定後，當事人就該事件不得再行起訴、告訴或自訴。 經法院核定之民事調解，與民事確定判決有同一之效力；經法院核定之刑 事調解，以給付金錢或其他代替物或有價證券之一定數(shù)量為標的者，其調 解書得為執(zhí)行名義。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,3 仲裁的意義,仲裁法第1條： 有關現(xiàn)在或將來之爭議，當事人得訂立仲裁協(xié)議，約定由仲裁人一人或單 數(shù)之數(shù)人成立仲裁庭仲裁之。 前項爭議，以依法得和解者為限。 仲裁協(xié)議，應以書面為之。 當事人間之文書、證券、信函、電傳、電報或其他類似方式之通訊，足認 有仲裁合意者，視為仲裁協(xié)議成立。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,仲裁協(xié)議之效力（妨訴抗辯權）,仲裁法第4條 仲裁協(xié)議，如一方不遵守，另行提起訴訟時，法院應依他方聲請裁定停止 訴訟程序，並命原告於一定期間內提付仲裁。但被告已為本案之言詞辯論 者，不在此限。 原告逾前項期間未提付仲裁者，法院應以裁定駁回其訴。 第一項之訴訟，經法院裁定停止訴訟程序後，如仲裁成立，視為於仲裁庭 作成判斷時撤回起訴。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,仲裁判斷之效力 （與法院判決同一效力）,確定力 形式確定力 仲裁判斷書送達當事人後，當事人不得對仲裁庭聲明不服（沒有上訴救濟制度） 仲裁庭本身也不得撤回或變更 實質確定力 判決確定後，不得有與仲裁判斷內容相牴觸之判斷,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,仲裁之優(yōu)點（1）,迅速性 仲21：六個月內作成仲裁判斷書，必要時得延長三個月 訴訟則需三審定讞 經濟性 仲費規(guī)25：依仲裁標的之金額，採累退方（超過320萬之標的，僅0.5％） 訴訟則固定約1％,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,仲裁之優(yōu)點（2）,專業(yè)性 可自由選任醫(yī)學專家，來擔任仲裁人 法官多僅具有法律專業(yè)知識 無法選擇法官 醫(yī)療法修正：成立醫(yī)事專業(yè)法庭 隱密性 病人隱私與醫(yī)界聲譽（商業(yè)機密之保護） 仲23：仲裁程序，不公開之 仲32：仲裁判斷之評議，不得公開 訴訟則須公開審判，判決亦需公開,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,仲裁之缺點（１）,常淪為當事人的代理人 需中立判斷，而非當事人之代理人 欠缺安定性與預測性 個別仲裁人之專業(yè)與價值判斷 不受法律或判例之拘束 折衷式的鄉(xiāng)愿式判斷 不調查對錯與曲直，一味濫好人,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,仲裁之缺點（2）,無上訴救濟制度 一審定讞，若有失誤難獲救濟 程序上之缺點 無強制指揮權，可能會忽視當事人權益,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,4 訴訟,經一方提起訴訟後，法院作成判決，雙方必須受其約束 刑事法律責任（法益侵害） 民事法律責任（損害賠償） 行政法律責任（行政管理）,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,現(xiàn)行醫(yī)療事故補償制度,法律明文補償 消費者保護法 藥害救濟法 民法 其他法規(guī) 非法律明文補償方式 醫(yī)療責任保險（商業(yè)保險） 醫(yī)療機構自行設立之醫(yī)師互助基金 政府機關之補償制度,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,醫(yī)療糾紛賠償?shù)默F(xiàn)在與未來,無過失責任尚未定論 醫(yī)療責任保險制度尚未成熟 法院裁判金額日益增加 善用現(xiàn)行的無過失補償制度、責任保險制度、訴訟前調處制度、訴訟前調解制度，緩起訴制度、儘速和解為當 建立醫(yī)療事故補償制度，以減少醫(yī)療糾紛訴訟案件 善用現(xiàn)行之醫(yī)師組織，維護醫(yī)師權益,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,醫(yī)療糾紛的原因,醫(yī)療錯誤及病人安全 醫(yī)病關係及溝通不良 媒體效應及法律訴訟,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,對醫(yī)療糾紛的態(tài)度,從風險管理（Risk Management）的角度 防禦性醫(yī)療 醫(yī)療傷害責任保險 從品質保證（Quality Assurance）的角度 醫(yī)療傷害之流行病研究 醫(yī)療錯誤之預防醫(yī)學研究,消極態(tài)度,積極態(tài)度,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫(yī)院管理高級論壇,醫(yī)療糾紛的解決方案,醫(yī)界：建立病患安全（Patient Safety）為中心的醫(yī)療糾紛觀 釐清醫(yī)療錯誤、醫(yī)療傷害及醫(yī)療疏失的關係 減少因可避免之錯誤所照成的醫(yī)療傷害 法界：推動醫(yī)療傷害之實質去刑化 立法：推動建立有利於病患的糾紛解決策略 學界：合理建構醫(yī)療傷害之責任體系,