腎上腺嗜鉻細胞瘤診斷治療指南

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. 腎上腺嗜鉻細胞瘤診斷治療指南-中國-2014精簡版 一、流行病學(xué)和病國學(xué)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科管考鵬 嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤(PHEO/PGL) 占高血壓病人的0.1%~0.6% ，年發(fā)病率3~4/100萬人，尸檢發(fā)現(xiàn)率約為0.09%~0.25% ，人群中約50%~75%的PHEO/PGL未被診斷。目前約25%的PHEO 系影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)，占腎上腺偶發(fā)瘤的4%~5%。男女發(fā)病率無明顯差別，可以發(fā)生于任何年齡，多見于40~50 歲。 PGL占全部嗜鉻細胞腫瘤的15%~24%。 PHEO/PGL病因尚不明，可能與遺傳有關(guān)。 二、病理和病理生理 PHEO/PGL主要源于腎上腺髓質(zhì)，約9%~24%源于腎上腺外。 PHEO多為單側(cè)，約95%以上的PGL位于腹部和盆腔最常見部位為腹主動脈旁、腎門附近、下腔靜脈旁等；其次為盆腔，膀胱PGL占膀胱腫瘤0.5%，占PGL的10%; 再次為頭頸和胸腔縱隔。15%~24%可多發(fā)。 典型PHEO直徑約3~5cm大小，但也可>10cm，平均重量40~100g(>5~<3500g)。 三、臨床表現(xiàn) 1. 癥狀和體征 1)典型的癥狀:包括頭痛、心悸、多汗"三聯(lián)征其發(fā)生率為50%以上。2) 高血壓是最常見的臨床癥狀，發(fā)生率約0%-90%。50%-60%為持續(xù)性，40%-50%為陣發(fā)性。3) 體位性低血壓， 10%-50%患者可出現(xiàn)，由血容最減少所致。4) 心血管并發(fā)癥，約12%患者首次以心血管并發(fā)癥就診，特別是腫瘤較大患者。5) 其它癥狀：部分患者可伴有白細胞增多癥，紅細胞增多癥；部分患者可能會以心肌病、高鈣血癥、血尿、糖尿病、庫欣綜合征、腸梗阻、甚至視力下降等原因就診。 2. 臨床特點 嗜鉻細胞瘤稱之為"10%腫瘤"， 10%可以惡變：多見于女性，多見于腎上腺外， 5年生存率約36%-60%；10%為雙側(cè)多發(fā)；多見于家族性疾?。?0%好發(fā)于腎上腺以外，稱之為PGL ，最多見于主動脈旁嗜鉻體。10%為兒童發(fā)?。憾嘁娪诩易逍约膊　? 四、診斷 PHEO/PGL因其多變的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理特征，難以準確診斷。主要根據(jù)臨床表現(xiàn)對可疑病人的篩查、定性診斷、影像解剖和功能定位診斷等，對于有遺傳傾向者尚需基因篩查。 可疑病例的篩查指征： (1)伴有頭痛、心悸、大汗等"三聯(lián)征"的高血壓；(2) 頑固性高血壓；3)血壓易變不穩(wěn)定者;(4) 麻醉、手術(shù)、血管造影檢查、娃振中血壓升高或波動劇烈者，不能解釋的低血壓;(5) PHEO/PGL家族遺傳背景者;(6) 腎上腺偶發(fā)瘤;(7) 特發(fā)性擴張性心肌病。 〈二〉定性診斷 實驗室測定血漿和尿的游離CA(E、NE、DA) 及其代謝產(chǎn)物如VMA是傳統(tǒng)診斷PHEO/PGL的重要方法。 1、24 小時尿CA(推薦)、2、血漿游離MNs(推薦)、 24小時尿MNs( 推薦)、24小時尿總MNs (MN+NMN)、VMA(可選)、血 漿CA(可選) 定位診斷 1. 解剖影像學(xué)定位 主要是CT和MRI，二者具有類似的診斷敏感性(90%~100%) 和特異性(70%~80%)，沒有證據(jù)表明何者更優(yōu)，可選其一。 (1) CT平掃+增強(推薦首選) : CT表現(xiàn)：大多數(shù)嗜鉻細胞瘤在CT上表現(xiàn)為圓形、橢圓形或梨形，邊界清晰的實性腫塊，一般均較大，多數(shù)為3~5cm，個別可達20cm，腫塊多數(shù)密度不均勻，以低等混雜密度為主，少數(shù)伴有出血或鈣化者密度可增高，增強掃描由于嗜鉻細胞瘤血供豐富，多呈明顯增強，邊緣增強更明顯，而實質(zhì)除壞死囊變部分外亦增強，增強后可類似厚璧內(nèi)腔不規(guī)則囊腫樣改變。腫瘤內(nèi)密度不均和顯著強化為其特點，能充分反映腫瘤形態(tài)特征及與周圍組織的解剖關(guān)系。 2) MRI(推薦): 優(yōu)點是敏感性與CT相仿，推薦以下情況代替CT：1)兒童、孕婦或其他需減少放射性暴露者; 2) 對CT造影劑過敏者; 3) 生化證實兒茶酚胺升高而CT 掃描陰性者; 4) 腫瘤與周圍大血管關(guān)系密切，評價有無血管侵犯。5) 全身MRI彌散加權(quán)成像(DWI)有助于探測多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。 2. 功能影像學(xué)定位(推薦有條件的地區(qū)選擇) 不作一線推。 1)確診定位并利于鑒別診斷。2) 檢出多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶(分泌E的PHEO>5cm; 分泌NE的PHEO；功能性PGL)。3) 生化指標陽性和/或可疑， CT/MRI未能定者。4)術(shù)后復(fù)發(fā)者。 (1)間碘芐胍 (MIΒG)顯像； 2）生長抑素受體顯像； (3) PET顯像: 18F-FDG-PET，優(yōu)于MIΒG，敏感性和特異性達100%。 四、治療 嗜鉻細胞瘤的治療是完整的手術(shù)切除。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生的能力、經(jīng)驗，手術(shù)存活率在98%~100%。腔鏡下的腫瘤切除已經(jīng)成為絕大部分腎上腺腫瘤治療的標準術(shù)式，同樣也適用于嗜鉻細胞瘤的處理。 〈一〉術(shù)前藥物準備 PHEO/PGL術(shù)前充分的準備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，未常規(guī)予α-受體阻帶劑以前PHEO手術(shù)死亡率達24%~50%。 術(shù)前藥物準備的目標在于阻斷過最CA的作用，維持正常血壓、心率/心律，改善心臟和其他臟器的功能；糾正有效血容量不足；防止手術(shù)、麻醉誘發(fā)CA的大量釋放所致的血壓劇烈波動，減少急性心衰、肺水腫等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。 對于無明顯血壓升高或者缺乏典型癥狀的PHEO/PGL患者仍然推薦術(shù)前進行CA的阻斷處理。 術(shù)前的擴容在充血性心衰或腎功能不全的患者中需要謹慎使用，同時無證據(jù)表明術(shù)前輸血擴容能降低術(shù)中術(shù)后的風險。 1. 控制高血壓 (1) α-受體阻滯劑(推薦)： 最常用的是長效非選擇性α-受體阻滯劑酚芐明，初始劑量10mg，1次/日或2次/日，據(jù)血壓調(diào)整劑量，每2~3日遞增10~20mg; 發(fā)作性癥狀控制、血壓正?；蚵缘汀Ⅲw位性低血壓或鼻塞出現(xiàn)等提示藥物劑量恰當，一般每日30~60mg 或1mg/kg 巳足，分3~4次口服，不超過2mg/kg/d。小兒初始劑量0.2mg/kg (<10mg) ，每日4 次，以0.2m/kg遞他增。 也可選用α1-受體阻滯劑如派唑嗪(2~5mg，2~3次/日) 、特拉唑嗪(2~5mg/d) 、多沙唑嗪(2~16mg/d)等，但需要注意這類藥物存在α受體的不完全阻滯作用。 (2) 鈣離子通道阻滯劑: 由于鈣拮抗劑的藥理作用，它的單獨使用并不能改善PHEO/PGL所帶來的所有血液動力學(xué)改變，因此僅以下3 種情況聯(lián)合或替代α-受體阻滯劑： 1)單用α-受體阻滯劑血壓控制不滿意者，聯(lián)合應(yīng)用以提高療效，并可減少前者劑量;2)α-受體阻滯劑嚴重副作用病人不能耐受者，替代之，3)血壓正?；騼H間歇升高，替代α-受體阻滯劑，以免后者引起低血壓或體位性低血壓。 2. 控制心律失常 對于CA或α-受體阻滯劑介導(dǎo)的心動過速(>100~120次/分)或室上性心律失常等需加用β受體阻滯劑，使心率控制在<90< span="">次/分。但β受體阻滯劑必須在α-受體阻滯劑使用2~3日后，因單用前者可阻斷腎上腺素興奮β2 受體擴張血管的作用而可能誘發(fā)高血壓危象、心肌梗死、肺水腫等致命的并發(fā)癥。 推薦心選擇性的β2受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾等。 3. 高血壓危象的處理： 推薦硝普鈉、酚妥拉明或尼卡地平靜脈泵入。 4. 術(shù)前藥物準備的時間和標準 推薦7~10天，發(fā)作頻繁者需4~6周。以下幾點提示術(shù)前藥物充分:1)血壓穩(wěn)定在120/80mmHg 左右，心率<80~90 次/分; 2) 無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象;3) 體重呈增加趨勢，紅細胞壓積<45%，4) 輕度鼻寨，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤等表明微循環(huán)灌注良好。 （二）手術(shù)治療 手術(shù)切除是PHEO/PGL最有效的治療方法。強調(diào)與麻醉科等多學(xué)科充分合作。推薦全麻，實時監(jiān)測動脈血壓和中心靜脈壓，必要時漂浮導(dǎo)管。積極擴容的同時注意防治心力衰竭。 1. 手術(shù)方式 根據(jù)病情、腫瘤的大小、部位及與周圍血管的關(guān)系和術(shù)者的經(jīng)驗合理選擇開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。 (1)腹腔鏡手術(shù)(推薦) : 與開放手術(shù)相比，腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術(shù)具有術(shù)中CA釋放少、血壓波動幅度小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，是腎上腺PHEO 推薦首選的手術(shù)方式。 (2) 開放手術(shù): 推薦于腫瘤巨大、疑惡性、腎上腺外PGL 、多發(fā)需探查者。腹主動脈主干及腸系膜上動脈區(qū)有豐富的副神經(jīng)節(jié)嗜鉻體，為腫瘤的好發(fā)部位，是探查的主要區(qū)域；對來自胸腔、縱隔或膀胱的PGL，應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，選擇相應(yīng)手術(shù)徑路。 2. 腎上腺保留與否 推薦盡可能保留腎上腺，特別是雙側(cè)、家族性或具有遺傳背景者推薦保留正常腎上腺組織，基于如下原因：避免皮質(zhì)激素終生替代、家族性PHEO惡性罕見(2%)、殘留腎上腺復(fù)發(fā)率低(10%~17%)。 〈三〉惡性PHEO/PGL的治療 多種病理學(xué)指標用于預(yù)測PHEO/PGL的惡性行為，但迄今最具預(yù)測價值的是定位于腎上腺外(36%) 、腫瘤的大小(>5cm者76%，≤5cm者24%) 和SDHΒ 基因突變(66%~83%) 。血、尿多巴膠和去甲腎上腺素水平顯著升高亦提示惡性可能。 1. 手術(shù)治療： 盡管手術(shù)切除原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶仍是主要治療手段，目前尚無足夠的證據(jù)表明對于轉(zhuǎn)移的PHEO病灶，手術(shù)切除相比藥物控制更能延長患者的存活或改善癥狀的控制。手術(shù)減瘤可能有利于術(shù)后放化療或核素治療。 2. 放射性核素治療： 用于無法手術(shù)或多發(fā)轉(zhuǎn)移、MIΒG或奧曲膚顯像陽性者。最常用的藥物是131I-MIΒG。 3. 放療和化療： 外放射治療推薦于無法手術(shù)切除的腫瘤和緩解骨轉(zhuǎn)移所致疼痛，化療推薦CVD方案。聯(lián)合MIΒG可能提高療效?？寡苌砂邢蛩幬镏委熆赡苡行?。 .