個人勞動能力鑒定申請書XX

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個人勞動能力鑒定申請書 XX 勞動能力鑒定是指勞動者因工或非因工負(fù)傷以及患病 后 勞動鑒定機構(gòu)根據(jù)國家鑒定標(biāo)準(zhǔn) 運用有關(guān)政策和醫(yī) 學(xué)科學(xué)技術(shù)的方法 手段確定勞動者傷殘程度和喪失勞動 能力程度的一種綜合評定 下面是小編整理的相關(guān)內(nèi)容 歡迎大家閱讀 篇一 申請人 王 男 年 月 日生 漢族 琢 市 路 358 號 系 建筑工程有限公司職工 委托代理人 律師事務(wù)所律師 聯(lián)系電話 xx xxx xxx xxx 請求事項 請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒 定 事實與理由 XX 年 2 月 9 日下午 3 時左右 申請人受單位指派外出 購料返回途中 在 施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一 公司的裝載機砸傷 經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷 申請人 當(dāng)即被送往 人民醫(yī)院治療 醫(yī)生診斷為 骨盆骨折 粉 碎 尿道斷裂 顱底骨折 失血性休克 胸部積壓綜合癥 等 在 人民醫(yī)院住院治療 257 天 于 XX 年 10 月 30 日 出院并轉(zhuǎn)往 附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療 直至 XX 年 6 月 3 日好轉(zhuǎn)出院 出院診斷為 尿道斷裂術(shù)后 骨盆骨折 等 申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷 已經(jīng)失去了勞動能力 部 分生活不能自理 且造成了申請人心理障礙 為此 特申 請勞動能力鑒定 請求對申請人的勞動功能障礙程度等級 和生活自理障礙程度等級作出鑒定 望予支持 深圳市勞動能力鑒定委員會 傷 患 者 身份證號 碼 受傷部位 個人社保號 現(xiàn)申請做 所在單位 鑒定 申請人簽名 或單位蓋章 年 月 日 第 一 聯(lián) 社 保 性別 年齡 受傷時間 工傷認(rèn)定書編號 申請須知 1 申請時提交被鑒定人四張一寸近期免 冠照片 印件一份 2 工傷認(rèn)定書原件及復(fù) 部 門 3 申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份 4 存 根 與工傷有關(guān)所有原始病歷資料 件 份及復(fù)印件二份 5 復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原 6 舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供 所屬工傷部門介紹 信 第一次工傷鑒定結(jié)論 與工傷有關(guān)的所有病歷 資料 7 因病 非因 工受傷 勞動能力鑒定 需提供單位 委托書或解除 終止 勞動合同證明 勞動能力鑒定結(jié)論送達方式選擇 單位名稱 郵 寄 送 達 郵寄地址 被鑒定人 郵 寄地址 注意事項 注意事項 申請人如因填寫錯誤或 地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達的 視為 鑒定結(jié)論已 送達 申請人簽名 單位蓋章 注意事項 注意事項 自鑒定之日起 20 日至 40 日內(nèi)前往深圳市福田區(qū)彩田 南路海天大 廈 4 樓 深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室 業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論 逾期未領(lǐng)取的視為送達 委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件 申請人簽名 單位蓋章 聯(lián)系電話 聯(lián)系電話 郵政編碼 郵政編 碼 傷 患 者 性別 年齡 身份證號碼 受傷時間 受傷部位 工傷認(rèn)定書編號 個人社保號 所在單位 現(xiàn)申請做 鑒定 申請人簽名 或單位蓋章 xxx 勞動能力鑒定委員會 傷 患 者 性別 年齡 身份證號碼 受傷時間 受傷部位 工傷認(rèn)定書編號 個人社保號 所在單位 現(xiàn)申請做 鑒定 申請人簽名 或單位蓋章 年 月 日 年月日 設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)自收到勞動能力 鑒定申請之日起 60 日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論 必要時 作出勞動能力鑒定結(jié)論的期限可以延長 30 日 勞動能力鑒 定結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時送達申請鑒定的單位和個人 第二十六條 申請鑒定的單位或者個人對設(shè)區(qū)的市級勞 動能力鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論不服的 可以在收到該 鑒定結(jié)論之日起 15 日內(nèi)向省 自治區(qū) 直轄市勞動能力鑒 定委員會提出再次鑒定申請 省 自治區(qū) 直轄市勞動能 力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論 第二十七條 勞動能力鑒定工作應(yīng)當(dāng)客觀 公正 勞動 能力鑒定委員會組成人員或者參加鑒定的專家與當(dāng)事人有 利害關(guān)系的 應(yīng)當(dāng)回避 第二十八條 自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起 1 年后 工傷職工或者其直系親屬 所在單位或者經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)為傷 殘情況發(fā)生變化的 可以申請勞動能力復(fù)查鑒定