勞動能力鑒定申請表(因病).doc

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編號 南寧市勞動能力鑒定申請表 （因病或非因工傷殘類） 南寧市勞動能力鑒定委員會 年 月 日 親愛的朋友： 對您身患疾病我們致以誠摯的問候，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！ 為使您能夠順利進(jìn)行勞動能力鑒定，請您仔細(xì)閱讀以下提示。如遇到困難與問題，請隨時與市勞動能力鑒定中心工作人員聯(lián)系。 溫馨提示： （一）提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料： 1、《南寧市勞動能力鑒定申請表》原件1份； 2、患病者身份證復(fù)印件1份； 3、疾病診斷證明書復(fù)印件1份； 4、近三年門診病歷復(fù)印件1份； 5、近兩年住院病歷復(fù)印件1份； 6、與病情相關(guān)的新舊CT、X光片、核磁共振等； （二）經(jīng)審核符合鑒定條件的，需繳納250元鑒定費(fèi)，受理后在60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論。 注意事項(xiàng): ①被鑒定人自行前往市第一人民醫(yī)院體檢，如果是精神病，必須到市第五人民醫(yī)院體檢； ②申請享受供養(yǎng)親屬撫恤金的，須提交供養(yǎng)人死亡證明及供養(yǎng)關(guān)系證明； ③精神分裂癥患者必須要有五年以上的病史且必須提供近五年來的病歷資料； ④智力發(fā)育遲鈍患者須提供韋氏智力檢查； ⑤癲癇病患者,要提供近兩年的病歷資料； ⑥腦梗塞、腦出血等神經(jīng)內(nèi)科病患者，最近一次病發(fā)須滿半年后才可以申請鑒定，處在恢復(fù)期患者要待恢復(fù)期滿后才能申請鑒定； ⑦冠心病、心肌梗塞等心臟病患者，若進(jìn)行PIC介入手術(shù)的，需在手術(shù)后滿1年才能申請鑒定； ⑧咨詢電話：0771-5550112、5550965 地址：南寧市桂春路南二里市人社局8樓814室。 勞動能力鑒定申請表 個人信息欄 姓名： 性別： 年齡： 一寸近期 免冠彩色 照片 證件類型 居民身份證：□ 其他：□ 身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 聯(lián)系電話（必填一項(xiàng)）： （手機(jī)） （固話） 聯(lián)系地址： 郵編：□□□□□□ 單位信息欄 單位名稱： 單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系地址： 郵編：□□□□□□ 申報事項(xiàng)確認(rèn)欄 申請鑒定類型選擇（請在□內(nèi)打√單項(xiàng)選擇） □1.初次鑒定： □2.再次鑒定 □3.復(fù)查鑒定； □4.其他 申請理由 申請人簽名或者簽章： 年 月 日 單位意見（蓋章）： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見： 1. 傷（?。┣榧爸委熃?jīng)過 2. 體格檢查 3. 輔助檢查結(jié)果 4. 與傷（?。┣橛嘘P(guān)的臨床診斷 專家： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)： （蓋章） 年 月 日 填寫說明： 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從本單位被南寧市勞動能力鑒定委員會聘用的醫(yī)療衛(wèi)生專家中抽調(diào)3名專家對被鑒定人員進(jìn)行體檢； 2.參加體檢的專家要對被鑒定人員認(rèn)真進(jìn)行體檢，并如實(shí)填寫1—4項(xiàng)的內(nèi)容（缺少任何一項(xiàng)不填寫均不合格）； 3.體檢表上須三個專家簽字并蓋醫(yī)務(wù)科章。 申請勞動能力鑒定流程圖 （因病、非因工傷殘類） 被鑒定人醫(yī)療期滿后，向南寧市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定 申報材料初審：申請人向市勞動能力鑒定中心綜合服務(wù)大廳提交申報材料 在受理范圍內(nèi) 繳費(fèi)：繳納250元/人次鑒定費(fèi)（根據(jù)桂價費(fèi)字[1996]109號規(guī)定） 體檢：被鑒定人需持《南寧市勞動能力鑒定申請表》及相關(guān)申報材料到指定醫(yī)院進(jìn)行鑒定體檢。 申請材料復(fù)審與受理：被鑒定人體檢后將備齊的申請材料交回市勞動能力鑒定綜合中心服務(wù)大廳，經(jīng)審核后予以受理 鑒定：市勞動能力鑒定中心按照勞動能力鑒定相關(guān)規(guī)定組織專家組鑒定 結(jié)論：市勞動能力鑒定委員會審核專家組的鑒定意見并作出勞動能力鑒定結(jié)論 送達(dá)：市勞動能力鑒定中心綜合服務(wù)大廳通知申請人領(lǐng)取鑒定結(jié)論（憑身份證或單位委托書等有效證件領(lǐng)?。? 材料不齊 補(bǔ)正材料 在受理范圍外 不予受理 材料齊全 在受理范圍外 不予受理