《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：和解少陽之小柴胡湯

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1、 《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：和解少陽之小柴胡湯 小柴胡湯和解供，半夏人參甘草從。更用黃芩加姜棗，少陽百病 此為宗。 組成：柴胡八兩，半夏半升，人參、甘草、黃芩、生姜各三兩， 大棗十二枚。 主治：治一切往來寒熱，胸滿脅痛，心煩喜嘔，口苦耳聾，咳渴 悸利，半表半里之證。 屬少陽經(jīng)者，但見一癥即是，不必悉具。膽府 清凈，無出無入，經(jīng)在半表半里，法宜和解。柴胡升陽達(dá)表，黃芩退 熱和陰，半夏祛痰散逆，參、草輔正補(bǔ)中，使邪不得復(fù)傳入里也。

2、 小柴胡湯的病機(jī)： 它從主治來講，有四個(gè)癥是最重要的，往來寒 熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，這幾個(gè)癥充分體現(xiàn)出邪在 少陽特點(diǎn)，膽胃不和的特點(diǎn)。所以小柴胡湯證的病機(jī)歸納，往往講兩 條，一個(gè)是邪聚少陽，一個(gè)是膽胃不和。 《傷寒論》上講到小柴胡湯 病機(jī)時(shí)候提到，血弱氣盡， 腠理開，這主要指的已經(jīng)有一定正氣損傷 了。腠理，體表表氣不足不能御邪了，邪氣因入，因者順也，那病邪 趁勢(shì)，趁血弱氣盡，趁勢(shì)入里了。與正氣相搏，邪正相爭(zhēng)居于脅下， 邪正相爭(zhēng)于半表半里這個(gè)部位。 那正邪分爭(zhēng)， 在這個(gè)特定部位正邪分

3、 爭(zhēng)是造成寒熱往來這種特殊熱型的一個(gè)基礎(chǔ)。 因?yàn)樵谶@個(gè)地方， 那正 氣略有損傷，不能夠像體表一樣的持續(xù)抗邪，邪正相爭(zhēng)就發(fā)熱；正氣 退縮，那就邪正脫離接觸，不發(fā)熱，不能溫煦體表，反而畏寒。因此 造成發(fā)熱、畏寒，它是往來交作了，就是往來寒熱。所以這一段描述 實(shí)際上就是描述邪正相爭(zhēng)在半表半里階段的特殊熱型。 那由于少陽三 焦，手足少陽經(jīng)氣相通，那涉及到半里有熱，影響到膽熱。所以發(fā)生 膽熱犯胃，膽胃不和，膽胃之氣上逆。內(nèi)熱發(fā)生可以引起心煩，喜嘔 是膽胃之氣上逆，喜嘔、口苦，膽熱循經(jīng)上

4、炎，可以咽干目眩。作為 肝膽疏泄之氣，經(jīng)氣不利，疏泄受影響，可以默默，神情默默，抑郁 不舒，神情默默，膽胃不和那不欲飲食。 所以從小柴胡湯證的主治來看， 它反應(yīng)出來的正邪分爭(zhēng)， 氣機(jī)阻 滯，膽熱上犯， 以及膽胃不和。所以從這個(gè)表現(xiàn)來歸納它是屬于邪聚 少陽特殊這個(gè)病位，引起臟腑的之間關(guān)系，膽胃不和。至于小柴胡湯 主治后面，比如病婦人傷寒，熱入血室，痢疾；黃疸；內(nèi)傷雜病見少 陽證者，當(dāng)然前提是見少陽證。有這種邪聚少陽特點(diǎn)，或者膽胃不和 的相應(yīng)癥狀，相應(yīng)證候。這也是小柴胡湯在靈活運(yùn)用時(shí)候，

5、可以使用 的證候。婦人傷寒熱入血室，小柴胡湯的確還是很好。對(duì)婦人傷寒熱 入血室，血室是指什么？成無己說的是沖脈，沖為血海，血室他認(rèn)為 是沖脈。張景岳開始他認(rèn)為是胞宮，現(xiàn)在一般認(rèn)為是胞宮。所以熱入 血室這類證候， 當(dāng)然多種情況可以發(fā)生， 最多見的產(chǎn)后月經(jīng)來潮的這 種時(shí)候。 從小柴胡湯的病機(jī)來講呢， 它是邪聚少陽， 膽胃不和，那針對(duì)病 機(jī)產(chǎn)生治法，要和解少陽，調(diào)和膽胃。 從方義分析來看，柴胡當(dāng)然作為君藥，在這里既可以散半表之邪， 又能疏理氣機(jī)，又能疏理少陽氣機(jī)和肝膽

6、氣機(jī)。當(dāng)然在這個(gè)方里，它 是以散半表之邪為主。 柴胡要發(fā)散必須量大， 所以這個(gè)方里用的柴胡 量，在仲景用柴胡當(dāng)中是很大的，他用到半斤，是黃芩的一倍有余， 黃芩三兩。所以柴胡在小柴胡湯方里邊， 用量要偏大，它才走表散邪， 散半表之邪。黃芩擅長(zhǎng)于清半里之熱，所謂半里，內(nèi)熱最早發(fā)生的這 個(gè)部位，相當(dāng)于內(nèi)熱這種淺層。 黃芩說它清上焦， 清肝膽，上焦是淺， 上中下三焦它有一個(gè)淺深問題。清半里之熱，又能清泄膽火，針對(duì)膽 火上犯，膽熱犯胃，針對(duì)于這個(gè)。所以柴胡、黃芩后來就構(gòu)成了一個(gè) 和解表里，半表

7、半里同治了，和解表里的一種基本結(jié)構(gòu)。后面像蒿芩 清膽湯，這些后世方都是模仿這種結(jié)構(gòu)。根據(jù)病機(jī)側(cè)重不同，調(diào)整一 些藥味來主治的。從思想、思路上，還是和解表里的一種結(jié)構(gòu)。這是 柴胡、黃芩，黃芩屬于臣藥了。佐藥呢，這個(gè)方里生姜、半夏可以看 作一組。當(dāng)然過去多強(qiáng)調(diào)生姜、半夏的和胃降逆作用，生姜、半夏同 用，張仲景有個(gè)小半夏湯，不但和胃降逆，還可以有散水化痰作用， 小半夏湯是用來治療痰飲嘔吐的。 所以在這個(gè)里邊它能夠散水和燥濕 結(jié)合，半夏說它還能轉(zhuǎn)輸津液，疏通津液，實(shí)際上有疏通水道，促進(jìn)

8、 津液運(yùn)行，避免三焦水道氣機(jī)阻滯，津液停聚。所以服了這個(gè)方能夠 上焦得通，津液得下，水道通暢。所以生姜、半夏可以和胃降逆、疏 通水道。那這個(gè)人參、大棗呢，和使藥的甘草有益氣扶正的作用，是 考慮到血弱氣盡，腠理開啊，病邪之所以能夠到半表半里，都有一定 的正氣損傷，用它可以助正祛邪，同時(shí)防止半表半里之邪內(nèi)傳，有這 個(gè)特點(diǎn)。因?yàn)檫@個(gè)本身也體現(xiàn)一種補(bǔ)瀉合劑，病位上來講寒熱并用。 所以這個(gè)方作為和解方來講，和法的方很典型，又調(diào)和膽胃、平其亢 厲，又可以針對(duì)部位，又是寒熱并用，又是補(bǔ)瀉合劑的。甘草既是助

9、 人參益氣又可以調(diào)和表里寒熱兩類藥， 所以這個(gè)方里面反映出一些基 本的配伍結(jié)構(gòu)。比如柴胡、黃芩的配伍啊，生姜、半夏的配伍，都形 成這些基本的配伍結(jié)構(gòu)對(duì)后世的影響也很大。 所以通過這個(gè)方義分析 看得出，這個(gè)方總體上祛邪為主的，兼顧正氣。它的扶正藥，以人參 為代表的扶正藥，它主要還是助正祛邪，針對(duì)正氣虧損并不很重，所 以不是一個(gè)大補(bǔ)元?dú)饬恕?以少陽半表半里為主， 兼可以和胃氣，生姜、 半夏兼有和胃作用，所以膽胃同治，這是配伍特點(diǎn)。 在辨證要點(diǎn)， 《傷寒論》張仲景說有柴胡證，但見一證便是，不

10、 必悉具。就是說能夠反應(yīng)出在半表半里特點(diǎn)的， 比如寒熱往來以及膽 胃不和，當(dāng)然也包括了經(jīng)氣不舒、胸脅苦滿、默默不欲飲食，神情默 默，不欲飲食、心煩喜嘔，這種初期內(nèi)熱、膽熱產(chǎn)生造成膽胃之氣上 逆，膽熱犯胃， 膽胃不和。這幾個(gè)主要的側(cè)重發(fā)生在哪一個(gè)方面？都 可以用這個(gè)方作基礎(chǔ)方，這是證治要點(diǎn)。在辨證要點(diǎn)當(dāng)中，以前面這 四個(gè)為主，它說明側(cè)重在或者在半表半里， 寒熱往來，或者膽胃不和， 各種表現(xiàn)，具體是膽熱犯胃的，用這個(gè)方作為基礎(chǔ)。用量特點(diǎn)是柴胡 重用，柴胡要大于人參、甘草，很多認(rèn)為一

11、倍以上。 隨癥加減：因?yàn)檫@個(gè)是圍繞著半表半里的熱的狀況， 以及肝脾膽 胃的一類特點(diǎn)了， 肝膽脾胃不和的特點(diǎn)。 再結(jié)合除了這個(gè)半表半里情 況，肝脾膽胃的具體的病態(tài)、病理狀況了，也考慮到一些三焦方面、 水道方面。所以現(xiàn)在實(shí)際上臨床上涉及到半表半里，三焦水道，那涉 及兼有津液停聚的應(yīng)該說占很大的方面。 所以到后來蒿芩清膽這類用 得就很多了，這是常用加減里一些主要方面。 但這個(gè)方面還是結(jié)合仲 景他的一個(gè)變化規(guī)律，你像心煩為主的，心煩口渴這類啊，那說明里 熱偏重，還有傷津。當(dāng)然溫性的，溫燥半夏

12、這一個(gè)不適合。肝脾不和 的，不但膽胃不和，涉及肝脾不和，膽胃不和嘛多以嘔吐、口苦這類 形式出現(xiàn)，肝脾不和多以腹痛這個(gè)形式出現(xiàn)， 所以加芍藥是張仲景喜 歡調(diào)和肝脾，止痛，柔肝止痛，常用的。但是如果說三焦系統(tǒng)或者像 脅下，有氣滯又加水濕停留，那造成了脅下痞硬，那要散結(jié)，軟堅(jiān)散 結(jié)，大棗甘滯那去掉，加牡蠣這里可以軟堅(jiān)散結(jié)，仲景都也是經(jīng)常這 樣用了。水氣凌心加茯苓，那在仲景《傷寒》、《金匱》里茯苓主要 是治水的。用茯苓補(bǔ)脾益氣、 健脾益氣，唐以后用得才多。 如果表邪， 也就是說不但半

13、表半里，表邪還在，那就要加桂枝。有咳嗽，當(dāng)然一 般是咳嗽兼一點(diǎn)痰，那去掉甘溫之品，補(bǔ)益之品，那就干姜、五味子 這類，就溫化和防止肺氣的耗散。這是常用一種加減方法。 這個(gè)方陰虛血少禁用， 因?yàn)樵摲接貌窈枯^大， 柴胡容易傷損肝 系統(tǒng)陰血，所以陰虛血少一般不用。小柴胡湯，主要體會(huì)它能夠和解 半表半里，是通過這種基本結(jié)構(gòu)，而且邪在半表半里，為什么產(chǎn)生這 些證候表現(xiàn)？還有半表半里， 邪在半表半里怎么引起了膽熱犯胃、 膽 胃不和？對(duì)應(yīng)性才能理解這個(gè)方的一個(gè)構(gòu)成。而且從加減變化去看 呢，這個(gè)方本身也是動(dòng)態(tài)的。你既然在半表半里，它有側(cè)重半表，側(cè) 重半里的區(qū)別，而且引起少陽經(jīng)氣不舒，那進(jìn)一步可以引起膽胃、肝 脾這些的關(guān)系。三焦是水道，所以會(huì)引起津液，相關(guān)津液方面的壅滯 這些表現(xiàn)。