《中醫(yī)方劑學》學習筆記：溫下之大黃附子湯

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1、 《中醫(yī)方劑學》學習筆記：溫下之大黃附子湯 大黃附子細辛湯， 脅下寒凝偏痛方，冷積內停成實證，溫下寒實 可復康。 出自《金匱要略》卷上方 組成：大黃三兩，附子三枚（炮）、細辛二兩。以水五升，煮取 二升，分溫三服。若強人，煮取二升半，分溫三服。服后如人行四五 里，進一服。 溫脾湯是溫補結合的， 大黃附子湯是溫散結合的。 所以相比來講， 大黃附子湯是一種寒實積滯， 也是里寒積滯這種實證。 溫脾湯是虛實 夾雜證，這是兩方面的一種治

2、法上的代表。 大黃附子湯是《金匱要略》 的方，我們這里把它定為二類方。 從主治證的病機特點來看， 寒積里實證， 對這個證的認識歷 來討論得比較多，有幾個疑點。首先一個，這個寒是從哪里來的？以 往的有些提法比較模糊，既提它陽氣不足，又提它寒邪入里。寒邪入 里，有這種外寒的味道，陽氣不足，有內寒產生的意思。所以如果說 是以虛寒證為基礎這個寒， 然后寒性收引凝滯導致寒實或者冷積， 郁 滯在當然以腸道為主， 那這個就不是純的一個寒積里實， 治療上就應 該溫補結合。而大黃附子湯它寒邪積滯阻于腸

3、道， 而且都認為寒邪入 里，治法上體現的是散寒。 從古到今很多方書提到它都是溫散，而且 正氣基本不虛，它沒有配補益藥了。所以應該說這個方是寒積里實， 是以實證為主。那這個寒邪，即使是外來直中之寒邪，傷不傷陽？不 同程度會傷損陽氣，但在這里不是主要的，不是很突出的。所以從主 治證候分析來說，病位，寒邪積滯阻于腸道，寒性收引凝滯，導致腹 痛。而且寒邪收引，腑氣不通，可以腹痛、便秘。至于這個寒滯厥陰 歷來有兩種看法， 它反映出脅下偏痛。 有的人說這個脅下偏痛的偏寫 錯了，改為脅下滿

4、痛，是錯簡了，有些醫(yī)家有這個認識。有些醫(yī)家根 據脅下厥陰經所經過的地方是寒邪直中厥陰所導致， 厥陰經有寒，所 以脅下偏痛。但是有一部分醫(yī)家，這個比例相當多，就說這個病位主 要還是在腸道，所以脅下偏痛應該是脅腹?jié)M痛，脅和腹部啊，脅腹?jié)M 痛。還是寒邪凝滯造成。由于腹痛影響到脅，是這樣認識的。至于發(fā) 熱，歷來也有兩種看法：有一類認為這個發(fā)熱它不是有手足逆冷，手 足厥冷嗎？既有發(fā)熱，又有逆冷，外來寒邪侵犯造成的。所以用細辛 一類發(fā)散。但是多數認為是陽氣被郁，體內陽氣被寒邪郁遏，入里之 寒郁遏

5、陽氣，郁而發(fā)熱。這個寒實證的舌象、 脈象，苔白膩，脈弦緊， 都是一種實證的表現。 所以大黃附子湯證是一種寒積里實證， 腑氣不 通，寒象突出，寒性收引凝滯，腹痛、便秘這一派偏于寒象，虛證不 明顯。多數是寒邪直中，造成了傷及胃腸為主。也包括我們前面所講 像腸癰類的，偏寒證的，正氣不虛的，大黃附子湯證也常出現。也包 括像用于腸梗阻之類的， 這類大便不通的偏于寒證的， 正氣不虛的這 類，這個方也可以作為基礎方。因為當年在這方面的研究當中，溫脾 湯也好，大黃附子湯也好， 都作為基礎方在使用了。另外正

6、氣比較壯 實的，過食生冷導致胃腸寒積，正氣不虛也屬于這一類寒積里實證， 這是作為一個成因來說。 從治法來講，里寒要溫里，要散寒，溫散的結合，同時通便止痛。 所以以往對這個證候的分析， 一個是寒從哪里來的？里寒證形成是兩 個大的方面：一個是陽虛寒從中生，一個是外來寒邪直中。外來寒邪 直中可以由氣候因素引起的，可以由飲食因素引起的。從這個來看， 過去有的提到陽氣不足， 你既然感受寒邪， 直中也好，過食生冷也好， 也可以導致陽氣受傷。但是作為整個證候成因和它的病機特點來說，

7、還是實證為主，所以這個方里的用藥，大黃附子湯，大黃、附子聯合 作君，溫里祛寒和瀉下通腑相結合，所以這里附子、大黃相配，一般 來講附子量大于大黃， 使全方體現出以溫為主， 溫下結合這個基本結 構。那大黃在這里也是一種去性取用的方法。 所以從仲景這樣用了這 個基本結構，到后來的《千金方》上的三個溫脾湯，和后世的溫下方 法都模仿這樣的一個結構。 細辛在這里既能夠助附子祛寒， 它既能祛 里寒，也能散表寒。所以體現出整個方溫里散寒的特點。這是這個方 的方義分析。 這個方的運用， 它的用

8、量特點， 附子用量是仲景用附子量最 大的。因為它和大黃同用， 所以用量要較大。 再像麻黃附子細辛湯里， 這三個藥都是溫性的， 附子用量就不會這樣大。 這個方里由于和大黃 同用，所以一般要求附子量大于大黃。那樣附子就用到三枚，是仲景 方里附子用量，可以說是最大的。這個方的一個剛才說了， 用藥特點， 一個是用量上的特點， 一個是去性取用的特點。 臨床運用，腹痛便秘， 手足逆冷。這個手足逆冷歷來的解釋就是陽氣被郁以后不能布達四 肢，寒邪郁遏陽氣不布達四肢， 它和這種陽虛寒從中生的手足逆冷不

9、 同。這是辨證要點。 在運用，使用注意上，大黃用量一般不超過附子， 這是體現溫下和溫散結合的一個方劑。 在臨床運用方面，我們從它這個臨床運用常用的隨證加減來看， 也看得出它是一種寒實證。 看得出不管是過食生冷引起， 還是外寒直 中引起，都是寒實證候。所以腹痛重反映出一個是寒邪重，里寒重， 加肉桂，寒象明顯加肉桂。那桂、附聯合祛里寒的力量更強。如果最 后一個結合有體虛情況，加黨參、當歸溫補結合。那說明它典型的這 個證本身沒有虛象或者虛象不明顯。 如果寒積阻滯氣機脹痛這也是常 見的，所以

10、加厚樸、木香行氣除滿止痛。如果積滯比較輕，那當然反 映在就是說積滯輕， 疼痛不明顯或者較輕， 脹滿也不顯著或者體質較 虛，可以大黃來減緩它的攻下力量，或者用制大黃，或者是適當考慮 在用量上作調整了，這是這個方隨證加減情況。 那作為大黃附子湯和溫脾湯的比較， 從治法方面，一個是溫下和 溫散的結合，大黃附子湯；溫脾湯，是溫下和溫補的結合。所以針對 的病機，大黃附子湯是一種寒積里實， 純屬實證為主，即使寒邪傷陽， 程度也不重；溫脾湯本身基礎，作為體質它就有一種中焦虛寒的特點， 所以

11、它這里寒形成這個寒主要是由中焦虛寒造成的，而引起了寒積， 寒積冷積在胃腸。這樣，所以它用法上面是溫補和溫下結合。在主治 證候表現上，大黃附子湯反映實證，所以脈往往是像弦緊一類的，它 可以陽郁，產生發(fā)熱，陽氣不達，可以手足逆冷。因為這兩個方的主 治都可以有腹痛、 便秘。而在溫脾湯證有一組明顯的中焦虛寒的基本 表現，就是說平素有中焦虛寒的基礎，包括舌脈和它四肢不溫，四肢 清冷這種臨床表現了， 以及這種喜溫的特點， 反映出它有虛寒的特點， 這是兩個方在主治證候、病機特點、還有用藥上的區(qū)別。用藥我們歸 納治法就是一個溫補結合，一個溫散結合。都是溫下，都是大黃、附 子相配，所以兩個方反映了兩種類型。