《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：寒下之大承氣湯

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1、 《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：寒下之大承氣湯 寒下主要適用于里熱積滯實證，這是適用病證。 大承氣湯 大承氣湯用芒硝， 枳實大黃濃樸饒。 救陰瀉熱功偏擅， 急下陽明 有數(shù)條。 組成：大黃四兩（酒洗），芒硝三合，濃樸八兩，枳實五枚。大 黃治大實，芒硝治大燥大堅，二味治無形血藥；濃樸治大滿，枳實治 痞，二味治有形氣藥。 熱毒傳入陽明胃府，痞、 滿、燥、實、堅全見， 雜證、三焦實熱，并須以此下之。胃為水谷之海，土為萬物之母。四 旁有病，

2、皆能傳入胃府，則不復(fù)傳他經(jīng)矣。 陶節(jié)庵曰∶傷寒熱邪傳里， 須看熱氣淺深用藥，大承氣最緊，小承氣次之。 這是這類治法的一個重點， 一類方。大承氣湯它這個名稱承順胃 氣下行，通降下行了。它主治證候的病機分析，歷來主治證候是陽明 腑實證，稱它，陽明嘛，胃腸，胃腸屬于腑，熱實互結(jié)于胃腸。具體 來說，熱實互結(jié)在胃腸是陽明腑實證。從臨床表現(xiàn)來看，前人經(jīng)常用 痞、滿、燥、實四個癥來概括它，所以這也成為它的一個證治要點。 因為從主治來講，大承氣湯證的主治寫了很多，陽明腑實證，熱結(jié)旁 流證，包括發(fā)狂、

3、 痙病這些可以見到這個陽明腑實證者。雖然說陽明 之為病，胃家實是也，是《傷寒論》對陽明病的一個綱領(lǐng)。胃家包括 胃腸，有的時候用胃是廣義的意思，中醫(yī)用名詞它是多義了。經(jīng)常我 們用的胃有廣義、狹義等三種類型，用法。有的時候具體說到胃，胃 主受納，胃氣上逆，這具體指的就是那個飲入于胃那個胃，受納腐熟 水谷那個胃，這就是很具體的了。有的時候，胃，以胃概脾，有的是 以脾概胃，那我們說肝心脾肺腎五臟系統(tǒng)中這個脾包括了脾胃。 有的 時候這個飲食消化功能很正常， 說這個人胃氣挺強，這個胃就包括脾。

4、 有最廣義的胃，中醫(yī)學(xué)經(jīng)常也用，并不是直接指消化功能，而是指的 一種生機活力。一看這個人面色紅潤，但是又明潤含蓄，脈來從容和 緩，說有胃氣?！秲?nèi)經(jīng)》說：“有胃氣則生，無胃氣則死，白如豕膏 者生，白如枯骨者死”，白如枯骨就是沒胃氣，像豕膏就是說還有光 澤，明潤，那這個就是有胃氣。 這個胃氣是指的生機活力， 包括望診， 包括診脈，胃氣都是生機活力的反應(yīng)。 那這是跟具體脾胃的受納運化， 消化功能這個是沒有直接聯(lián)系， 整個概括人體的一種生機活力。 所以 我們像《傷寒論》概括陽明病，胃腸它用胃家，胃那

5、一家，胃家實是 也，這個胃概括了腸。有時候一詞多義了。胃家那家子這是包括腸， 胃家實，不是你西醫(yī)做了潰瘍病手術(shù)的那個胃。 所以這個概念就是說， 初期學(xué)習(xí)很多這個病位上用熱實互結(jié)胃腸，實際上陽明腑實以腸為 主。它作為病機分析， 證候表現(xiàn)里熱實互結(jié)以痞滿燥實這四個字作為 它證候的特點。所謂的痞是自覺癥， 滿是他覺癥，過去中醫(yī)把這種痞、 滿、脹這些分得很清。所謂痞是自覺胸脘悶塞不舒，說“心下痞，按 之濡”。“按之濡”就是沒有抵抗感，完全是一種自覺癥狀，是一種 悶塞不舒，按下去仍然是

6、軟的，是一種自覺癥狀。病人主訴講出來。 滿那就是脘腹脹滿，按之有抵抗感，那就是他覺癥狀。比較起來，醫(yī) 生診斷的時候他就有一種抵抗感，他覺癥狀，不是純屬自覺癥狀，這 兩個有區(qū)分的。 由于初次讀到方劑， 學(xué)到方劑的同學(xué)有的時候一會痞 一會滿，弄不清了。這滿過去分得更細(xì)了，左右攻撐作脹，上下攻撐 作滿。有抵抗感，他感覺左右很厲害，往往叫脹，上下作滿，現(xiàn)在沒 有這樣強調(diào)了。反正都是氣滯，都是有抵抗感的他覺癥狀，以前脹滿 都還分，但現(xiàn)在痞和滿應(yīng)該分清了。燥指的燥傷津液，燥傷津液，首 先就反應(yīng)在

7、腸中有燥屎，熱實互結(jié)，是熱和飲食糟粕這些互結(jié)，灼傷 津液，使得這糟粕成為燥屎干結(jié)不下，主要形容其燥，津傷，舌苔黃 燥，也是嚴(yán)重的。黃燥、焦黑都是指津傷的程度。熱越重越津傷，體 現(xiàn)出熱邪和津傷的程度。痞滿燥實的實，主要反應(yīng)兩個，一個大便秘 結(jié)不通，一個腹痛拒按，脈實有力是佐證。佐證說明它正氣不虛，因 為正氣虛了，單純?yōu)a下不行了，要攻補兼施。所以痞滿燥實四癥俱全 是大承氣湯證的證候特點。這個是熱實互結(jié)于胃腸這個主治。 熱結(jié)旁流證，表面上看起來，是下利清水，色純青，其氣臭穢， 但是

8、關(guān)鍵的這個鑒別診斷，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，而且往往脈實 有力的。當(dāng)然這是指的它沒有傷津耗氣， 沒有到邪實正虛這種程度了。 熱結(jié)旁流證是燥屎熱實互結(jié)胃腸，但是熱邪那作為仲景的《傷寒論》 這個熱還是外來的，太陽到陽明。如果胃腸沒有燥屎，那是以陽明經(jīng) 熱為主，表現(xiàn)有燥屎，它可以造成熱實互結(jié)了。那熱邪，邪迫津液， 熱邪逼迫津液下泄， 隨著燥屎形成， 那熱邪逼迫津液從熱實互結(jié)那個 結(jié)，燥屎的旁邊流下，熱邪逼迫。這個時候，下利清水，色純青，這 種傷陰更快，很快可以出現(xiàn)心神病變，或者筋脈失養(yǎng)，或者動風(fēng)，或

9、 者熱實內(nèi)陷心包這類， 竅閉神昏這類可以出現(xiàn)。 所以說熱結(jié)旁流證是 很重的，到這個階段，一般來說，損傷氣陰很快，本質(zhì)上還是熱實互 結(jié)。至于下利清水，這個是表面現(xiàn)象。用大承氣湯治療熱結(jié)旁流證， 瀉下熱結(jié)之后就消除了熱邪逼迫津液下瀉的這個原因。 熱實互結(jié)去掉 了，那是一種“通因通用”的典型，所以往往通因通用解釋用這個作 例子。所以熱結(jié)旁流證用大承氣湯治療是熱結(jié)是本質(zhì)，旁流是假象。 以大承氣湯治療熱結(jié)旁流屬于通因通用的一個治法。 熱厥證，它是由 于熱實互結(jié)在內(nèi)，那清陽不能布散四肢。因為我們說脾

10、胃升降，是人 體升降的中樞。脾主四肢，清陽實四肢，如果熱實互結(jié)阻滯氣機，陽 氣不能布達(dá)四肢，就出現(xiàn)真熱假寒，里邊熱實互結(jié)很重，但是四肢特 別是遠(yuǎn)端手足可以發(fā)冷，發(fā)涼，那這個是真熱假寒證。治療方法仍然 攻下熱實互結(jié)，氣機通暢，陽氣布散，熱厥可以恢復(fù)，這種方法屬于 寒因寒用。第一個寒因表面假象是寒，可以手足逆冷；寒用用大承氣 湯，寒涼藥，寒因寒用的一個典型了。痙病，是由于熱盛傷津，筋脈 失養(yǎng)，特別是像熱結(jié)旁流這些傷耗津液快的，很容易引起抽搐，四肢 抽搐，筋脈失養(yǎng)。發(fā)狂是指的熱擾心

11、神，胃腸實熱上擾心神，這也是 陽明腑實證發(fā)展過程中常見的。 大承氣湯用來治療急腹癥， 它作為基 礎(chǔ)方，用來治急腹癥，特別是腸梗阻一類，單純性腸梗阻一類。過去 是遇到腸梗阻就要動手術(shù)， 現(xiàn)在國外還是這樣，有很多可以避免手術(shù)， 像單純性腸梗阻，有些麻痹性腸梗阻那個是腸梗阻當(dāng)中占比例很大 的，可以避免做手術(shù)。 像熱厥痙病發(fā)狂這一類， 熱擾心神嚴(yán)重的神昏， 快的大便不通，肚子脹起來，當(dāng)你年齡大了，沒有人敢做那手術(shù)。看 到一個老太太，送到醫(yī)院，脹起來，四個小時就不治了，那來起來很 快。中醫(yī)學(xué)有

12、它的一個優(yōu)勢，在這個方面。所以那個時候中西醫(yī)結(jié)合 治急腹癥也是一個很重要的成果。 這個方從功用來看， 它是屬于瀉下熱結(jié)中間的峻下方。 峻下也就 是說，瀉下力量較強。從方解來說，它這四味藥我們可以把它理解作 痞滿燥實四癥， 剛好一個藥對一癥。 簡單來說，大黃瀉實，芒硝軟堅， 枳實消痞，厚樸除滿。正好這四個藥針對這方面。當(dāng)然它是協(xié)同了。 簡單進(jìn)行理解就這樣了。 大黃苦寒通降的， 實熱互結(jié)主要靠它蕩滌瀉 下。芒硝是咸寒的，咸寒，潤燥軟堅，增強大黃的瀉下作用。厚樸， 下氣除滿，下氣，

13、行氣下氣，消除脹滿。枳實，也是行氣藥，行氣消 痞。它不痞滿燥實四癥嗎？四個藥對待了。 用法方面，這個方很講究。大黃后下的，芒硝溶服，厚樸、枳實 是先熬的。因為它要保證它的攻下力量強，大黃后下，像《傷寒來蘇 集》總結(jié)：“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而緩行?！睔怃J而先行，氣 鈍而緩行就是說，越熟的越走在后面，當(dāng)然這四個藥，大黃后下，芒 硝溶化服的，所以走在最前面是哪個？是芒硝。因為它煮都不煮，僅 跟著是大黃，最后還是厚樸、枳實。這種服法，它還是跟兵法上的一 樣，打仗一樣。主要是要攻下實熱互結(jié)

14、，還有燥屎。所以為什么大黃 不走在最前頭？芒硝像個先鋒官一樣， 潤燥軟堅散結(jié)， 把它燥屎先化 開，然后大 黃是君藥，是元帥，一鼓作氣推下來。那推蕩下來以后， 熱實互結(jié)通了，厚樸、枳實當(dāng)然能夠助它推蕩，同時能夠行氣消痞除 滿，消除癥狀，打掃戰(zhàn)場，就像用藥如用兵一支隊伍一樣的。這雖然 是四個藥，不多， 發(fā)揮作用的層次通過這服法的不同體現(xiàn)出來。這是 大承氣湯的方解以及它的一個服用方法。 先煎枳實、厚樸，后下大黃， 芒硝是溶服的。 在運用里邊，辨證要點作為大承氣湯，痞滿燥實四癥俱全了

15、，它 是峻下的，也是這類寒下的一種代表。用它，因為攻下屬于峻下，所 以一般體虛要慎用，或者攻補兼施。用這個方中病即止，通了就要停 用，哪怕積滯沒有都攻掉，只要通了，就要停用，繼續(xù)用要換方。你 后面應(yīng)該采取，即使還需要攻下，都應(yīng)該或者清下， 或者緩下一類的， 而且要照顧正氣。 瀉下之余，定無完氣了，對于正氣損傷也是明顯的。 這是這個方的一個運用。 從大承氣湯演變到小承氣湯、 調(diào)胃承氣湯，以及現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合 治急腹癥所配的復(fù)方大承氣湯， 形成了一個系列， 特別是三承氣湯是

16、作為大承氣湯這個系列里不可分割的組成部分， 所以下面我們就討論 附方。 小承氣湯也是《傷寒論》的方。 小承氣湯樸實黃，譫狂痞硬上焦強。益以羌活名三化（湯，）中 風(fēng)閉實可消詳。 組成：大黃四兩，濃樸二兩（姜炒），枳實三枚（麩炒）。熱在 上焦則滿，在中焦則硬，胃有燥糞則譫語，不用芒硝者，恐傷下焦真 陰也。用承氣治二便， 加羌活治風(fēng)，中風(fēng)體實者可偶用。 然涉虛者多， 不可輕投。 它（的）主治證候，我們根據(jù)大承氣湯主證來對比。大承氣湯是 痞、滿、燥、實四癥

17、俱全，即使它可以用于熱結(jié)旁流證，或者熱厥、 痙病、發(fā)狂，這些都是屬于在熱實互結(jié)基礎(chǔ)上發(fā)生的，熱實互結(jié)在大 承氣湯證里面，相對是重證，所以要峻下熱結(jié)。小承氣湯證是輕下熱 結(jié)，在《傷寒論》里形容小承氣湯證，說它有一個特征是初頭硬，后 必溏，大便秘結(jié)，大便不好解，開始是硬的，后面會軟的，這和大承 氣湯那種燥屎的特點，燥屎、燥結(jié)特點就不同，說明它燥結(jié)不甚，而 是痞、滿、燥、實四癥當(dāng)中燥癥不劇，而是熱實互結(jié)輕證，熱實互結(jié) 阻滯氣機這是有的，痞滿這是有的，當(dāng)然也不是很重。所以從病機和 大承氣湯比

18、，它具有痞、滿、實而不燥，臨床燥屎內(nèi)結(jié)，燥實不重， 所以有大便秘結(jié)現(xiàn)象，往往有初頭硬，后必溏這個特點，這是小承氣 湯治療的一個方面。如果說用于痢疾初起，腹中脹痛，里急后重。痢 疾一般是濕熱，濕熱郁滯腸道，搏結(jié)氣血造成的， 作為它有濕熱積滯， 而且這類屬于較輕的，用小承氣湯能夠攻下積滯，它雖然輕下，反能 夠攻下積滯。熱毒搏結(jié)氣血，大黃也能夠起到通因通用，清熱解毒， 解除熱毒的作用。所以這個小承氣湯用于痢疾初起，腹中脹痛，里急 后重，因為里面有調(diào)氣和血的成分，體現(xiàn)通因通用的思想。這里也就

19、 是異病同治在主治方面的體現(xiàn)。 小承氣湯和大承氣湯比較， 大黃量是 沒變，厚樸量減少了，只剩四分之一，枳實也減少了，而且大黃又不 后下，那這個方瀉下作用就緩和得多，叫它輕下熱結(jié)。后世有很多方 劑利用小承氣湯作為一個基礎(chǔ)方， 經(jīng)過配伍也經(jīng)常用于兼有熱實互結(jié) 的證候，所以這個方既是大承氣湯衍生出來的加減方， 又成為一類病 證的熱實互結(jié)不甚的這一類的基礎(chǔ)方。 調(diào)胃承氣湯也是《傷寒論》上承氣系列里面一個很有名的方 調(diào)胃承氣硝黃草， 甘緩微和將胃保。不用樸實傷上焦，中焦燥實 服之好。

20、 組成：大黃（酒浸）、芒硝各一兩，甘草（炙）五錢。用甘草甘 以緩之，微和胃氣，勿令大泄下。不用濃樸、枳實，恐傷上焦氤氳之 氣也。 它這個方組成是大承氣湯去掉厚樸、枳實，加上甘草。從這個煎 服法來講，那這個方是大黃和甘草同煎，甘草能夠緩和藥性，遇寒可 以緩其寒，遇熱可以緩其熱， 和大黃同煎大大地緩和了大黃的清熱瀉 下作用，芒硝溶化服，整個方體現(xiàn)了一個緩下的思想，體現(xiàn)緩下。調(diào) 胃承氣湯名稱叫調(diào)胃，那實際上調(diào)胃，就是和胃的意思，通過清熱通 下和胃，一個是使胃氣下行，恢復(fù)下行，一

21、個能夠通過暢通腑氣，暢 通胃腸腑氣使上部之熱下行，所以這個方常用來起到釜底抽薪的作 用，它也是常用來作為緩下熱結(jié)的一個基礎(chǔ)方。 后世運用這個基礎(chǔ)方 來配伍，往往在兩種情況下，一種情況有大便燥結(jié)，但是阻滯氣機不 明顯，所以從痞、滿、燥、實四癥來講，氣滯造成的痞、滿不明顯， 這種情況清熱瀉下用調(diào)胃承氣。 還有一類用調(diào)胃承氣是上部有熱， 特 別是胃脘以上，胸膈，甚至于包括頭面咽喉，上焦有熱用這個方它可 以起到以瀉代清、釜底抽薪這個作用，起到這個作用，所以后世在這 個方面用得反而多些

22、。比如像有血熱上沖，吐血、衄血等等，用這個 方釜底抽薪，還能引熱下行，那是從治上通過治下來體現(xiàn)了。所以這 個從主治來講， 說它陽明病胃腸燥熱證， 這個胃腸燥熱證沒有談到它 一定有沒有大便不通， 可以用于大便不通，沒有大便不通這個也能用， 就是上部熱盛，它引熱下行。比如上部口渴心煩，而且陣陣發(fā)熱，像 這種就反映了上部的熱。胃腸有熱，熱性升散，造成了比如發(fā)斑、吐 衄，口齒、咽喉腫痛這類的病，就用它來引熱下行，釜底抽薪。當(dāng)然 作為陽明腑實證比較輕， 這個熱實互結(jié)阻滯氣機不明顯的， 腹中可以

23、 有一些脹痛，但是不是痞、滿、脹、痛很重，那也可以用這個方緩下 熱結(jié)。 所以這三個方，一個峻下，一個輕下，一個緩下，針對性各有不 同，以痞、滿、燥、實四癥俱全的大承氣湯證作為參照，通過比較體 會這三個的不同。 復(fù)方大承氣湯 更有復(fù)方大承氣， 大承氣加桃芍菔；能瀉腑實消脹滿，可治急性 腸梗阻。 組成：厚樸（ 15-20 克） 炒萊菔子（ 15-30 克） 枳殼（ 15 克） 桃仁（ 9 克）赤芍（ 15 克） 大黃（ 9-15 克） 芒硝（ 9-15 克）

24、 它是中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥期間的成果。 從精神來講，就考慮到 大承氣湯瀉下陽明腑實， 這是用多少年都是確有成效的， 但是針對像 腸梗阻，單純性麻痹性腸梗阻這一類，如果延誤時間長一點，可以有 這種氣機阻滯，熱實互結(jié)阻滯氣機，氣滯導(dǎo)致血瘀，也就是說，這個 是很多腸梗阻形成壞死的很重要原因， 所以在大承氣湯基礎(chǔ)上加了活 血行氣的力量， 桃仁、赤芍是在活血化瘀當(dāng)中療效確鑿又藥性比較平 和，加萊菔子，既能行氣，暢通腑氣，側(cè)重在降氣，同時萊菔子還可 以導(dǎo)滯，消積導(dǎo)滯，所以這個方在上世紀(jì)六十年代到七十年代

25、用得很 多。 這三個承氣的比較，主要從組成、功用、用法、主治證候。當(dāng)然 大承氣湯為參照標(biāo)準(zhǔn)。如果說氣滯不明顯，熱實互結(jié)較輕，或者說熱 邪郁于上部為主，要使它引熱下行，以瀉代清，可以用調(diào)胃承氣湯。 調(diào)胃承氣湯很重要的特點，那就大黃和甘草同煎，芒硝溶化，這體現(xiàn) 的功效是緩治。小承氣湯，它是痞、滿、實而不燥，燥實互結(jié)不重， 所以大黃和減量以后的枳實、厚樸同煎，起到輕下熱結(jié)的作用，用于 陽明熱結(jié)輕證。所以這三個承氣湯的比較是大承氣湯為代表的這個寒 下法的一個重點。 但是現(xiàn)在一般這類方要照顧到一些配伍活血的， 平 和的活血行氣藥，所以像復(fù)方大承氣湯，它增加行氣活血作用，防止 這類陽明腑實導(dǎo)致腸道血瘀組織壞死， 有這個作用，所以從這種配伍， 除了大黃也能作用到血分， 照顧到血分，但是加了像赤芍、 桃仁這些， 通暢血行，在這個方面更好。