《中醫(yī)方劑學》學習筆記：寒下之大黃牡丹湯

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1、 《中醫(yī)方劑學》學習筆記：寒下之大黃牡丹湯 金匱大黃牡丹湯，桃仁瓜子烊化芒；腸癰初起痛拒按，散結消腫 服之康。 組成：大黃 12 克（四兩） 牡丹皮 3 克（一兩） 桃仁 9 克（五 十個） 冬瓜仁 30 克（半升） 芒硝 9 克（熔化） 大黃牡丹湯是治療腸癰的一個常用方， 可以說是常用方劑， 也可 以算是基礎方劑， 過去就是直接用這個方根據(jù)它熱毒的輕重、 濕阻的 情況、瘀血的情況，加味了。后來中西醫(yī)結合治急腹癥用這個方作為 基礎方辨證，

2、產(chǎn)生了三個治療闌尾炎的常用方。腸癰形成的原因，一 個，人們傳統(tǒng)中醫(yī)提法上有喜怒無常，比如說喜怒無常，就是情志上 的一些刺激，但情志的一些影響可以影響肝氣，肝氣疏泄障礙了，一 個影響到脾胃的運化， 一個方面影響到血行的一個通暢問題。 所以這 是一個，歷來認為情志，七情的郁結類的和腸癰誘發(fā)有關。這是我們 中醫(yī)的看法。第二個，飲食不節(jié)，跟消化、飲食有關，飲食不節(jié)可以 產(chǎn)生濕蘊。第三個跟寒溫不調，寒溫不調，氣候變化不適應。另外， 作為中醫(yī)認為飯后急走，或者摔跤、墜下，損傷腸絡，也可以導致腸

3、道氣血瘀滯，那就跟一些一定程度的外傷這類有關了。 從它的病機來講， 主要跟濕熱有關。這個方，過去都說這個方用 于腸癰初起，尤其是腸癰初起膿還未成， 但實際上已成、未成都在用， 關鍵是靈活加減使用了。 有各種原因導致濕熱阻滯在腸道， 阻滯腸道， 搏結氣血，腐敗血肉，造成局部開始腫、 痞，痞就是悶塞不舒， 腫脹， 疼痛非常劇烈，不通則痛。濕熱在腸道搏結氣血，瘀結成癰，我們說 濕熱瘀結成毒， 在腸道可以形成像痢疾一類的， 它這個是癰瘍發(fā)于腸 道而已，內(nèi)癰，所以初期瘀結在右下腹， 右少腹疼痛拒按了

4、。 為什么？ 腸癰發(fā)生中醫(yī)過去都認識到闌門那一帶好發(fā)， 所以右少腹了， 腹痛拒 按?？梢杂校吹接心[、脹這個特點。小便自調，主治當中是一種鑒 別診斷，考慮這個，下面不是疼痛嗎，右少腹疼痛拒按，疼痛也很劇 烈，其痛如淋，有點像這個，疼痛很劇烈，像淋證一樣，但是小便自 調，排除在水分，而涉及到血分，涉及到氣血的瘀滯，這是一種鑒別 診斷。由于氣血瘀滯，瘀結成癰。成癰開始就相當于體表有紅腫熱痛， 以后腐敗血肉可以化膿了， 那就癰完全成熟了。 在這個腸癰已成的過 程當中，化膿過程當中，造成氣血

5、以及營衛(wèi)的不和，所以可以陣陣地 發(fā)熱，也可以陣陣地發(fā)熱，發(fā)冷，發(fā)熱了。這個一陣產(chǎn)生發(fā)冷發(fā)熱反 映出內(nèi)在的腸癰已成。 這種發(fā)冷發(fā)熱可以是整體的， 也可以是局部的。 從整體由于濕熱郁蒸所造成，舌苔可以是黃膩，黃膩反映濕熱，那要 看它濕熱的程度，看它苔是薄還是厚，脈來滑數(shù)，里面有濕邪，濕熱 郁結，搏結氣血，形成熱毒，或者沒有化膿，形成腫塊在腸道，或者 腐敗血肉，腸癰已成，它就化膿了。 從主治證候來講， 疾病性質它是實證為主，是實證，濕熱搏結氣 血，形成一種熱毒現(xiàn)象。熱毒搏結氣血，就

6、考慮氣血津液當中氣滯血 瘀濕阻這個現(xiàn)象都有，實際上形成的這個膿是痰、瘀的相結合，津液 郁滯和血液瘀滯，痰、瘀的結合。所以這個證候在治療當中考慮要瀉 熱，濕熱已經(jīng)形成熱毒，瀉熱破瘀，散結消腫。它在沒有成膿，沒有 化膿，在瘀腫的階段就要散結消腫，所以原方用于腸癰初起，甚至于 《金匱要略》還講到膿已成不可用也， 當然后來一般很多都認為都還 可以用，已成、未成都可以用，最好用在腸癰初起。初起更重要在散 結消腫，散熱破瘀，散結消腫。 從這個方的構成來講， 它實際上大黃、 芒硝、丹皮、桃仁是兩類

7、。 一個是，它不是相當于熱濕互結嗎？濕熱在腸道一般都會結合它的積 滯，所以導致氣血瘀滯， 這是實證，所以大黃、芒硝有個攻下， 通腑， 瀉下通腑，大黃又能有一定的化瘀作用，主要是瀉熱，瀉熱通腑。丹 皮、桃仁，當然既有活血化瘀作用，活血化瘀以助消腫，丹皮散瘀， 桃仁除了化瘀也能有一定通腑力量， 同時丹皮還能涼血， 涼血有解毒 作用。我們 從君、臣、佐、使來看，一般的都是以大黃、丹皮作為 君藥，因為它叫大黃牡丹湯，大黃、丹皮作為君藥。選涼血解毒散瘀 的丹皮和瀉下通腑的大黃相結合作為

8、君藥，芒硝增強大黃的通腑作 用、瀉下作用， 桃仁增強丹皮的化瘀消腫作用。這形成了一個基本架 構了。佐藥是冬瓜子，冬瓜子，利濕力量強。冬瓜子祛濕力量較好， 有助于排膿，同時祛濕力量好也有助于消腫，以它用得多，所以這是 一個治療腸癰，瀉熱破瘀的一個基礎方。就這個方來講，它主要還是 立足在消腫，能夠初起消除。如果發(fā)燒發(fā)熱，舌紅，脈數(shù)，脈滑數(shù)有 力這種熱毒重，體現(xiàn)熱毒重的像銀花、蒲公英，這些藥結合，要增加 清熱解毒的藥， 這個方清熱解毒不夠。 所以后來在三個治療闌尾炎方 里經(jīng)常都配上金銀花，

9、金銀花清熱解毒，增加全方的清熱解毒作用。 所以在運用這個方當中， 特別注意的就是往往考慮三個方面的一個適 應問題。它是個基礎方，疼痛很劇烈，要增加行氣活血止痛方面的作 用。這當然有側重，氣滯同時又脹，脹痛那用這個方與元胡、青皮、 川楝子這些，像香附這類的加進去，這就有側重了，它在行氣止痛， 有助于散邪。這種用法肯定是還沒有化膿，腸癰初起常配的。如果說 膿已成，那潰堅排膿，那你用這個，像苡仁這些，冬瓜子藥量大了， 都是佐藥了，那這個方面祛濕藥又要增多，適當結合活血。熱毒重， 發(fā)熱高，那

10、當然清熱解毒藥增加。一般來說從這幾個方面，你要去分 析那三個治闌尾炎的方， 它實際上就是照顧這幾個方面。 一個方面比 如行氣活血這類的增加散結的作用， 一個增加清熱解毒的作用， 再一 個，膿已成需要排膿，需要利濕，這類還是要暢通腑氣，但是用藥有 些差別。這是大黃牡丹湯。 它的辨證要點， 右下腹疼痛拒按， 那大家一般都知道這個闌尾炎 發(fā)生了，中醫(yī)把它叫腸癰，好發(fā)于闌門這個部位。苔黃膩，脈滑數(shù)反 映出屬于熱證實證，濕熱搏結氣血。在使用當中，腸癰破潰以后，這 個方啊，破潰以后又不能用太大力量攻堅散結， 所以這個方破潰以后 不是很適合。老人、孕婦、產(chǎn)后、體虛這類要慎用。