《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：調(diào)和肝脾之四逆散

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1、 《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：調(diào)和肝脾之四逆散 這里要圍繞肝脾兩臟生理上的協(xié)同，病理上的相互影響有關(guān)系。 在病理狀況下，經(jīng)常互相影響，造成惡性循環(huán)。在正常情況下，肝木 疏泄幫助脾胃運(yùn)化，脾土化生水谷之氣，氣血津液生化之源，土要榮 木，要養(yǎng)肝，肝藏之血來源于脾胃水谷精氣化生的氣血了， 這是正常， 木來疏土，土來榮木，是一種正常的一個協(xié)同作用。反過來，如果說 木不疏土，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能減弱，化生氣血不足，那就造成土不榮 木。肝所藏陰血不足，那兩個趨向：一個趨向

2、，物質(zhì)基礎(chǔ)不足，疏泄 功能就會減退，肝氣就會郁結(jié)；還有一個結(jié)果，陰血不足影響陰陽失 去平衡，肝旺，肝旺回過來要克伐脾胃。如肝失疏泄、肝氣郁結(jié)，又 進(jìn)一步不能幫助脾胃運(yùn)化。 所以這兩者是一種相互影響、 惡性循環(huán)的， 所以從這個密切的生理關(guān)系， 形成惡性循環(huán)的病理關(guān)系， 說明這兩臟 在人體保持生化系統(tǒng)、調(diào)節(jié)系統(tǒng)的平衡上是非常重要的。 四逆散里用柴胡， 芍藥枳實甘草須。此是陽邪成厥逆，斂陰泄熱 平劑扶。 組成：柴胡、芍藥炒、枳實麩炒、甘草炙等分。陽邪入里，四肢 逆而不溫。芍藥

3、斂陰，枳實泄熱，甘草和逆，柴胡散邪，用平劑以和 解之。 主治證候包括兩個方面。 而從現(xiàn)代運(yùn)用的實際情況， 包括宋代以 后的運(yùn)用實際情況， 肝脾不和、肝脾氣郁是四逆散的運(yùn)用針對的最基 本病機(jī)。因為原有《傷寒論》那個四逆，它強(qiáng)調(diào)陽氣閉郁了，外邪入 里閉郁了陽氣，那就是氣機(jī)不暢了，陽氣不能輸布到四肢，造成四逆 了。但是它要區(qū)別于這種心腎陽虛，或者中焦虛寒，這種陽氣不達(dá)四 肢這種四逆。中焦虛寒說手足不溫，手足清冷，甚至于嚴(yán)重的是腳逆 冷，但叫厥逆，一般心腎陽虛，腎陽虛衰，那都要用溫中

4、藥，或者溫 腎藥，要用溫陽藥，這方里沒有。所以這個四逆后來解釋陽郁四逆， 四逆的范圍很小， 就是遠(yuǎn)端，但是指頭還是微溫的， 有的又說摸久了， 指頭也透出熱氣，陽氣郁厥了，這個四逆。那作為主治來說，把肝脾 氣郁作主要的?！秱摗飞蠈懙乃哪嫔⒅髦危吧訇幉?，四逆，其 人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。 實際上指的陽氣郁結(jié)以后， 氣機(jī)阻滯能引起五臟病變， 能引起各種各 樣病變，泛指氣機(jī)被郁了。 你不管是肝脾氣機(jī)郁結(jié)了，或者外來的邪 入里，郁遏陽氣。總之，形成

5、那種氣機(jī)郁滯。五臟如果氣機(jī)郁滯了， 都會影響功能，所以在每一臟就選一個證來作代表?；蛘呖人?，肺氣 不利了，氣機(jī)郁滯，肺氣宣降失常，所以咳嗽了；或悸，心悸了，心 悸那是遇到氣機(jī)阻滯， 胸部陽氣被郁，不能夠正常舒展； 或小便不利， 涉及到腎；腹中痛，肝；泄利下重，脾。猛一看，心肝脾肺腎都有問 題了，實際上講的一種基本病機(jī)氣機(jī)郁滯， 你也很少就拿這四個藥去 治療某一個具體的病，所以這是一種治療肝脾氣郁的基礎(chǔ)方。 從陽郁四逆的角度來講， 這個方里的柴胡可以透邪外達(dá)， 解除這 個陽郁四

6、逆造成的原因。陽氣不被郁了，那氣機(jī)通暢，清陽能夠?qū)嵥? 肢，也就是這個四逆解除了。當(dāng)然從四逆散自身這個方來講，它是仲 景用來作為鑒別診斷的。 在少陰篇里邊， 它并不是典型的治療少陰病 的，仲景《傷寒論》里，每一類病它都有提綱，少陰病提綱：少陰之 為病，脈微細(xì)，但欲寐。那就是說，心腎陽虛的情況下，脈來微細(xì)， 陽氣不能推動血液運(yùn)行，不能溫通，不能養(yǎng)神，神衰欲寐，這是主要 反映心陽了。同時腎陽來說呢，基本的熱力來源差了，四肢厥逆，惡 寒蜷臥，這類基本表現(xiàn)是心腎陽虛的一些共同特點。 但是四肢厥逆和

7、 這個在同樣逆冷方面呢有相似的病機(jī)， 還有譬如當(dāng)歸四逆， 吳茱萸湯 也有四肢厥冷。 那這種情況怎么鑒別呢？那張仲景他在四逆， 少陰病 這一部分里邊，是以四逆湯為代表，基礎(chǔ)方，它同時把有四逆表現(xiàn)的 方都附在里邊。所以在《傷寒論》里邊，有一些條文前面的少陰病， 太陽病，有一些包括吳茱萸湯前面也有一條少陰病，也有陽明病，有 厥陰病。這都由四逆這幾條都反應(yīng)在少陰篇里， 它是用來跟四逆湯作 鑒別診斷的。心腎陽虛出現(xiàn)四逆。肝胃虛寒，濁陰上逆，像吳茱萸湯 可以出現(xiàn)四逆。陽氣不足，陰血不足，又感受寒邪，可以出

8、現(xiàn)四肢厥 寒，當(dāng)歸四逆湯證。同時呢，體內(nèi)氣機(jī)阻滯也可以出現(xiàn)四逆。程度不 同，都屬于四逆范圍，要鑒別診斷。到宋代后，這個方的方向主要轉(zhuǎn) 向了調(diào)和肝脾氣郁， 肝脾氣機(jī)郁滯出現(xiàn)的以脘腹、 脅肋諸痛為特點的 證。所以后來四逆散產(chǎn)生的那個系列方劑來講， 也都是從肝脾氣郁入 手，這成為一個主要治法了。 研究四逆散的基本病機(jī)應(yīng)該是肝脾不和、 肝脾氣郁為它主要特點。 那肝脾氣郁又是相互影響的， 這個表上反應(yīng) 出一種相互影響，惡性循環(huán)的。肝氣郁結(jié)不能幫助脾胃運(yùn)化，運(yùn)化障 礙，那脾氣也會郁滯。那脾氣郁滯了呢，脾是人體升降的樞紐，是中 軸、中樞，也會影響到肝氣的郁滯，肝脾都彼此相互影響，造成氣機(jī) 郁滯上的一種，氣機(jī)郁滯偏實這上面的一個惡性循環(huán)了。