《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：補(bǔ)陽之腎氣丸

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1、 《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：補(bǔ)陽之腎氣丸 熟地山藥及茱萸，丹皮苓澤加桂附 金匱腎氣治腎虛 , 熟地淮藥及山萸 , 丹皮苓澤加桂附 , 引火歸原熱 下趨。 組成：干地黃 128 克山藥 64 克山茱萸 64 克茯苓 48 克澤瀉 48 克 丹皮 48 克桂枝附子 ( 炮) 各 16 克。 功用：溫補(bǔ)腎氣。 主治：主治腎氣不足，腰酸腳軟，肢體畏寒，少腹拘急，小便不 利或頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，尺脈沉細(xì)；及痰飲喘咳，水腫腳氣，消渴，久 泄。

2、現(xiàn)用于糖尿病、甲狀腺功能低下、慢性腎炎、腎上腺皮質(zhì)功能減 退及支氣管哮喘等屬于腎氣不足者。 這個方從病機(jī)， 主治應(yīng)該說是腎氣不足。同時從病機(jī)來看，它重 在水液代謝障礙，具體的病理機(jī)制應(yīng)該說腎陽、腎氣不足。腎氣丸對 腎陽還是腎氣， 一直多少年都在討論這個， 說它腎氣虛反映腎陽又不 足，因?yàn)槟I氣怎么產(chǎn)生？腎陽蒸化腎陰產(chǎn)生腎氣。 所以你這個腎陽有 虧虛，必然影響腎氣的化生。因?yàn)槟I藏精，陰陽內(nèi)寓在腎精當(dāng)中，那 精直接就化為氣，化的過程，在里面的腎陰腎陽，是腎陽蒸化腎陰， 產(chǎn)生的腎氣。所以腎陽

3、有不足必然引起腎氣不足。 這里這個病理過程 是腎陽不足了，氣化無力了，不能蒸騰氣化津液。氣化無力造成什么？ 水液代謝障礙，那水濕壅滯了。所以這腎氣丸，從它特點(diǎn)來講，有些 人把腎氣丸和桂附地黃丸混起來， 兩個主治差別很大的。 專門就說腎 氣丸的話，那它就是側(cè)重在涉及水液代謝的一個障礙。 所以從臨床這 個表現(xiàn)來看，有一定的腎陽不足，下半身常有冷感。腎陽不足，當(dāng)然 蒸化腎氣不足，就說明腎精就有不足， 那共同的腎虛癥狀像腰痛腳軟， 行步無力，腰膝酸軟這一類共同的都有，不管腎陰、腎陽、腎精、腎

4、 氣虧虛都有這個共同腎虛癥狀， 它會有。加上下半身常有冷感比一般 人怕冷一些，那這個反映出陽的不足。 這是反映腎陽有所不足的一般 表現(xiàn)。不能化氣行水，水濕內(nèi)停，加上腎氣不足，不能司關(guān)門開合， 合而不開小便不利， 開而不合小便反多， 這都和腎陽、腎氣不足有關(guān)。 因?yàn)槟I司二便往往靠腎氣司關(guān)門開合， 要靠腎陽對水液蒸騰氣化。 能 夠治療腳氣、痰飲、消渴、轉(zhuǎn)胞，實(shí)際上都和水液有關(guān)。 腳氣這里主要是， 過去的腳氣，寒濕，下焦陽氣不足， 不能溫化， 寒濕停滯，甚至于寒濕可以上逆，少腹不仁。這種寒濕也要

5、靠溫化和 滲利，所以這個方里溫化、滲利這個結(jié)構(gòu)都有。 消渴這個作為下消來講，可以偏陰不足，可以偏陽不足的。講到 六味丸的時候，它就可以有口渴，也可用于消渴了。像這個腎氣丸， 對它作為這種消渴來說， 有些看法不同， 到清代很多人用這個方認(rèn)為 可以治消渴的，下消陽虛類型的，陽虛水液不化。大多數(shù)看法，對津 液不能很好溫化了，津不化氣上承造成口渴，口渴欲飲。張景岳很喜 歡用這個方治消渴，他解釋，多喝、多尿，消渴，它陽虛不化，津液 直趨下出不能化氣，從水道直趨下出，尿很多，陽虛不化。喝

6、得多不 能化成津液，所以用這個方，它有溫陽化氣作用。又可以排出濕濁， 司關(guān)門開合。所以它可以治療消渴。 痰飲是水濕壅滯， 這個方有溫陽利濕這個作用， 總體來說溫陽利 水這個作用都有，當(dāng)然對于這種痰飲內(nèi)停那治療是標(biāo)本兼顧的。 轉(zhuǎn)胞又叫胞系了戾， 那胞系了戾說穿了就是現(xiàn)在說的輸尿管的扭 曲了，說妊娠小便不利，胎兒壓迫輸尿管造成小便不利，那用這個方 它有溫陽利水作用，幫助溫陽化氣。用澤瀉、茯苓這些又能利水，所 以可以用于妊娠小便不利，認(rèn)為是轉(zhuǎn)胞，這是《金匱》上面用腎氣丸 的一

7、個情況。雖然臨床證候、病種不同，但是異病同治，病機(jī)相似， 都涉及到陽虛不能溫化，水液代謝壅滯。從舌象、脈象來講，舌淡而 胖，苔白。舌質(zhì)淡是陽氣不足，苔白也是偏虛偏寒。脈沉細(xì)弱，這都 反映出一種陽虛，水濕壅滯。因?yàn)橹嗅t(yī)這個舌體，辨證舌來講，舌體 胖就是一種熱毒，熱毒兼夾血瘀，舌體可以腫脹了，其他就是個水濕 壅滯。而且這類舌體胖，一般來說，舌質(zhì)上，可以舌質(zhì)淡胖嫩，那都 這樣。如果水濕壅滯再重了，淡胖嫩還可以有齒印。所以腎氣丸這個 證歸納起來是一種腎陽不足，氣化乏力，水濕壅滯，從現(xiàn)在來說是水

8、 液代謝的障礙。 這個方的功用，叫它溫腎助陽。有的說溫腎陽，補(bǔ)腎氣，它為了 照顧全面，它叫腎氣丸，實(shí)際上這個方溫陽力量它跟溫腎壯陽是兩類， 或者我們要講到陰陽雙補(bǔ)，比如說像哪怕是肉蓯蓉、巴戟天，這類它 都有壯陽作用。 當(dāng)然像這個臨床常用這個或者還用淫羊藿， 包括甚至 于像杜仲這一類，它真正溫陽、溫?zé)崃α慷急容^大，這個方里桂、附 雖然是溫?zé)崴?，甚至于大辛大熱，但用量極小，要注意這個用量非常 小，又作成丸藥的。稍微一變，它后來的加味腎氣丸、十補(bǔ)丸，這個 系統(tǒng)來的，桂附八味，那從

9、主治功用，相差很大。要注意這個用量了， 都在它原來基礎(chǔ)上用量大大改變了。甚至于有的是全方里陰陽的比 例，陰陽藥比例已經(jīng)都差不多了。所以不能光從組成來，所以這個方 只能說助陽。附子在其中，現(xiàn)在可以看作附子、 桂枝合起來作君藥了。 附子和桂枝合起來作君藥。 附子是有溫陽祛內(nèi)寒這個作用， 和桂枝結(jié) 合以后，桂枝溫通是它的特點(diǎn)， 溫通比肉桂好，而且在這種方里用它， 他是要溫陽化氣，還可以溫化水液。至于水液，張仲景溫陽化氣用桂 枝用得很多的。 所以有些隨意把這個就桂枝改為肉桂， 它主治方向就

10、變了，再加上桂、附用量一大，走向溫腎壯陽去了。所以治療火不生 土這一類或者是精冷不育、 陽痿這些方面?zhèn)戎厝チ恕?所以這個方里用 于水液代謝障礙應(yīng)該是桂枝。 兩個聯(lián)合起來作君藥了。 這個方里地黃、 山茱萸、山藥， 這個相當(dāng)于后來摘出來在六味丸里面三補(bǔ)部分，那從 這三味藥，合起來主要性味還是偏溫的。但是腎肝脾三陰并補(bǔ)的。那 在這里它能夠起到溫腎作用，但是又是陰陽雙補(bǔ)，體現(xiàn)陰陽雙補(bǔ)，體 現(xiàn)了補(bǔ)陰、補(bǔ)陽相結(jié)合。到后世像張景岳講的， 善補(bǔ)陽者，陰中求陽。 這是這三味藥作為一個臣藥看。澤瀉、茯苓、丹皮

11、，佐藥，看作，一 個是在這個腎氣丸里有利水滲濕作用?？紤]陽不化氣，濕濁內(nèi)停，排 除病理產(chǎn)物了。這個丹皮它可以在這個方里有起到一定制約溫燥作 用，適合于服用時間較長，也可以仍然看作三瀉里面的了。 整個方作為腎氣丸來講，它的作為溫腎助陽配伍特點(diǎn) , 一般要注 意兩點(diǎn)，一個補(bǔ)陽藥要配補(bǔ)陰藥，意在陰中求陽；第二個，大量補(bǔ)陰 藥配伍少量的補(bǔ)陽藥，意在少火生氣，鼓舞腎氣，它起到一個鼓舞腎 氣的作用，并不是一種溫腎壯陽，這是兩個配伍特點(diǎn)。在運(yùn)用中辨證 要點(diǎn)反映出一定腎虛和水液代謝的紊亂。

12、 水濕壅滯主要這幾個方面反映， 腰痛腳弱，小便不利或小便反多， 舌淡而胖，尺脈沉弱，在這里在臨床上，舌質(zhì)很重要，反映出水濕壅 滯，舌體淡胖嫩，這個是使用的一個基本依據(jù)。至于畏寒，他身半以 下常有冷感，有一定的畏寒體現(xiàn)陽氣一定的不足，這個也常有的，因 為這個方使用適合于服用時間較久。 因?yàn)樗霉鸶搅枯^小， 也適合于 久服?；枤?，以息相吹，微微生火，體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》的少火生氣。 而這類陽虛水濕壅滯，往往病程較長，不可能速效。所以這樣的一個 配伍適合于服用時間較長，可以減少它的溫燥。單叫腎氣

13、丸 , 必須要 看它的組成，用的是桂枝還是用的肉桂。如果用肉桂，那么它走向溫 腎壯陽，有脾腎同治， 針對火不生土長期泄瀉或者溫腎壯陽治療陽痿 這一類，它不是水液代謝， 不是溫陽化氣為主的，所以在運(yùn)用當(dāng)中這 是應(yīng)該要注意的。 在用腎氣丸的隨證加減變化， 如果說腎陽不足較重， 也就畏寒這 個方面突出，應(yīng)該增加溫腎陽， 溫腎補(bǔ)精這些方面， 像補(bǔ)骨脂、杜仲、 牛膝、枸杞經(jīng)常用來針對由于腎精不足、腎陽不足造成的陽氣不足， 腰酸冷痛，遇勞加重，臥則減輕，腳心痛，這類認(rèn)為是精不足，而且

14、 它這種不是身半以下常有冷感，寒冷加重，增加溫陽力量。當(dāng)然由于 它能夠調(diào)節(jié)水液代謝的障礙， 所以用于尿?yàn)l、 遺尿方面可以結(jié)合桑螵 蛸、益智仁，就包括像縮泉丸或者像桑螵蛸散這些來結(jié)合。如果陽虛 造成一種精關(guān)不固，腎氣不能固攝也可以增加收澀，芡實(shí)、金櫻子、 沙苑子都有澀精作用。 小便不利突出， 那原方腎氣丸里邊的利水力量 小一些，所以濟(jì)生腎氣丸的利水力量大一些。面色黧黑是陽虛水濕、 水氣上泛，后來十補(bǔ)丸，根據(jù)金匱腎氣丸加鹿茸、五味子的十補(bǔ)丸也 是臨床常用的。 為什么加調(diào)肝藥柴胡、 芍藥呢？最早臨床發(fā)

15、現(xiàn)的用十 補(bǔ)丸基礎(chǔ)上，用補(bǔ)腎調(diào)肝結(jié)合，當(dāng)時搞了一個藥叫保元神，從十補(bǔ)丸 思路來的，當(dāng)時認(rèn)為光治腎要結(jié)合調(diào)肝。光是面色發(fā)黑，面色黧黑、 黑斑，加上有腎虛的特點(diǎn)， 一般多用于中年婦女，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)使用也是 中年婦女，用十補(bǔ)丸試一試，后來臨床有些效。那結(jié)合了柴胡、芍藥 這類調(diào)肝的以后，它是能夠使得你溫陽補(bǔ)精的方法通過調(diào)肝疏肝藥力 能夠布散，是考慮到腎精肝血濡養(yǎng)頭面是靠肝的升發(fā)， 肝的升發(fā)能夠 使腎精肝血濡養(yǎng)頭面， 所以十補(bǔ)丸基礎(chǔ)上配調(diào)肝的藥。 用這個方法的 確效果不錯，先吃湯藥后來作丸

16、藥，以后又做成口服液。 作為腎氣丸運(yùn)用方面， 它以水液代謝的障礙作為主要的， 但后世 作為這個方的演化方，包括剛才講桂附八味這一些，包括十補(bǔ)丸證、 濟(jì)生腎氣丸證這些結(jié)合起來，除了水液代謝障礙在陽虛加重畏寒肢 冷，這個方調(diào)整用量也能用。陽痿遺精不孕方面這個報(bào)導(dǎo)也不少。實(shí) 際上仔細(xì)看它很多實(shí)際用藥的用量都經(jīng)過調(diào)整。 完谷不化，火不生土， 這個方也能用，這個大多數(shù)用肉桂。這是后世運(yùn)用的一個發(fā)展，原來 的腎氣丸主要用于腎陽不足，腎氣不足，氣化乏力，這是水液代謝障 礙，主要用于這個方面。 從《

17、金匱》所用的出現(xiàn)五處來說都圍繞這個， 后世用法上擴(kuò)大了，同時用的藥也變化了，量也變化了，這個擴(kuò)大治 療范圍。 在使用注意方面，如果陰虛，虛熱，腎陰不足虛火上炎，當(dāng)然不 能用，因?yàn)槔锩嬗泄鸶?。腎陽不足、小便正常，這是指的原方，這個 方如果一般的腎陽不足， 小便正常說明水液代謝正常， 那這是一種純 虛無邪。有水濕壅滯既使腎陽不足造成氣化乏力水濕壅滯， 那水濕壅 滯還是因虛致郁啊， 還是一個屬于相對來說一種實(shí)邪。 如果純虛無邪 這個方不適合使用， 那用右歸丸或者右歸飲這類采取直補(bǔ)的方法。 即 使是這種純虛無邪，腎陽虛是屬于較輕的，用左歸飲這類都可以。