《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：補(bǔ)陰之一貫煎

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1、 《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：補(bǔ)陰之一貫煎 一貫煎中生地黃， 沙參歸杞麥冬藏，少佐川楝泄肝氣，肝腎陰虛 脅痛嘗。 組成：北沙參，麥冬，當(dāng)歸身各三錢 ( 各 9 克) ，生地黃六錢至一 兩五錢 (18-30 克) ，枸杞子三錢至六錢 (9-18 克) ，川楝子一錢半 (4.5 克) 合制而成。 功用：滋陰疏肝。 主治：肝腎陰虛，肝氣不舒證。胸脘脅痛，吞酸吐苦，咽干口燥， 舌紅少津，脈細(xì)弱或虛弦。并治疝氣瘕聚。 一貫煎出自魏玉璜的《

2、續(xù)名醫(yī)類案》，他的這六個(gè)藥是沒有用量 的，這也就涉及到 后來對(duì)君藥，哪些是君藥，或者一個(gè)基本結(jié)構(gòu)的 爭(zhēng)論。由于這個(gè)方長(zhǎng)期以來臨床療效很好， 所以對(duì)他這個(gè)思路也可以 說是填補(bǔ)了在這之前的一種治肝腎陰虛、肝郁這種治法的一個(gè)空白， 人們都說他這個(gè)思路很新穎，當(dāng)時(shí)很贊賞。過去作為肝脾、肝胃這兩 個(gè)系統(tǒng)來說，以逍遙散這種調(diào)和為一個(gè)代表， 所以從這個(gè)藥物反映出 來，和他藥物的配伍特點(diǎn)來看，在治法方面實(shí)際上開了個(gè)先河，所以 意義比較大。 從一貫煎證的主癥的病機(jī)分析來看， 它的基礎(chǔ)是肝腎陰虛

3、這是公 認(rèn)的。但肝腎陰虛中間是肝陰不足、腎陰不足，還是肝血不足，哪個(gè) 是為主的？這個(gè)歷來有一些討論。 所以從它肝腎陰虛大家公認(rèn)的共性 出發(fā)，肝腎陰虛是本、是基礎(chǔ)；有肝郁氣滯是標(biāo)，由此又造成了肝胃 不和。所以抓病機(jī)是三點(diǎn)： 基礎(chǔ)肝腎陰虛，肝腎陰虛以后， 肝為剛臟， 體陰用陽，肝臟非常強(qiáng)調(diào)陰陽平衡了。所以陰血不足，疏泄功能會(huì)減 退，所以繼發(fā)造成肝氣郁滯。 那肝郁又挾陰虛， 陰虛可以有陰血不足， 可以有燥熱，所以還有一個(gè)可能它也可以造成肝胃不和。 肝熱影響到 胃的和降，那從它的表現(xiàn)來看，嘔

4、吐吞酸，有胃氣上逆，又加上吞酸 的特點(diǎn)是肝胃不和。所以臨床使用的話，針對(duì)它這個(gè)證候，只要有陰 虛肝郁就可以，有肝胃不和的話更適合，它是這樣的特點(diǎn)了。作為陰 虛，陰虛有一定的虛熱，所以咽干口燥，特別是舌象、脈象。用一貫 煎在臨床上，舌象是很重要的， 舌紅偏干；脈可以像虛弦， 或者偏弱， 也可以弦細(xì)數(shù)， 那是看它虛熱的程度。 這肝氣郁滯主要反映在胸脘脅 痛。臨床用，這個(gè)方治療胃陰不足，肝胃陰虛包括胃陰不足兼胃氣上 逆這個(gè)胃痛，這一類用得也比較多。比如說這個(gè)方用于萎縮性胃炎， 也公認(rèn)這個(gè)是

5、萎縮性胃炎陰虛型的首選方。 這個(gè)脅痛歷來就是主治當(dāng) 中頭一個(gè)，陰虛肝郁的脅痛。至于疝氣瘕聚，由陰血不足同時(shí)肝郁日 久以后，氣血津液瘀滯不暢， 特別氣滯隨著肝經(jīng)氣滯可以導(dǎo)致下焦疝 氣瘕聚，都是氣滯，其中氣滯為主。臨床用這個(gè)方經(jīng)過加味軟堅(jiān)散結(jié) 這些藥，也可以治療像有些肝硬化， 它屬于陰虛氣滯型的， 也可以的。 肝胃兩類的是比較多的，這個(gè)一般都認(rèn)為是個(gè)名方，療效比較好了。 所以從主證分析來說，基礎(chǔ)證陰虛內(nèi)熱，有一種陰虛內(nèi)熱，但這個(gè)證 的內(nèi)熱不重，重要加味了。由陰虛導(dǎo)致有肝郁，陰虛肝郁肝胃不和，

6、 導(dǎo)致肝郁化火犯胃，有胃氣上逆、嘔吐吞酸這個(gè)特點(diǎn)，這是它的主治 證候分析有三個(gè)方面結(jié)合起來的。 用滋陰的方法和疏肝的方法相結(jié)合， 從根本來說是陰虛為本， 兼 有肝郁，所以滋陰疏肝相結(jié)合。 這個(gè)方里哪個(gè)作君藥呢？過去歷來以 地黃作君藥，所以有很多標(biāo)明劑量，原書沒有劑量，地黃標(biāo)得較高。 它本身常用量范圍它就是比較大， 所以用地黃歷來認(rèn)為把它作君， 因 為也說得過去，因?yàn)楸旧砀文I陰虛為本，用生地它可以滋肝腎之陰， 特別滋腎陰了，也能清虛熱了，陰虛之熱，通過它能養(yǎng)陰清熱。當(dāng)然 也

7、有人認(rèn)為，這個(gè)方以枸杞為君，這個(gè)也有。歷代醫(yī)家里認(rèn)為枸杞、 當(dāng)歸聯(lián)合作君，或者枸杞作君，或者生地作君都有。核心是肝，那枸 杞、當(dāng)歸歸經(jīng)主要是肝經(jīng)， 雖然可以兼入其他經(jīng)了，像枸杞養(yǎng)肝血也 能滋腎陰，所以認(rèn)為這個(gè)為君藥也說得過去。應(yīng)該說從養(yǎng)陰來講、肝 腎同治來講，本方還是應(yīng)當(dāng)以地黃為君更合適。 從養(yǎng)陰角度歷來要大 于枸杞了。這是作為君藥的地黃。當(dāng)歸、枸杞可以看作臣藥的一組， 既滋養(yǎng)肝腎陰血， 當(dāng)歸補(bǔ)血，枸杞補(bǔ)肝腎，當(dāng)歸又有一定的活血作用， 所以它可以使得這個(gè)方，能夠益陰養(yǎng)血，活血兼顧，補(bǔ)而不滯

8、。沙參 和麥冬是養(yǎng)肺胃之陰，都能養(yǎng)肺胃之陰。沙參側(cè)重于肺，麥冬側(cè)重于 胃，但是肺胃都能兼顧的。 這個(gè)體現(xiàn)了肺胃肝腎這四者之間一個(gè)五臟 的相互促進(jìn)或者相互制約的關(guān)系， 因?yàn)樽鳛閲@肝陰不足， 地黃和枸 杞可以滋水涵木，肝腎同治。作為肺來講，潤(rùn)肺陰，能清養(yǎng)肺陰以后 可以達(dá)到清金制木的作用，肝肺同治。用麥冬養(yǎng)胃陰，有的講培土榮 木，但多數(shù)講培土益木，防止肝木克伐脾胃。本身有肝胃不和。所以 這個(gè)方圍繞著肝陰不足，它實(shí)際上肝陰、肺陰、胃陰、腎陰兼顧的。 除了補(bǔ)養(yǎng)肝陰、養(yǎng)肝血之外，還考慮了滋水涵

9、木，清金制木，培土益 木，多法并用。所以圍繞肝陰不足的主要矛盾，多法并用，這是這個(gè) 方的一個(gè)特點(diǎn)。 作為川楝子在方中是佐藥， 針對(duì)了這種大隊(duì)的陰柔之 品，地黃、枸杞、沙參、麥冬，養(yǎng)陰力量很好，兼顧多法，但是畢竟 偏于滋膩，而且特別涉及到肝胃不和，胃陰是會(huì)不足，但是肝氣不舒 的時(shí)候，胃氣再上逆，那么用陰柔滋膩的不太適合了。用川楝子少量 能夠使得在大隊(duì)的養(yǎng)陰藥當(dāng)中配少量的行氣疏肝之品， 使全方滋而不 膩。當(dāng)然川楝子因?yàn)檫x它還有個(gè)止痛作用， 它自身有疏肝針對(duì)肝氣不 舒，脅肋、胸脘可以氣滯作

10、痛，用這個(gè)川楝子既能夠清肝，清肝郁所 化之火，又能夠行氣，還能止痛，所以是佐助藥，又是佐制藥。更主 要是從治法上，滋陰疏肝兼顧，滋陰和這種行氣疏肝兼顧。當(dāng)然川楝 子主要是入肝經(jīng)了，因?yàn)樗袣饪梢灾雇?，臨床用的時(shí)候，用這個(gè)喜 歡加少量陳皮，考慮到滋陰的時(shí)候要有一定的化濕，從理氣、行氣疏 肝和一些理氣和胃這些結(jié)合起來， 特別是胃氣上逆了， 這樣當(dāng)然更好 一些。它這個(gè)并不是說也只用川楝子， 魏玉璜講他這個(gè)滋陰疏肝治法 的時(shí)候舉了六個(gè)藥出來，也并不是他說我都用哪些，哪些藥來干什 么？

11、他并沒有正式以一個(gè)方的形式寫出來， 也沒有用量。也就說它主 治就很簡(jiǎn)單。所以后來就有些給他逐漸完善形成一個(gè)它的固定的一個(gè) 主治，所以對(duì)這個(gè)方很重要，一種治法的認(rèn)識(shí)。這樣六味藥構(gòu)成了滋 陰疏肝的一種結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)了這種治法。 一貫煎的配伍特點(diǎn)， 第一個(gè)它從整體觀念出發(fā)， 也就五臟的一種 相互聯(lián)系的整體觀念了， 針對(duì)肝陰不足，采取滋水涵木，佐金制木 ( 有 的說清金制木 ) ，培土益木三法。針對(duì)這個(gè)肝陰不足證，采取這種三 法結(jié)合的一種整體治療。第二個(gè)，大隊(duì)養(yǎng)陰藥配少量的行氣藥，既能 夠體用并

12、調(diào)，就是體用并調(diào)，針對(duì)肝為剛臟，體陰用陽。既考慮陰血 不足，又考慮肝的疏泄。所以既體現(xiàn)了一種體用并調(diào)，又可以使全方 補(bǔ)而不滯。 在證治要點(diǎn)方面，脅痛，吞酸口苦，咽干口燥，舌紅少津，脈細(xì) 數(shù)。在臨床上把握這個(gè)方的一個(gè)使用根據(jù)，脅痛，咽干口燥，舌紅少 津，脈細(xì)數(shù)，當(dāng)然還是一個(gè)整體的考慮。吞酸不一定全部出現(xiàn)，其實(shí) 這個(gè)方用于肝胃不和可以，就是沒有引起肝火、肝熱犯胃的時(shí)候，沒 有這個(gè)它也可以用。 以脅痛為主的臨床用得還是很多， 它并不一定有 吞酸，比如用于萎縮性胃炎， 在胃腑胃氣上逆

13、這類特點(diǎn)它經(jīng)?？梢杂? 的。但是說證治要點(diǎn)不必俱全。它成為一個(gè)滋陰疏肝的一種代表方、 常用方。這種治法的一種代表方，也是個(gè)常用方。 隨證加減，脅痛主要是肝氣不舒造成，氣郁又加上陰血不足，又 是說它血燥氣郁， 這個(gè)方的一種行氣止痛這方面力量還是不夠， 它因 為川楝子量較少， 川楝子因?yàn)橛盟鼘?shí)際上也不能量大， 肝胃不和有胃 氣上逆的這種情況， 苦寒的川楝子也不宜用太大， 所以說在脅痛比較 突出需要疏肝力量大的時(shí)候， 可以結(jié)合經(jīng)常用來調(diào)肝疏肝的柴胡、 芍 藥；疼痛如果比較突出，像佛手，用芍藥

14、加甘草也可以緩急止痛了； 這個(gè)口苦吞酸，胃氣不和上逆，肝胃不和，可以仿照左金丸。這個(gè)方 經(jīng)常用來治療像慢性肝炎，包括乙肝，就涉及到陰虛，實(shí)際上作為一 個(gè)基礎(chǔ)方了。如果說兼有包塊， 痛處固定不移， 那可以加川芎、 赤芍、 黨參、鱉甲這類活血軟堅(jiān)，以消散包塊了。如果說肝胃不和，因熱導(dǎo) 致便秘，這在這個(gè)證當(dāng)中也常有，而且形成一種習(xí)慣的大便不暢，那 這個(gè)方里可以增加一些養(yǎng)陰潤(rùn)腸這些藥物。 胃痛方面突出， 增加緩急 止痛或者行氣疏肝止痛。一貫煎可以治療失眠，陰虛、虛熱內(nèi)擾的失 眠，也是常用的， 加一些養(yǎng)心安神這方面的藥了，也就說在臨床常用 的一些隨證變化的方面， 因?yàn)檫@個(gè)方實(shí)際上一個(gè)基本架構(gòu)還是一個(gè)基 礎(chǔ)方了。 由于這個(gè)方養(yǎng)陰力量較大， 所以?shī)A濕的有停痰積飲的時(shí)候， 有停 痰積飲的這個(gè)方不能用，它表示出來像苔白膩，偏重于苔白膩，痰飲 水濕停留的，這個(gè)方太滋膩，就不適合使用了。