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1、上海交通大學致遠學院含英咀華獎學金申請表
（2017-2018 學年）
姓名
性別
出生年月
一寸近照
（電子版）
學號
專業(yè)
班級
民族
政治面貌
是否貧困生
常用郵箱
聯(lián)系電話
推薦人
姓名
職稱
單位及院系
學習 成績
所有已修科目平均分
詢問班主任
專業(yè)名次 傳業(yè)人數(shù)
詢問班主任
綜合名次 /綜合人數(shù)
詢問班主任
請勿為空
請勿為空
請勿為空
不及格科目數(shù)
英語成績
（四六級、雅思、托福、 GRE等）
國際 交流
參與時間
單位或學校
項目名稱
2、
科研
學術
類別
名稱
時間
描述（介紹個人所作出的科研學術工作和貢獻）
科研 項目
學術
論文
發(fā)明 專利
科創(chuàng)
競賽
學生
活動
類別
參與時間
活動名稱 描述（主要介紹個人在活動中的工作和貢獻）
干部
經歷
志愿
服務
社會 實踐
文體
活動
獲獎時間
獎勵級別（院級、校級、市 獎 稱 級、國家級）
獲獎
情況
表述申請該獎學金的理由，
展示自己的學業(yè)優(yōu)勢和科研潛力 （100字左右）
自我
陳述
個人
本人承諾所
3、填上述項目均屬實無誤，
并愿意承擔可能由不實信息引發(fā)的一切后果。
承諾
手寫簽名：
年 月
日
推存理由：
冋意推存！
（班主任或輔導員）簽名：
日期：
項目主任意見：
冋意推存！
簽字：
日期：
院（系）初審意見：
評審委員會審批意見：
蓋章 簽字：
日期：
蓋章
日期：
填寫說明
1. 申請表格為兩頁，可根據需要自行拉伸表格長度， 但不得增
加頁數(shù)。表格填寫應當信息完整、電子打印，手寫簽名，不得涂改數(shù) 據或出現(xiàn)空白項。
2. 表格中“自我陳述”欄的填寫應當全面詳實，能夠如實反映 學生學習成績優(yōu)異、社會實踐、創(chuàng)新能力、綜合素質等方面特別突出。 字數(shù)控制在100字左右。
3. 表格中成績信息不得為空，具體請咨詢班主任或教務老師。
4. 表格中“推薦理由”欄的填寫應當簡明扼要，字數(shù)控制在100 字左右。推薦人必須是申請學生的 思政教師或班主任。
5. 紙質材料提交前項目主任意見及班主任意見須填寫完畢并簽 字。
6. 表格必須體現(xiàn)學校各級部門的意見，推薦人和方向對應項目 主任必須簽名，不得由他人代寫推薦意見或簽名。
上海交通大學致遠學院含英咀華獎學金申請表
