33腎病科消渴病腎病[糖尿病腎病]中醫(yī)診療方案[2018版]

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1、消渴病腎病（糖尿病腎?。┲嗅t(yī)診療方案 （2017年版） 、診斷 （一）疾病診斷 1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新世紀(jì)第二版）》（周仲瑛主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007 年）、《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）》（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民 衛(wèi)生出版社，2009年）。 臨床上凡消渴病患者，出現(xiàn)泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高）， 或出現(xiàn)水腫、眩暈（高血壓）、腎功能損害，或伴有視瞻昏渺（糖尿病視網(wǎng)膜病 變），都應(yīng)考慮到消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。Ｍ瑫r(shí)應(yīng)注意排除淋證和腎風(fēng)、腎水、 支飲、心悸、眩暈等病證（泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功 能衰竭、高血壓病

2、）引起的尿蛋白增高、腎功能損傷的原因。 2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)頒發(fā)的 《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家 共識(shí)（2016年版）》及改善全球腎臟病預(yù)后組織 KDIGO頒布的《CKD評(píng)估與管 理臨床實(shí)踐指南（2012）》。 臨床診斷依據(jù)： （1） 有明確糖尿病病史； （2） 尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（ACR > 3mg/mmol（30mg/g）或尿白 蛋白排泄率（AER > 30mg/24h（20ug/min）。因尿白蛋白排泄受影響因素較多， 需在3?6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過臨界值，并且排除影響因素如 24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、

3、明顯高血糖、懷孕、明顯高血 壓、尿路感染，可做出診斷; （3） 糖尿病視網(wǎng)膜病變； （4） 排除其他原因引起的腎損害； （5） eGFR（CKD-EPI公式）> 30 mL/min/1.73m 2。 ※糖尿病腎病eGFR（CKD-EPI公式）< 30 mL/min/1.73m2請(qǐng)遵照“慢腎衰” 診療方案 （二）證候診斷 1. 本虛證候： （1）肺脾氣虛：氣短乏力，動(dòng)則氣促，自汗，易外感，納差便溏。舌胖有 齒痕苔薄白，脈弱 （2） 脾腎氣虛：氣短乏力，腰膝酸軟，腹脹便溏，面色萎黃。舌淡胖齒痕 苔薄白，脈沉細(xì)。 （3） 肝腎陰虛：形體消瘦，潮熱汗出，或盜汗，五心煩熱或手足心熱，咽

4、 干口渴，目睛干澀，大便干結(jié)，腰膝酸軟，眩暈耳鳴。舌瘦紅少苔，或有裂紋， 脈細(xì)數(shù)。 （4） 脾腎陽(yáng)虛：畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮腫，或小便清長(zhǎng)， 或夜尿頻多。舌淡胖苔薄白或水滑，脈沉遲無(wú)力。 2. 標(biāo)實(shí)證候 （1） 濕濁證：水腫，肢體困重，胸悶腹脹，便溏，嘔惡納呆，口膩味臊。 舌淡胖苔白膩或濁膩，脈濡或緩。 （2） 濕熱證：胸脘煩悶，頭重且沉，口苦口粘，納呆泛惡，渴飲不多，大 便粘滯，小便黃赤，灼熱澀痛。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 （3） 血瘀證：痛有定處，夜間加重，肢體麻木、刺痛，或偏癱，肌膚甲錯(cuò), 口唇紫暗。舌質(zhì)黯淡或有瘀斑，舌下脈絡(luò)色紫怒張，脈澀或結(jié)代。 （4） 氣

5、滯證：急躁易怒，胸脅脘腹脹悶疼痛、時(shí)輕時(shí)重、部位移動(dòng)、病情 隨情緒波動(dòng)而增減，口苦咽干，曖氣，善嘆息，腹中痞塊、聚散無(wú)常、得矢氣則 減，舌淡暗苔薄白，脈弦細(xì)。 二、治療方法 （一）辨證論治 1. 本虛證候 （1） 肺脾氣虛證 治法：健脾益肺 ① 推薦方藥：玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散加減。可選用黃芪、白術(shù)、人參、山 藥、防風(fēng)、白扁豆等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。 ② 艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約 10?30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位 10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷。可選擇：肺俞、脾俞、足三里、 關(guān)元、氣海等穴位。 ③ 飲食療法：可選用益氣補(bǔ)虛、藥食同

6、源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黃芪、山藥、 白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 （2） 脾腎氣虛證 治法：健脾益腎 ① 推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸加減?？蛇x用黃芪、黨參、白術(shù)、 當(dāng)歸、熟地、黃精、山藥、茯苓等。或具有同類功效的中成藥（含中藥注射液）。 ② 艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約 10?30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位 10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肺俞、腎俞、足三里、 關(guān)元、氣海等穴位。 ③ 飲食療法：可選用健脾益腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)如生黃芪、山藥、黃 精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 (3) 肝腎陰虛證 治法：滋補(bǔ)肝腎 ① 推薦方藥：

7、一貫煎合六味地黃丸加減?？蛇x用生地、沙參、當(dāng)歸、枸杞、 麥冬、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、丹皮、澤瀉等?；蚓哂型惞πУ?中成藥。 ② 艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約 10?30mn處熏灸，一般每個(gè)穴位10 分鐘左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肝俞、腎俞、三陰 交、陰陵泉等穴位。 ③ 飲食療法：可選用滋陰培元中藥食療調(diào)養(yǎng)，如沙參、枸杞、玉竹、黑木耳、 銀耳、百合等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 (4) 脾腎陽(yáng)虛證 治法：溫補(bǔ)脾腎 ① 推薦方藥：理中湯合右歸丸加減。可選用黨參、干姜、白術(shù)、肉桂、附 子、熟地、山藥、山萸肉、杜仲、菟絲子、鹿角膠、丹皮、澤瀉等?；蚓哂型?

8、功效的中成藥。 ② 中藥泡洗：選用溫補(bǔ)腎陽(yáng)的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚 全部浸沒于藥液中，水溫在 37?40E，每日或隔日1次，每次10?30分鐘，水 溫不宜過高，以免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。 ③ 艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約 10?30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位 10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：脾俞、腎俞、足三里、 關(guān)元、氣海等穴位。 ④ 飲食療法：可選用溫補(bǔ)脾腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如肉桂、韭菜、 姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 2. 標(biāo)實(shí)證候 (1)濕濁證 治法：利水化濁 ① 推薦方藥：五苓散、五皮飲加減?？蛇x用

9、豬苓、茯苓、陳皮、大腹皮、 桑白皮等；嘔惡納呆，口膩味明顯者，可加用蘇葉、竹茹、陳皮、半夏等?；蚓?有同類功效的中成藥(含中藥注射液)。 針灸療法：選穴：天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補(bǔ)平瀉， 一周三次，10次一療程。 ③飲食療法：可選用淡滲利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如薏苡仁、玉米須、 扁豆、水芹、冬瓜、鯽魚等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 （2） 濕熱證 治法：清熱化濕 ① 推薦方藥：四妙丸、葛根苓連湯、平胃散加減?？蛇x用蒼術(shù)、薏苡仁、 半夏、地膚子、石韋、萆薢等。或具有同類功效的中成藥（含中藥注射液） 。 ② 針灸療法：選穴：曲池、合谷、天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲

10、兌。 毫針刺，平補(bǔ)平瀉，一周3次，10次一療程。 ③ 飲食療法：可選用清熱利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如薏苡仁、赤小豆、 絲瓜、綠豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 （3） 血瘀證 治法：活血化瘀 ①推薦方藥：血府逐瘀湯加減?？蛇x用當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、 枳殼、川芎、川牛膝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。 ③ 灸療法：選穴：三陰交、陽(yáng)陵泉、脾俞、太溪。毫針刺，平補(bǔ)平瀉， 一周3次，10次一療程。 ③ 中藥泡洗：選用活血化瘀的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全 部浸沒于藥液中，水溫在37?40°C，每日或隔日1次，每次10?30分鐘，水溫不 宜過高，以

11、免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。 ④ 飲食療法：可選用活血化瘀、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黑木耳、洋蔥、 生姜、山楂等。忌生冷、油膩之品。 （4） 氣滯證 治法：行氣解郁 ① 推薦方藥：四逆散加減。可選用柴胡、當(dāng)歸、炒枳殼、白芍、茯苓、白術(shù) 等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。 ② 針灸療法：選穴：三陰交、 陽(yáng)陵泉、肝腧、太溪。毫針刺，平補(bǔ)平 瀉，一周3次，10次一療程。 ③ 藥茶療法：可選用行氣解郁中藥代茶飲，如玫瑰花、合歡花、玳玳花、 陳皮等。忌生冷、油膩之品。 （二）其他中醫(yī)特色療法 ①中藥灌腸：大便不暢、濕濁偏盛者可配合中藥保留灌腸：促進(jìn)血液及腸 管周圍

12、組織向腸腔內(nèi)分泌代謝產(chǎn)物，減輕氮質(zhì)潴留。推薦灌腸方：熟大黃、丹參、 地榆炭、煅龍骨等。將藥液袋放入42C溫水中浸泡5分鐘，病人左側(cè)臥位，屈膝 成80度角，潤(rùn)滑肛管后用灌腸器連接肛管，排氣，夾管，囑患者做排便動(dòng)作，將 肛管插入10?15cm松開止水夾，緩緩灌入藥液，灌入完畢，夾管，再次抽吸藥 液，如此反復(fù)，灌入全部藥液以后再注入溫開水 5?10ml。抬高肛管末端，使管 內(nèi)藥液全部灌入后夾管，用衛(wèi)生紙包住肛管輕輕拔出，放入彎盤中，擦凈肛門。 ②中藥穴位貼敷：將中藥研為細(xì)末，與醋、黃酒等液體調(diào)制成糊狀，敷貼于 穴位，以治療疾病，此法可使藥性通過皮毛腠理，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，以調(diào)節(jié)臟腑 氣血。推薦貼敷方

13、：生黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草、淫羊藿、白 芷，伴嘔吐者加丁香、吳茱萸、厚樸、木箱，伴便秘者加厚樸、萊菔子、蘇子、 生白術(shù)、木香、炒枳殼、決明子、晚蠶砂。穴位可選腎俞、天樞、足三里等。 此外，也可辨證選用經(jīng)絡(luò)導(dǎo)頻治療儀、中藥熏蒸、紅光照射、針灸等中醫(yī)外 治療法。 （三）西醫(yī)治療 可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)頒發(fā)的 《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷專 家共識(shí)（2016年版）》及改善全球腎臟病預(yù)后組織 KDIGO〈CKD評(píng)估與管理臨床 實(shí)踐指南（2012）》。主要包括：ACEI或ARB類降壓藥應(yīng)用以及其他合并癥、 并發(fā)癥的系統(tǒng)防治。 （四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn) 重視飲食合理，心理教育、

14、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 1. 飲食調(diào)理：以低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為原則， 保證優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、雞 蛋攝入。適當(dāng)碳水化合物攝入，以保證熱量供給。水腫、高血壓患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)低 鹽飲食。 2. 心理教育：針對(duì)性開展消渴病腎病科學(xué)知識(shí)宣教， 指導(dǎo)患者及早采用中醫(yī) 藥措施積極治療，以防治病情進(jìn)展。 3. 運(yùn)動(dòng)調(diào)攝：鼓勵(lì)患者適當(dāng)休息和活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)和過度勞累、熬夜， 宜散步、八段錦、太極拳等運(yùn)動(dòng)。 三、療效評(píng)價(jià) 由于糖尿病腎病病情發(fā)展緩慢，治療周期長(zhǎng)，住院期間難以看到明顯變化。 住院目的是制定個(gè)體化治療方案，療效判定應(yīng)在長(zhǎng)期隨診的過程中，結(jié)合癥狀、 尿蛋白、腎功能等綜合評(píng)定。 （一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1

15、. 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少》 70% 有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少》 30% 無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少v 30% 癥狀 無(wú)（0分） 輕（2）分 中（4分） 重（6分） 水腫 無(wú) 晨起眼瞼浮腫 眼瞼及雙下肢浮腫， 按之凹陷 水腫明顯，按之深陷 不起 氣短 乏力 無(wú) 偶感氣短乏力，可堅(jiān) 持體力勞動(dòng) 活動(dòng)后即感氣短乏 力，勉強(qiáng)支持日?；?動(dòng) 休息后仍感氣短乏 力，不能堅(jiān)持日常活 動(dòng) 畏寒 肢冷 無(wú) 全身略感畏寒 肢體偏

16、涼 全身明顯畏寒 肢體冷涼 全身特別畏寒 肢冷如冰 腰膝 酸軟 無(wú) 偶有腰膝酸軟 經(jīng)常腰膝酸軟，時(shí)而 作痛 腰部酸痛持續(xù)不解， 經(jīng)常作痛 咽干 口渴 無(wú) 偶有 咽干口渴喜飲 咽干口渴多飲 五心煩熱 或手足心 熱 八、、 無(wú) 偶有五心煩熱或手 足心熱 時(shí)有五心煩熱或手 足心熱 五心煩熱或手足心 發(fā)燙，欲持冷物 大便 干結(jié) 無(wú) 大便干燥，排出硬而 費(fèi)力 大便硬結(jié)，2?3天1 行 大便硬結(jié)，3天以上 一行 小便 -H-*. + 黃亦 無(wú) 尿黃赤 尿黃赤，里少 尿黃赤，量少，澀痛 嘔惡 納呆 無(wú) 飲食稍減，偶有惡心 飲食明顯減少，

17、時(shí)有 惡心，偶有嘔吐 近于不能進(jìn)食，時(shí)時(shí) 惡心，時(shí)有嘔吐 大便 粘膩 無(wú) 大便略粘膩 大便粘膩 大便粘膩，排便困難 口苦 無(wú) 晨起口苦，或口中微 苦 口苦不知食味 口苦而澀 肢體 困重 無(wú) 僅有困重感，尚未礙 及活動(dòng) 肢體沉重，活動(dòng)費(fèi)力 肢體沉重如裹，活動(dòng) 困難影響日常生活 肢體 麻木 無(wú) 肢體某一部位偶有 麻木 時(shí)有四肢麻木 時(shí)常肢體麻木，且檢 查有異常感覺 定位朿9 痛，夜間 加重 無(wú) 偶有某部位局限性 刺痛 時(shí)有不同部位刺痛 多部位持續(xù)刺痛 急躁 易怒 無(wú) 偶有 時(shí)有發(fā)生，脾氣暴躁 經(jīng)常發(fā)生，情緒急躁 情緒抑 郁，喜

18、嘆 息 無(wú) 無(wú)明顯誘因，有時(shí)發(fā) 生 無(wú)明顯誘因，經(jīng)常發(fā) 生 無(wú)明顯誘因，特別容 易發(fā)生，難以自控 中醫(yī)證候積分=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分X 100% 2. 西醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)頒布的《糖尿病腎病診斷、辨證分型 及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》及改善全球腎臟病預(yù)后組織 KDIG6CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐 指南（2012）》，參考血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、 24小時(shí)尿蛋白定量，血肌酐及 eGFR結(jié)果評(píng)定： 顯效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比降至正常或下降1/2以上；24 h 尿蛋白定量下降1/2以上；血糖、糖化血紅蛋白下降 1/3或恢復(fù)正常；血肌酐 正常或下降》30%四條具備一條。 有效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比有所下降；24 h尿蛋白定量較治 療前下降不到1/2 ;血糖、糖化血紅蛋白有所下降，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)；血肌酐基 本正?；蛳陆?0%-30%四條具備一條。 無(wú)效：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯變化。 （二）評(píng)價(jià)方法 1. 中醫(yī)證候評(píng)價(jià)：按照中醫(yī)證候積分量表進(jìn)行積分評(píng)價(jià)。 2. 西醫(yī)療效評(píng)價(jià)：按照西醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）