于建設(shè)學(xué)術(shù)交流的必要性.ppt

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學(xué)術(shù)交流的必要性 圍術(shù)期肺梗塞 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科于建設(shè) 第一部分 肺梗塞的基本概況 名詞與定義 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 肺血栓栓塞癥 占PE的90 pumonarythromboembolism PTE 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 深靜脈血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 靜脈血栓栓塞癥 DVT PTE venousthromboembolism VTE thrombosis 肺栓塞數(shù)63萬(wàn) 年 存活 1小時(shí)56 3萬(wàn) 89 死于1小時(shí)內(nèi)6 7萬(wàn) 11 未診斷40萬(wàn) 71 診斷并治療16 3萬(wàn) 29 存活28萬(wàn) 70 死亡12萬(wàn) 30 存活15萬(wàn) 92 死亡1 3萬(wàn) 8 DalenetalProcardiovasdis17 4 259 1975 流行病學(xué) PTE DVT是臨床常見病美國(guó) PTE年新發(fā)例數(shù)65萬(wàn)英國(guó) PTE年發(fā)病約6 5萬(wàn)法國(guó) PTE年發(fā)病超過(guò)10萬(wàn)意大利 PTE年發(fā)病不少于6萬(wàn)西方國(guó)家 總?cè)巳褐蠨VT和PTE的年發(fā)病率分別為1 0 和0 5 流行病學(xué) 在我國(guó)安貞醫(yī)院 3 5例 年40 60例 年協(xié)和醫(yī)院 例 年9 例 年朝陽(yáng)醫(yī)院 例 年 例 年香港 DVT2 7 萬(wàn) PTE1 3 萬(wàn) 肺栓塞的發(fā)病機(jī)理 1856年Virchow首次提出血栓形成三要素 血流淤滯 使激活的凝血因子不易被循環(huán)中抗凝物質(zhì)抑制 有利于纖維蛋白形成 血液高凝狀態(tài) 各種抗凝因子如抗凝血酶 蛋白C S 纖溶酶原缺乏 纖維蛋白原 血小板 凝血因子 增高 靜脈血管壁 內(nèi)皮細(xì)胞 損傷 可釋放趨化物質(zhì)如補(bǔ)體 血漿酶原激活劑促使凝血反應(yīng) PTE DVT原發(fā)性危險(xiǎn)因素 抗凝血酶III 因子 蛋白S 蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子 thrombomodulin 異常高同型半胱氨酸血癥 hyperhomocysteinemia 抗心脂抗體綜合征 anticardiolipinantibody 纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量凝血酶原20210A基因變異 因子Leiden突變 活性蛋白C抵抗 纖溶酶原缺乏 纖溶酶原不良血癥 易栓癥定義 年輕患者沒有明顯獲得性危險(xiǎn)因素 如肥胖 妊娠 手術(shù)等 而發(fā)生血栓有反復(fù)發(fā)作的血栓形成伴陽(yáng)性血栓栓塞性疾病家族史 危險(xiǎn)因素 獲得性 骨折手術(shù) 創(chuàng)傷 制動(dòng) 腫瘤外傷肥胖偏癱妊娠和口服避孕藥高齡 40歲 DVT加強(qiáng)識(shí)別和預(yù)防DVT PTE意識(shí) VTE發(fā)病率隨年齡而遞增國(guó)外資料 15歲以下 1 百萬(wàn) 85歲以上 1 40歲以后明顯增加 每增加10歲危險(xiǎn)性增加近一倍 國(guó)內(nèi)資料 PTE發(fā)生率在70 80歲最高 年齡是VTE獨(dú)立而重要的危險(xiǎn)因素 可能致栓機(jī)制 疾病的增加如癌癥 心肌梗死 致殘性腦血管疾病等發(fā)生率增高體力活動(dòng)減少肌張力減低血管內(nèi)皮功能減弱等 年齡是VTE獨(dú)立而重要的危險(xiǎn)因素 Trendsintheincidenceofdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism a25 yearpopulation based cohortstudy ArchInternMed1998 158 585 93 AllDVTorPE PE DVT DVTalone 病理與病理生理 PTE的血栓來(lái)源下腔靜脈徑路 最多見上腔靜脈徑路 有增多右心腔 PTE的病理基礎(chǔ) 病理與病理生理 對(duì)循環(huán)功能的影響1 對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 機(jī)械阻塞因素 神經(jīng)體液因素 關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的形成 病理與病理生理 2 對(duì)心臟的影響右心后負(fù)荷 右心衰竭 心輸出量 血壓 休克室間隔左移 左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變 病理與病理生理 對(duì)肺及呼吸功能的影響V Q比例失調(diào) 肺泡死腔增加 肺內(nèi)右向左分流支氣管痙攣氧合功能障礙肺表面活性物質(zhì)減少 肺不張出血性肺不張 胸腔積液 通氣過(guò)度或通氣不足肺梗死 第二部分 圍術(shù)期肺梗塞的診斷 診斷特點(diǎn) 1 漏診率高 國(guó)外PE漏診率為67 國(guó)內(nèi)有資料顯示 國(guó)內(nèi)三家大醫(yī)院106PE患者 51例診斷正確 占48 2 誤診率高 52 26例診斷為急性心功能不全 14例診斷為肺部感染和 或 呼吸衰竭 8例誤診為急性心肌梗死或心絞痛 7例診斷不明確 3 缺乏特異性 麻醉手術(shù)中臨床表現(xiàn) 1 全身麻醉下PE的臨床表現(xiàn) SpO2 血壓快速下降 心率快 慢ECG出現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)S波 III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波 CVP增高PETCO2下降心跳驟停 2 非全身麻醉下肺梗塞的臨床表現(xiàn)病人躁動(dòng) 呼吸急促 憋悶 惡心 大汗淋漓 嘔吐 發(fā)紺 意識(shí)消失 呼吸音稍弱 胸痛 暈厥 咯血等 臨床表現(xiàn)為呼吸困難者 48 1 胸痛 34 9 暈厥 10 3 心悸 16 9 低血壓 14 2 咳嗽 血痰 15 1 無(wú)癥狀7例 6 6 突然死亡低血壓 心率減慢常規(guī)治療無(wú)效 PTE臨床征象 癥狀 表現(xiàn)多樣 非麻醉手術(shù) 缺乏特異性呼吸困難及氣促 80 90 胸痛 胸膜炎性胸痛 40 70 心絞痛樣疼痛 4 12 暈厥 11 20 煩躁不安 驚恐 瀕死感 55 咯血 11 30 咳嗽 20 37 心悸 10 18 PTE臨床征象 體征呼吸急促 70 心動(dòng)過(guò)速 30 40 血壓變化 重者可出現(xiàn)血壓下降 休克發(fā)熱 43 頸靜脈充盈或異常搏動(dòng) 12 哮鳴音 5 細(xì)濕羅音 18 51 呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征 24 30 P2亢進(jìn) 三尖瓣區(qū)收縮期雜音 PTE的臨床表現(xiàn)分型 猝死型急性肺原性心臟病型肺梗死型 不能解釋 的呼吸困難型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型 臨床征象 臨床征象 DVT癥狀 體征患肢腫脹 周徑增粗 疼痛或壓痛 注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重 PTE診斷 PTE DVT臨床可能性預(yù)測(cè)胸片 血?dú)夥治?心電圖 超聲心動(dòng)圖D dimer核素肺掃描肺動(dòng)脈造影CT肺動(dòng)脈造影檢查 CTPA 聯(lián)合CT靜脈造影檢查 CTV CTVPA DVT臨床可能性預(yù)測(cè) 惡性腫瘤進(jìn)展期 化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止 個(gè)月 3 0分癱瘓 偏癱或近期下肢石膏固定1 0分大手術(shù)或臥床大于 天或 12 周內(nèi)1 0分有局麻或全麻的大手術(shù) 沿深靜脈徑路局部壓痛1 0分腓腸肌 腘窩 大腿腫脹1 0分病側(cè)小腿周徑 脛骨粗隆下10cm 較對(duì)側(cè)增大 cm1 0分凹陷性水腫 患側(cè)下肢更明顯 1 0分無(wú)淺表靜脈曲張1 0分有與DVT同樣可能性的其它診斷 2 0分預(yù)測(cè)可能性分級(jí) 低度可能性2分 臨床比例 12 8 PTE臨床可能性預(yù)測(cè) 有DVT癥狀和體征 一側(cè)下肢周徑增大和深靜脈壓痛 3 0分心率 次 分1 5分制動(dòng) 臥床 天 或 周前行手術(shù)1 5分咯血1 5分惡性腫瘤 化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止 個(gè)月 1 0分診斷PTE的可能性與其它疾病相比 診斷可能性相同或更大3 0分預(yù)測(cè)可能性分級(jí) 低度可能性 2 0分 臨床比例 57 中度可能性2 0 6 0分 臨床比例 36 高度可能性 6 0分 臨床比例 7 可疑PE首先須進(jìn)行臨床可能性評(píng)估 PE臨床可能性評(píng)估 臨床表現(xiàn)為氣短和 或呼吸急促 伴或不伴有胸膜樣疼痛 咯血時(shí) a 是否缺乏與PE同樣可能性的其它診斷 b 是否存在高度危險(xiǎn)因素 PE臨床低度可能性 neitherPE臨床中度可能性 aorbPE臨床高度可能性 aandb 簡(jiǎn)單而有效的判斷PE臨床可能性的方法 并且有可重復(fù)性 PTE DVT臨床可能性預(yù)測(cè) 采用臨床預(yù)測(cè)模式聯(lián)合D dimer結(jié)果BateSM等對(duì)556疑診DVT的門診患者研究表明 臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D dimer的陰性預(yù)測(cè)值99 6 WellsPS對(duì)930例疑診PTE的急診患者研究表明 93 的疑診PTE可安全的診斷或排除 僅7 需進(jìn)一步檢查 D dimer具有重要的排除診斷價(jià)值 應(yīng)在臨床可能性評(píng)估后進(jìn)行血漿D dimer檢測(cè) PE臨床可能性評(píng)估聯(lián)合D dimer可切實(shí)減少影像學(xué)檢查的需要 正常D dimer 定性紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)ELISA乳膠實(shí)驗(yàn) ELISA乳膠實(shí)驗(yàn) 臨床低度可能性 臨床中度可能性 能可靠地排除PE的診斷 且無(wú)需影像學(xué)檢查 PTE胸部平片 異常率約占84 肺容積縮小 橫膈抬高 盤狀肺不張 占40 60 栓塞區(qū)域肺血管紋理減少或消失 肺野透過(guò)度增加Westermark s征 或Knuckle征 擴(kuò)張的肺動(dòng)脈伴遠(yuǎn)端肺紋稀疏 即殘根征 Hamptom s駝峰 肺部陰影以胸膜為基底凸面朝向肺門的園形致密陰影肺動(dòng)脈高壓征象 Westmark s征 Hamptom s駝峰 PTE ECG 正常ECG不常見 僅占14 30 典型改變S Q T 圖形 V1 3T波倒置 電軸右偏 右室勞損 右束支阻滯 肺P 竇性心動(dòng)過(guò)速 S S S 等 最常見為ST T改變排除AMI 強(qiáng)調(diào)QRS ST T和心肌酶譜演變過(guò)程PTE ECG和酶譜改變是一過(guò)性的 短暫的強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察 PTE ABG 主要表現(xiàn) 低氧血癥1 PaO2 90mmHg罕見 PaO2在80 90mmHg不能除外PTE 80 PTE患者PaO2 80mmHg2 PA aO2正常不能除外PTE 超聲心動(dòng)圖 大面積PE首選檢查 有診斷價(jià)值 對(duì)于非大面積PE僅在少數(shù)情況下有支持診斷意義 經(jīng)食道UCG能更明確顯示肺動(dòng)脈和心內(nèi)血栓 使診斷的正確性提高 可在心肺復(fù)蘇過(guò)程中使用 核素肺掃描 V Q顯像 PIOPED研究顯示V Q顯像僅能在少數(shù)患者中確診或排除PE 不同觀察者之間結(jié)果的不一致率高 假陽(yáng)性 既往心肺疾病史假陰性 肺動(dòng)脈血栓的不全阻塞非診斷性結(jié)果還須進(jìn)一步的影像學(xué)檢查 核素肺掃描 V Q顯像 首選V Q顯像主要用于 同期立位胸片檢查結(jié)果正常 既往無(wú)心肺疾病史無(wú)PE病史V Q掃描結(jié)果正常 排除PEV Q掃描結(jié)果低度可能 臨床低度可能 排除PEV Q掃描結(jié)果高度可能 臨床高度可能 PE CTVPA檢查 1998年由Loud首先提出特點(diǎn) 靜脈注入造影劑非離子碘水溶液優(yōu)維顯 秒后主動(dòng)脈弓到膈上緣掃描 分鐘之后檢查小腿至膈肌下緣 無(wú)需再靜脈注入造影劑 一次檢查可同時(shí)獲得肺動(dòng)脈和深靜脈的情況 簡(jiǎn)化診斷過(guò)程 提高診斷率 創(chuàng)傷小 除碘過(guò)敏者外 幾乎所有患者均能耐受 特別是重者 老年 小孩 協(xié)和醫(yī)院的材料表明 16排螺旋能很好顯示小腿上1 3靜脈 髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)血栓 并能評(píng)價(jià)下腔靜脈濾網(wǎng)情況 特異性99 敏感性86 CTPA是非大面積PE的首選檢查 是VTE診斷方法上的革命 減少了肺動(dòng)脈造影的應(yīng)用 特異性明顯高于V Q顯像 可替代其它影像檢查 可做定量分析 不僅顯示肺血管內(nèi)血栓與血管壁的情況 還可顯示后續(xù)改變 如楔形陰影 右室改變等當(dāng)PE被排除時(shí)可做出另一正確診斷 精確度高 薄層掃描 工作站對(duì)影像三維重建操作更快捷 比較容易安排急診檢查不管是經(jīng)驗(yàn)不足的觀察者 還是患者合并其它心肺疾病 觀察者間有很好的診斷一致性CTPA無(wú)異常者 不抗凝治療是安全的 三個(gè)月內(nèi)發(fā)生致死性PE極低 有助于PTE嚴(yán)重程度評(píng)估和療效觀察 CTPA 敏感性 特異性高清晰顯示栓子 CTPA與肺動(dòng)脈造影的對(duì)照研究 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院對(duì)28例可疑的PTE患者行肺動(dòng)脈造影 16例確診為急性PTE CTPA與肺動(dòng)脈造影比較 靈敏度為93 8 特異性為83 3 診斷急性PTE的符合率為89 3 陽(yáng)性預(yù)計(jì)值為88 2 陰性預(yù)計(jì)值為90 9 完全型充盈缺損 鞍狀血栓 軌道征 評(píng)估PTE嚴(yán)重度 CT定量PE阻塞程度指數(shù)CT測(cè)量評(píng)價(jià)右心功能 CT定量PE阻塞程度指數(shù) 雙肺按20個(gè)肺段計(jì)算 即上肺 個(gè)段 右中葉或左舌葉 個(gè)段 下肺 個(gè)段以段動(dòng)脈為單位 段動(dòng)脈阻塞記 分阻塞系數(shù) 部分阻塞系數(shù)為 完全阻塞系數(shù)為 病人的最大阻塞指數(shù)為40病人血管阻塞百分比 阻塞的部位的值 阻塞系數(shù) 40 100 CT定量PE阻塞程度指數(shù) 與肺動(dòng)脈造影的阻塞指數(shù)比較 兩者相關(guān)性好 r 0 867 且觀察者間的一致性好 r 0 944 與超聲心動(dòng)圖比較 阻塞指數(shù)以40 為臨界值 大于臨界值的病人90 在超聲心動(dòng)圖上顯示右心室擴(kuò)張 CT定量PE阻塞程度指數(shù) 相關(guān)的研究表明 在嚴(yán)重PE組 CT定量PE指數(shù)為54 明顯高于非嚴(yán)重組 24 PE指數(shù)60 為界 低于該界值的病例52 53例 98 存活 高于該界值的病例5 6例死亡 83 肺動(dòng)脈造影 含金量 對(duì)亞段肺栓塞觀察者結(jié)果的不一致率達(dá)三分之一 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示 其敏感性和陽(yáng)性預(yù)計(jì)值僅為87 88 具有一定的風(fēng)險(xiǎn) 肺動(dòng)脈壓力增加 肝腎毒性 嚴(yán)重的并發(fā)癥目前使用很有限 PA PTE急診影像學(xué)檢查 床旁UCGCTPA可疑大面積PE影像學(xué)檢查應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)完成可疑非大面積PE影像檢查應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成 DVT的輔助檢查 與PTE檢查同時(shí)進(jìn)行靜脈超聲檢查CTV放射性核素靜脈造影X 線靜脈造影MRV肢體阻抗容積圖 IPG 下肢超聲檢查 下肢超聲可作為臨床型DVT的首選檢查 單純下肢超聲檢查對(duì)于排除亞臨床型DVT并不可靠 CTV優(yōu)點(diǎn) 是CTPA的繼續(xù) 可提高VTE的診斷率有利于與非DVT的下肢及腹部 盆腔其他疾病的鑒別診斷 不同觀察者間診斷一致性好 CTV缺點(diǎn) 放射劑量增大掃描時(shí)間延長(zhǎng) CTV與下肢靜脈超聲比較 可同時(shí)了解盆腔和下腔靜脈的血栓形成下肢腘靜脈DVT 敏感性97 特異性100 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100 陰性預(yù)測(cè)值99 CTV CTV 男 15歲 發(fā)熱 左下肢腫1周 下腔靜脈 髂外靜脈 髂內(nèi)靜脈血栓 急性PTE的臨床診斷分型 大面積PTE massivePTE 病理生理標(biāo)準(zhǔn) SBP 90mmHg或較平時(shí)下降 40mmHg 持續(xù)時(shí)間 15min 排除其它致血壓下降原因 解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 血栓阻塞 2個(gè)肺葉或 7個(gè)肺段非大面積PTE non massivePTE 次大面積PTE submassivePTE 超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn) 右室壁運(yùn)動(dòng)幅度 5mm RV徑 LV徑 0 6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn) 頸V充盈 肝大 外周與中心靜脈壓 鑒別診斷 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心絞痛 心肌梗塞急性心包填塞主動(dòng)脈夾層其他原因的肺動(dòng)脈高壓 鑒別診斷 肺炎其他原因的滲出性胸膜炎術(shù)后肺不張自發(fā)性氣胸高通氣綜合征 第三部分 圍術(shù)期下肢靜脈血栓形成 深靜脈血栓形成和肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)方面 近來(lái)人們傾向于將兩者合稱為靜脈血栓栓塞 ve noHsthromboembolism VTE 腘靜脈以上 含腘靜脈 深靜脈血栓形成為近端深靜脈血栓形成 主要是指股靜脈 股深靜脈和髂靜脈血栓形成 腘靜脈以下深靜脈血栓形成為遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成 指腓靜脈 腓腸肌深靜脈 脛骨后靜脈和踝靜脈血栓形成 圍術(shù)期深靜脈血栓形成的發(fā)生率 美國(guó) DVT 200萬(wàn) 年P(guān)I 60萬(wàn)死亡6萬(wàn) 骨科及腫瘤等大手術(shù)的主要致死合并癥繼心血管病 腦血管病后第三大血管疾病 繼心梗 腫瘤后第三大死亡原因住院患者DVT發(fā)生率4 8 10000 其它國(guó)家 大手術(shù)后DVT發(fā)生率27 50 腹部14 33 胸部26 65 婦產(chǎn)科14 27 泌尿 前列腺 21 51 骨科 髂關(guān)節(jié) 下肢 48 54 心臟1 5 2 5 東方人不易形成DVT飲食習(xí)慣運(yùn)動(dòng)檢查預(yù)防意識(shí) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 51例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后3 13d行下肢靜脈造影 確診有24例患者下肢出現(xiàn)深靜脈血栓 占47 其中近端深靜脈血栓形成為7例 占17 6 遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成為15例 占29 4 北京大學(xué)第一醫(yī)院233例大手術(shù)患者 于術(shù)后3 10d 深靜脈血栓形成檢出率為47 64 其中3例患者形成近端深靜脈血栓 其發(fā)生率為1 29 普通外科發(fā)病率49 29 胸外科54 77 神經(jīng)外科53 85 泌尿外科47 2 骨科35 2005年147例患者 女性102例 男性45例 平均年齡 68 3 10 3 歲 61例接受膝關(guān)節(jié)矯形手術(shù) 56例接受髖關(guān)節(jié)矯形 30例接受髖部骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)后2周發(fā)現(xiàn)62例患者下肢深靜脈血栓形成 占42 2 接受單側(cè)肢體手術(shù)的142例 深靜脈血栓發(fā)生率為42 3 其中左側(cè)深靜脈血栓形成占33 3 右側(cè)深靜脈血栓形成占43 3 雙側(cè)出現(xiàn)深靜脈血栓為23 4 45 的患者深靜脈血栓出現(xiàn)在手術(shù)側(cè) 31 7 的患者深靜脈血栓出現(xiàn)在非手術(shù)側(cè) 圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險(xiǎn)因素 深靜脈血栓形成的三要素 血流緩慢血管損傷血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài) 一 血管損傷手術(shù)因素 手術(shù)操作 壓迫 骨水泥 止血帶麻醉因素 靜脈穿刺 二 高凝狀態(tài)創(chuàng)傷 機(jī)體將動(dòng)員一切凝血機(jī)制以阻止機(jī)體失血手術(shù)損傷血管內(nèi)皮 活內(nèi)源性凝血途徑 形成紅色血栓麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng) 白血栓患者本身的病理生理改變 老年 高血脂 三 靜脈血流減慢術(shù)前活動(dòng)減少 麻醉及術(shù)中靜止不動(dòng) 術(shù)后制動(dòng)和長(zhǎng)期臥床等都使靜脈血流明顯減慢 腹部手術(shù)后腹脹 腸麻痹或半坐位 致使髂靜脈和下腔靜脈血液回流受阻 圍術(shù)期低血壓 血黏度增高都導(dǎo)致下肢靜脈血流減慢 正常活動(dòng)患者下肢血流的速度是 15 4 6 1 cm s 術(shù)后臥床患者下肢的血流速度是 9 6 2 8 cm s 下肢血流速度減慢了37 7 四 靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素年齡大于40歲 妊娠 產(chǎn)后 高脂血癥 家族性高凝狀態(tài) 充血性心力衰竭 腎病綜合征 患有靜脈曲張 曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)深靜脈血栓 惡性腫瘤 病態(tài)肥胖 口服避孕藥 骨盆創(chuàng)傷 脊髓損傷 嚴(yán)重感染等都是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素 長(zhǎng)時(shí)間的大手術(shù) 尤其是開胸 開腹 下肢骨折 神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)容易出現(xiàn)圍術(shù)期深靜脈血栓 深靜脈血栓形成的病理生理 淺靜脈血栓多為良性 偶可延伸至深靜脈小腿深靜脈血栓與近端者比較 血栓體積較小 多無(wú)癥狀 ?？赏耆匀?但向近端延伸可致命 大的深靜脈血栓很少能完全自溶 單純肝素抗凝能完全溶解者不足10 是形成急性肺栓塞的主要栓子來(lái)源 遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成7 引起肺栓塞近端深靜脈血栓形成肺栓塞發(fā)生率為70 深靜脈血栓形成累及股靜脈 肺栓塞發(fā)生率為67 累及盆腔靜脈發(fā)生率為77 嚴(yán)重的肺栓塞 血栓多來(lái)自于形成的盆腔和下肢深靜脈血栓 深靜脈血栓形成的診斷 深靜脈血栓形成的臨床經(jīng)過(guò)往往比較隱匿 大約80 的深靜脈血栓形成病例無(wú)臨床癥狀 有時(shí)深靜脈血栓形成的第一個(gè)臨床表現(xiàn)就是肺栓塞 輔助檢查 常規(guī)超聲加壓超聲靜脈造影阻抗體積掃描 第四部分 圍術(shù)期肺梗塞的預(yù)防 DVT PTE的預(yù)防 VTEriskfactorsAge 40ICUPriorVTEObesityCHFIschemicstrokeChroniclungdiseaseSeriousinfectionMalignancyRespiratoryfailureThrombophilaInflammatoryboweldiseaseCentralvenouscatheterVaricoseveinsCollagenvasculardisease Riskfactorassessment Restrictedmobilityplus1VTEriskfactor Prophylaxisindicated Exclusioncriteria LMWHQDorLDUHTID Dailyreassessment Riskfactorsdevelop Mechanicalmeasures ExclusioncriteriaActivebleedingHypersensitivitytoheparionUncontrolledHTNRenalinsufficiencyCoagulopathySpinaltapwithin24hoursRecentintraocularsurgeryRecentintracranialsurgery yes no yes no 預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對(duì)比 未預(yù)防 預(yù)防 危險(xiǎn)因素近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髖置換術(shù)20 302 450 1 0 2膝置換術(shù)20 302 450 1 0 2髖部骨折25 352 4100 2 0 4大的創(chuàng)傷200 5 1 010 0 1癌癥手術(shù)200 5 1 010 0 1冠脈搭橋術(shù)5 70 5 1 0 1人年齡 40歲5 0 5 1 0 1 臨床對(duì)DVT預(yù)防不足 其主要原因 DVT發(fā)病隱匿 絕大多數(shù)病人無(wú)特殊臨床表現(xiàn) 或有時(shí)其癥狀被手術(shù)痛苦所掩蓋 故不被患者和臨床醫(yī)生所注意 許多臨床醫(yī)生過(guò)度擔(dān)心抗凝引起的出血并發(fā)癥 DVT的預(yù)防措施 從干預(yù)三大危險(xiǎn)因素入手 主要包括 1 一般措施2 機(jī)械方法3 藥物預(yù)防 一般措施 長(zhǎng)時(shí)間垂腿靜坐如乘長(zhǎng)途車 乘飛機(jī)也應(yīng)經(jīng)?；顒?dòng)下肢 或離開坐位走動(dòng) 減輕下肢血液淤滯 促進(jìn)回流 手術(shù)尤其肢體手術(shù) 盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜 臥床時(shí)應(yīng)抬高患肢 術(shù)后鼓勵(lì)病人多做踝關(guān)節(jié) 腓腸肌和股四頭肌活動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作 盡早下床活動(dòng) 機(jī)械方法 醫(yī)用分級(jí)長(zhǎng)筒彈力襪 elasticstockingES 活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié)及刺激腓腸肌間歇沖氣壓縮裝置 intermittentpneumaticcompressionIPC 能有效加速下肢血液流動(dòng)達(dá)138 是目前世界上應(yīng)用最廣泛的預(yù)防深靜脈血栓形成的產(chǎn)品 是預(yù)防深靜脈血栓形成的一線措施 能將深靜脈血栓形成的發(fā)生率減少50 間歇充氣壓力泵 intermittentpneumaticcompression IPC能夠間斷充氣 分別對(duì)踝部 小腿和大腿產(chǎn)生45 30和20mmHg的壓力 使下肢血流速度增加240 防止下肢深靜脈血栓形成 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)JOURNALOFTIANJINMEDICALUNIVERSrrYV0L 15 No 2Jun 2OO9圍術(shù)期肺栓塞的預(yù)防宋振國(guó) 圍術(shù)期PE的危險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)160歲或有危險(xiǎn)因素的非大手 2 40 60歲之間 有危險(xiǎn)因素的大手術(shù)4 1 40歲 既往有VTE病史的大手術(shù) 2 髖 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖部骨折手術(shù) 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷 長(zhǎng)期臥床病人手術(shù) 器官移植 長(zhǎng)時(shí)間顱腦手術(shù) 實(shí)驗(yàn)組患者均為3 4級(jí) 其中術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查D一二聚體 D D 0 5mg dl或B超檢查發(fā)現(xiàn)已有下肢DVT者125例為實(shí)驗(yàn)組I 其余178例 D D 0 5mg dl且B超檢查未發(fā)現(xiàn)下肢DVT者 為實(shí)驗(yàn)組 檢索既往病歷中未采取預(yù)防PE措施的3 4級(jí)病例213例為對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組I采用LMWH術(shù)后抗凝 術(shù)后每天使用LMWH4000U進(jìn)行皮下注射 連續(xù)使用7d實(shí)驗(yàn)組 術(shù)中采用IPC對(duì)雙下肢充氣加壓的方法預(yù)防PE 從術(shù)中一直使用到術(shù)后7d 對(duì)照組為既往未采取預(yù)防PE措施的病例 圍術(shù)期沒有任何預(yù)防PE的措施 I組確診PE1例 疑診3例 死亡2例 組確診PE1例 疑診2例 死亡1例 組確診PE11例 疑診31例 死亡14例 死亡病例中3例確診PE 其余病例疑診PEI 組PE確診率 疑診率 死亡率均明顯少于 組 北大第一醫(yī)院 240例患者中 于術(shù)后3 8d超聲檢查深靜脈血栓形成發(fā)生率在分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪加問歇充氣壓力泵全程組為15 分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪加間歇充氣壓力泵術(shù)后組為23 3 單純分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪組為30 而對(duì)照組為49 3 分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪加問歇充氣壓力泵全程組和分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪加間歇充氣壓力泵術(shù)后組術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率明顯低于對(duì)照組 P 0 05 藥物預(yù)防 小劑量肝素 lowdoseunfractionatedheparinLDUH 調(diào)節(jié)劑量肝素 adjusted doseheparinADH 低分子肝素 lowmolecularweightheparinsLMWH 華法令右旋糖酐 小劑量肝素 LDUH 5000IU q8h或q12h 手術(shù)病人術(shù)前2小時(shí)開始給藥 用至病人能下床活動(dòng) 適用于DVT中危的普通外科病人和內(nèi)科病人 可降低50 70 VTE危險(xiǎn) 但對(duì)DVT高危患者如髖部骨折及髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 恥骨上前列腺及膀胱切除術(shù)及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者不是非常有效 無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 廉價(jià)安全 調(diào)節(jié)劑量肝素 ADH 術(shù)前2小時(shí)3500IU皮下注射 隨后劑量根據(jù)APTT進(jìn)行調(diào)節(jié) 一般給500IU 1000IU q8h 6小時(shí)測(cè)APTT 使APTT在正常范圍上限 對(duì)極高危的病人效果好 而出血危險(xiǎn)性不增加 需要監(jiān)測(cè) 使用不便 低分子肝素 LMWH 有更強(qiáng)的抗Xa活性 抗凝效果稍弱但抗血栓作用較強(qiáng)半衰期長(zhǎng) 生物利用度高 使用方便 深部皮下注射 無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 出血副作用小在普通外科手術(shù)及患者群體中的預(yù)防效果優(yōu)于普通肝素 在高危人群中作為預(yù)防用藥很有前景 如髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 脊髓損傷 缺血性卒中及多處創(chuàng)傷的患者 推薦預(yù)防措施 推薦預(yù)防措施 第四部分 圍術(shù)期肺梗塞的治療 搶救性治療和急性PTE的治療 心跳驟停 心肺腦復(fù)蘇沒有心跳驟停 一般處理監(jiān)測(cè) 絕對(duì)臥床 通便 對(duì)癥 抗感染呼吸循環(huán)支持治療吸氧 血管活性藥物 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲 異丙 間羥胺液體負(fù)荷療法 溶栓治療 溶栓治療可提高PE的存活率106例中 溶栓治療死亡2例 9 抗凝治療死亡7例 12 7 僅單純對(duì)癥治療死亡7例 24 提示溶栓治療可明顯降低死亡率 溶栓治療改善VTE預(yù)后 VTE DVT PTE Legischemia Post thromboticsyndrome Recurrentthromboemlism shock Non resolution recurrence mortality Pulmonaryhypertension PTE溶栓治療的適應(yīng)證 大面積PTE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定UCG提示右室功能不全的PTE 多主張溶栓治療 PTE伴嚴(yán)重呼吸衰竭 頑固低氧血癥 可能是溶栓治療的指證 溶栓治療的禁忌癥 絕對(duì)禁忌證 1 近期活動(dòng)性胃腸道大出血 2 兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外 顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù) 3 活動(dòng)性顱內(nèi)病變 動(dòng)脈瘤 血管畸形 腫瘤 相對(duì)禁忌證 1 未控制的重癥高血壓 SBP 180mmHg DBP 110mmHg 2 近期 10天內(nèi) 外科大手術(shù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷 穿刺 器官活檢或分娩 胃腸道出血 心肺復(fù)蘇 3 兩個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中 4 一個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù) 5 高齡 70歲 潛在的或已存在出血性疾病者 溶栓最佳時(shí)間窗 溶栓越早越好 一天內(nèi)好轉(zhuǎn)率為86 6 14天為69 每延遲一天療效評(píng)分下降0 8 投藥時(shí)間窗為發(fā)病14天內(nèi) 癥狀2周以上溶栓也有一定療效 具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK 4400IU kg靜注10min 2200IU kg h持續(xù)靜滴12h 或20000IU kg靜滴2h SK 250000IU 靜注30min 100000IU h持續(xù)靜滴24h SK半年內(nèi)不宜復(fù)用 rtPA 重組組織型纖溶酶原激活劑 50 100mg持續(xù)靜滴2h 溶栓結(jié)束后的監(jiān)測(cè) 出血 APTT 再通情況 溶栓治療有效的主要指標(biāo) 癥狀減輕 特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸頻率和心率減慢 血壓升高 脈壓增寬動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2上升超聲心動(dòng)圖和 或心電圖顯示右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕 肺動(dòng)脈壓下降核素肺灌注顯像 螺旋CT肺動(dòng)脈造影和下肢深靜脈等檢查原血栓明顯溶解 為避免再栓塞 溶栓后應(yīng)繼以序貫抗凝治療 溶栓治療并發(fā)癥 平均出血發(fā)生率5 7 致死性出血發(fā)生率為1 發(fā)熱 過(guò)敏反應(yīng) 低血壓 惡心 嘔吐 肌痛 頭痛 過(guò)敏反應(yīng)可見于用SK者 老年急性PTE溶栓治療 基本原則相同但出血并發(fā)癥高 尤其年齡 70歲 合并高血壓 腦梗死 特殊情況下的溶栓治療 肺栓塞二次溶栓問題 首次溶栓后 通常在第二天 如原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積PTE 或溶栓效果不滿意 PTE發(fā)病時(shí)間較短 無(wú)出血并發(fā)癥時(shí) 可行二次溶栓 劑量通常小于首次劑量 可與首次同藥 但SK例外 對(duì)發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的PTE如一次溶栓治療無(wú)效無(wú)需進(jìn)行二次 否則不僅可加重病情 還可能引起出血的危險(xiǎn) 咯血患者的溶栓治療 多數(shù)PTE咯血患者無(wú)需溶栓治療 抗凝即可具備以下條件可考慮溶栓治療 大面積PTE伴血流動(dòng)力學(xué)改變 原有心肺疾病的次大面積PTE伴右心功能不全者 無(wú)其他溶栓禁忌癥或潛在出血性疾病者 右心血栓的溶栓治療 右心血栓發(fā)生率達(dá) 溶栓治療可使病死率由27 1 下降到11 3 多變量分析表明 溶栓療法優(yōu)于抗凝療法 心臟停博患者的溶栓治療 在心肺復(fù)蘇過(guò)程中立即靜脈注射50mg負(fù)荷劑量r tPA r tPA使約81 患者恢復(fù)血液循環(huán) 病情穩(wěn)定 其他療法 僅43 的患者有較好效果 DVT溶栓治療 PTE的溶栓治療多能兼顧到DVT的治療大范圍腘靜脈或股靜脈DVT溶栓可減少致命性PTE發(fā)生 DVT加重和復(fù)發(fā)以及PTS的發(fā)生發(fā)病 天內(nèi)和非閉合性血栓溶栓效果好 DVT溶栓治療 周圍靜脈給藥法局部導(dǎo)管直接溶栓法 療效更好473例 UK DVT顯效 50 血栓溶解 率占83 血栓完全溶解者達(dá)31 1年靜脈基本通暢者達(dá)60 抗凝治療 VTE的基本治療 抗凝治療的意義 降低急性PTE病死率減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥降低PTE復(fù)發(fā)率醫(yī)療費(fèi)用較低 臨床常用抗凝藥 普通肝素低分子肝素華法令 抗凝藥物 結(jié)論 肝素與LMWH相比能很快充分抗凝對(duì)心肺功能不好 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PE可用肝素肥胖 120kg 和腎功能衰竭PE也建議使用肝素對(duì)即將手術(shù)或腰穿的PE患者不建議用LMWH 抗凝治療 中度或高度臨床可能性的可疑PE患者 在影像學(xué)檢查前即應(yīng)給予肝素抗凝治療 普通肝素用于 作為初始負(fù)荷劑量大面積肺栓塞的治療需要快速扭轉(zhuǎn)病情時(shí)推薦使用LMWH 療效 安全性等同普通肝素 使用卻更方便VTE明確診斷后 方可開始口服抗凝藥使用目標(biāo)INR 病人PT 正常對(duì)照PT 應(yīng)在2 0 3 0之間 一旦達(dá)到 可停用肝素 抗凝治療 口服抗凝藥物的標(biāo)準(zhǔn)療程 對(duì)存在暫時(shí)危險(xiǎn)因素的患者使用4 6周特發(fā)性PE首次發(fā)作使用3個(gè)月 其它情況至少6個(gè)月 特殊情況下的抗凝治療 腫瘤 與其它患者比較VTE復(fù)發(fā)率高3倍 抗凝治療出血危險(xiǎn)性高6倍抗凝療程 充分抗凝治療仍復(fù)發(fā)的腫瘤患者 可考慮 a 使INR 病人PT 正常對(duì)照PT 值在3 3 3 5之間b 選用長(zhǎng)效的LMWHc 放置下腔靜脈濾器 療效尚不確定 急性PTE的治療 肺動(dòng)脈血栓切除術(shù) 適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)死亡率高 介入治療 經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者 下腔靜脈濾器 IVC IVC預(yù)防PE 現(xiàn)在觀點(diǎn)沒有早先積極 隨機(jī)試驗(yàn)顯示 IVC沒有降低短期和長(zhǎng)期死亡率PE復(fù)發(fā)率無(wú)降低 DVT更常見2年時(shí)IVC組DVT復(fù)發(fā)率較高如必要可放置臨時(shí)IVC 調(diào)節(jié)劑量肝素 ADH 術(shù)前2小時(shí)3500IU皮下注射 隨后劑量根據(jù)APTT進(jìn)行調(diào)節(jié) 一般給500IU 1000IU q8h 6小時(shí)測(cè)APTT 使APTT在正常范圍上限 對(duì)極高危的病人效果好 而出血危險(xiǎn)性不增加 需要監(jiān)測(cè) 使用不便 第五部分 病例 病例1 男 56歲 體重70kg 主因胸腹及右下肢外傷18h 入院后診斷 1 閉合性腹外傷 脾破裂 2 閉合性胸外傷 左胸3 4肋肋骨骨折 胸腔積液 少量 3 右股骨髁間粉碎性骨折 普外科給予脾破裂保守治療 胸部胸帶包扎固定 右股骨骨折行骨牽引治療 1周后患者生命體征正常 轉(zhuǎn)骨傷科治療 3d后在全麻下行右股骨髁間粉碎性骨折切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前檢查心肺功能正常 入室后BP150 90mmHg HR98次 min SpO296 常規(guī)靜脈誘導(dǎo) 氣管插管順利 機(jī)控呼吸 靜吸復(fù)合維持麻醉平穩(wěn) SpO2維持在99 100 內(nèi)固定完成松止血帶后 當(dāng)即出現(xiàn)SpO2急速下降至86 87 血壓由116 76mmHg降至90 60mmHg 心率升至130次 min 立即改為手控呼吸 吸入純氧 檢查麻醉機(jī)工作正常 心肺聽診無(wú)異常 20min后手術(shù)結(jié)束 患者自主呼吸恢復(fù) 潮氣量由300ml迅速升至800 1000ml R18 20次 min SpO280 84 同時(shí)伴有大汗 急查動(dòng)脈血?dú)?pH7 29 PaO262mmHg PaCO266mmHg 床旁心臟超聲 右心室大 肺動(dòng)脈壓高 ECG出現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)S波 III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波 CVP20cmH2O 臨床考慮急性肺栓塞 靜脈注射地塞米松20mg 甲基強(qiáng)的松龍80mg 立邁青5000U皮下注射 繼續(xù)機(jī)控呼吸 1h后SpO290 91 應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器手控呼吸下送麻醉恢復(fù)室后 純氧機(jī)控呼吸 SpO2降至50 60 立即給予組織纖溶酶原激活物 t2PA 100mg 皮下注射立邁青5000U12h一次 監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì) 調(diào)整呼吸機(jī)指標(biāo) 適度給予抗酸 消炎 補(bǔ)充電解質(zhì) 脫水利尿等治療 SpO2維持在88 90 之間 3h后患者恢復(fù)自主呼吸 呼吸機(jī)輔助呼吸 吸入氧濃度40 SpO2升至92 左右 5h后患者意識(shí)清醒 呼之睜眼 術(shù)后12h脫機(jī)吸氧下SpO294 95 患者肢體活動(dòng)自如 不能耐受氣管插管 隨即拔除氣管導(dǎo)管 給予鼻導(dǎo)管吸氧 患者于兩周后痊愈出院 病例2患者 男性 32歲 從住處三樓墜落地面致雙大腿骨折 皮膚裂傷 不能行走于2004年6月1日上午9時(shí)住入外科 查體 T36 5 R22次 分 P100次 分 BP97 53mmHg 營(yíng)養(yǎng)中等 皮膚黏膜無(wú)黃染 淺表淋巴結(jié)不腫大 氣管居中 胸廓對(duì)稱 輕擠壓痛 雙肺呼吸音清晰 未聞及干濕羅音 心率100次 分 律齊 各瓣膜區(qū)未聞及雜音 腹平軟 無(wú)壓痛 肝脾未捫及 移動(dòng)濁音 腸鳴音正常 雙腎區(qū)無(wú)叩痛 外科情況 神清 不愿回答提問 雙瞳孔等大等圓 光敏 右外耳道見少量流血 未見流液 下唇可見約4 5cm裂口 貫通口腔 牙齒321123缺失 下頜緣可見約2 5cm裂口 有骨擦音 骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陰性 脊柱無(wú)異常 雙大腿中 下段交界處均可見長(zhǎng)約2cm的皮膚裂口 血凝塊附著 無(wú)活動(dòng)性出血 有反?；顒?dòng) 輔助檢查 RBC3 35 1012 L WBC9 0 109 L Hb70g L X線檢查 右股骨頸 骨干中段粉碎性骨折 左股骨干中段骨折 雙側(cè)髕骨粉碎性骨折 CT片結(jié)果 顱腦未見異常 下頜骨粉碎性骨折 心電圖無(wú)異常 入院診斷 創(chuàng)傷失血性休克 顱底骨折 下頜骨粉碎性骨折 股骨頸 股骨干中段粉碎性骨折 左股骨中段骨折 雙側(cè)髕骨粉碎性骨折 治療經(jīng)過(guò) 入院后進(jìn)行抗休克 傷部清創(chuàng) 雙下肢外固定制動(dòng) 預(yù)防感染等治療 患者一般情況逐漸好轉(zhuǎn)后 擬分期進(jìn)行修復(fù)重建手術(shù) 2004年6月17日上午9點(diǎn)15分在連續(xù)硬膜外麻醉下行左股骨切開復(fù)位 交鎖髓內(nèi)針固定術(shù) 術(shù)中操作順利 于10點(diǎn)40分時(shí)患者突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停 終止手術(shù)進(jìn)行搶救 最終無(wú)效于下午1點(diǎn)死亡 臨床考慮脂肪栓塞為其死因并作尸檢 病例3患者 男 72歲 80kg 因右側(cè)股骨頸骨折入院 既往有冠心病史 擬在連續(xù)硬膜外阻滯下行全髖置換術(shù) 入手術(shù)室時(shí) 血壓130 80mmHg 竇性心律 心率90次 分 SpO298 在L2 3椎間隙行硬膜外穿刺 經(jīng)過(guò)順利 注入1 5 利多卡因和0 125 布比卡因合劑5ml 向頭端置管4cm 平臥后又注入上述合劑10ml 10分鐘后麻醉阻滯平面上界達(dá)T10 11時(shí)開始手術(shù) 術(shù)中生命體征平穩(wěn) 面罩吸氧 3L min 下SpO2為98 99 在股骨髓腔內(nèi)填塞骨粘合劑2分鐘后 病人躁動(dòng) 呼吸急促 頻率在30 40次 分 血壓從110 60mmHg下降至70 30mmHg 心率從100次 分降至30次 分 立即靜注腎上腺素1mg和麻黃堿20mg 血壓逐漸上升至150 100mmHg 心率增快至120 140次 分 雖加大面罩吸氧流量 5 10L min 但SpO2為88 90 聽診右肺呼吸音稍弱 但X線胸片未見異常 術(shù)后2小時(shí)查血?dú)?pH7 35 PaCO229mmHg PaO284mmHg SaO296 BE8mmol L P A a O2 肺泡2動(dòng)脈氧分壓差 36mmHg 考慮有并發(fā)肺栓塞的可能 除維持循環(huán)及呼吸功能外 給予地塞米松 氨茶堿 東莨菪堿 6542等 經(jīng)上述處理后 病人神志清醒 偶有躁動(dòng) 血壓維持110 70mmHg 心率在120 130次 分 呼吸仍急促30次 分 面罩吸氧 流量5L min 時(shí) SpO2在90 93 術(shù)后24小時(shí)病情沒有明顯改善 且發(fā)現(xiàn)右側(cè)呼吸音明顯減退 右側(cè)頸靜脈怒張 經(jīng)螺旋CT證實(shí) 75 肺血管發(fā)生栓塞 在準(zhǔn)備治療時(shí)病人突然心跳呼吸停止 經(jīng)搶救無(wú)效死亡 病例4患兒 女 5歲 18kg 經(jīng)檢查證實(shí)左腎上方有一直徑12cm的不均質(zhì)占位 下腔靜脈內(nèi)有一1 3cm 2 9cm瘤栓 擬全麻下行腫瘤及瘤栓切除術(shù) 入室后監(jiān)測(cè)ECG SpO2 BP 靜注2 5 硫噴妥鈉250mg 維庫(kù)溴銨3mg誘導(dǎo) 行氣管插管 麻醉維持采用吸入1 4 安氟醚及50 氧化亞氮 需要時(shí)追加維庫(kù)溴銨每次1mg 術(shù)中完整切除腫瘤后 探查下腔靜脈內(nèi)瘤栓 準(zhǔn)備切開取栓 此時(shí)患兒PETCO2突然由38mmHg急降至25mmHg 后又降至12mmHg SpO2降低 繼而出現(xiàn)室性早搏 室顫 心搏停止 考慮為瘤栓脫落 導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞 立即停止手術(shù) 進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇 并著手體外循環(huán)準(zhǔn)備 胸外心臟按壓 并分次靜注 氣管內(nèi)滴注腎上腺素共5mg 靜注酚妥拉明5mg 多巴胺5 g kg 1 min 1 5 碳酸氫鈉60ml 地塞米松15mg和甘露醇250ml 同時(shí)以冰袋頭部降溫 但心臟始終未復(fù)跳 15分鐘后開胸行胸內(nèi)心臟按壓 并心腔內(nèi)注射腎上腺素 異丙腎上腺素 去甲腎上腺素各1mg 心跳恢復(fù) 心搏停止40分鐘心肺轉(zhuǎn)流 CPB 開始 行肺動(dòng)脈切開取瘤栓 同時(shí)取出下腔靜脈內(nèi)剩余瘤栓 CPB后 心臟復(fù)跳 HR170次 分 SpO292 PETCO230mmHg BP60mmHg 但患兒仍處于淺昏迷狀態(tài) 于術(shù)后第7天自動(dòng)出院 術(shù)后病理示神經(jīng)外胚層惡性小細(xì)胞腫瘤 下腔靜脈和肺動(dòng)脈內(nèi)確為惡性小細(xì)胞腫瘤的瘤栓 病例5男性 56歲 體重75kg ASA 級(jí) 因右脛骨骨折入院 入院時(shí)血糖10 32mmol L 經(jīng)胰島素治療1周后血糖降至9 2mmol L 余各項(xiàng)檢查正常 在硬膜外麻醉下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 入室后血壓160 90mmHg 心率120 min SpO296 于L2 3穿刺 頭向置管3cm 硬膜外分次注入利多卡因和丁卡因復(fù)合液 1 33 利多卡因 0 17 丁卡因 共15ml 給藥30min后開始下肢驅(qū)血 扎止血帶后血壓即逐漸下降 從130 80mmHg降至80 50mmHg 患者訴憋悶 惡心 隨之大汗淋漓 嘔吐 心率130 min SpO290 經(jīng)吸氧 加快輸液 靜注麻黃堿15mg 胸前硝酸甘油貼劑等處理后 效果不佳 患者出現(xiàn)發(fā)紺 意識(shí)消失 遂緊急行氣管插管機(jī)械通氣 此時(shí)患者心電圖無(wú)波形 聽診心音消失 經(jīng)胸外心臟按壓 靜注腎上腺素共3mg 患者心率恢復(fù)至68 min 迅速給予地塞米松 呋塞米 速尿 碳酸氫鈉 同時(shí)冰帽降溫 持續(xù)泵入多巴胺 血壓升至200 100mmHg 并維持在100 60mmHg SpO290 心率120 min 雙側(cè)瞳孔直徑3mm 查血?dú)釶aO2100mmHg PaCO233mmHg ECG出現(xiàn)S Q T 波形 超聲心動(dòng)圖 UCG 示右心室明顯增大 肺動(dòng)脈壓50mmHg 中心靜脈壓25cmH2O 胸片示右心明顯增大 查D2二聚體 2 g ml 正常 0 13 g ml 即診斷為急性肺栓塞 鑒于患者當(dāng)時(shí)情況 暫停手術(shù) 給予緊急溶栓 2h后SpO2升至98 血?dú)庵笜?biāo)逐漸恢復(fù)正常 血壓100 58mmHg 心率100 min 次日患者生命體征平穩(wěn) 未發(fā)生并發(fā)癥 后痊愈出院 病例6女性 56歲 76kg ASA 級(jí) 在硬膜外麻醉下行宮腔鏡宮頸贅生物電切術(shù) 患者術(shù)前各項(xiàng)檢查無(wú)異常 手術(shù)進(jìn)行約90min時(shí) 用灌洗液約8000ml 靜脈輸液 5 葡萄糖 1000ml 患者突然訴惡心 憋悶 繼之出現(xiàn)發(fā)紺 意識(shí)消失 SpO2迅速?gòu)?00 降至60 遂予面罩加壓給氧 氣管插管控制呼吸 氣道壓在40 60cmH2O 在插管過(guò)程中一度出現(xiàn)心跳驟停 經(jīng)心臟按壓10余次 并給予腎上腺素 利多卡因后心跳恢復(fù) 給予多巴胺維持血壓在120 140 65 70mmHg SpO2至98 肺部聽診呼吸音粗 氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出無(wú)色泡沫樣痰 急查ECG UCG D2二聚體及胸片 ECG顯示SI波形 UCG示右室擴(kuò)大 肺動(dòng)脈壓91mmHg D2二聚體13 9 g ml 經(jīng)利尿 激素及PEEP治療后轉(zhuǎn)入ICU 呼吸機(jī)氧濃度定為60 SpO2降至93 經(jīng)尿激酶15000U溶栓后 ECGSI消失 UCG顯示右室恢復(fù)正常 肺動(dòng)脈壓降至40mmHg D2二聚體降至3 9 g ml SpO299 患者20天后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常 順利出院 病例7男 39歲 車禍致右股骨下端骨折后 在硬膜外麻醉下行骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前肌注魯米那納 取間隙行硬膜外腔穿刺置管 分3次注入0 3 丁卡因共19ml 輔用哌替啶50mg 麻醉效果好手術(shù)順利 檢查股骨骨折端局部有陳舊性積血約500ml 清理骨折端時(shí) 病人突然咳嗽 并訴腳悶難以忍受 此時(shí)距硬膜外注藥65min 靜注哌替啶已40min 隨即面色蒼白 呼吸淺弱 心率50次 min 血壓測(cè)不到 之后病人意識(shí)喪失 立即行氣管插管人工呼吸 靜注阿托品 麻黃喊 阿拉明及去甲腎上腺素 腎上腺素和異丙腎上腺素 胸外心臟擠壓 病人仍紫紺 頸靜脈怒張 示心室纖顫 隨即剖胸心臟擠壓 發(fā)現(xiàn)心臟飽滿 心肌顏色紫暗 無(wú)波動(dòng) 心內(nèi)注射三聯(lián)液 回抽無(wú)血擠壓無(wú)效歷1時(shí)停止搶救 切開右心室發(fā)現(xiàn)右室腔內(nèi)充滿血塊 病例8男 62歲 摔傷致左股骨骨折住院 后在局麻下行脛骨骨牽引術(shù) 第9天在硬膜外麻醉下行人工股骨頭換術(shù) 麻醉BP150 90mmHg P108次 min L1 2間隙穿刺置管 分次注入1 6 利多卡因14ml 阻滯平面T4 L1 大腿后側(cè)皮膚消毒時(shí) 將患肢抬高約80度 此時(shí)病人自述頭暈憋氣隨即意識(shí)喪失 BP測(cè)不出ECG示心室性節(jié)律 此時(shí)距硬膜外注藥已25min 立即氣管插管人工呼吸胸外心臟擠壓 靜注阿托品三聯(lián)液等 血壓一度升至90 60mmHg 室上性心動(dòng)過(guò)速 但不久即轉(zhuǎn)為房室傳導(dǎo)阻滯 漸成心室纖傾 經(jīng)反復(fù)用藥 除顫等處理均無(wú)效 搶救歷時(shí)2 5小時(shí)死亡 尸解證實(shí)肺動(dòng)脈及右心室均有典型的混合型血塊 病例9患者男性 24歲 60kg 擬在硬膜外麻醉下行 左側(cè)大腿根部包塊切除術(shù) 既往心肺功能正常 無(wú)其他疾病 術(shù)前血常規(guī) 凝血機(jī)制 血生化 胸透及ECG均正常 麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0 1g 阿托品0 5mg 入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓 心率 ECG和SpO2均在正常范圍內(nèi) 于左上肢建立靜脈通道常規(guī)補(bǔ)液 左側(cè)臥位下選L2 3間隙行硬膜外腔穿刺并置管 過(guò)程順利 患者平臥位 硬膜外腔內(nèi)注入利多卡因3ml 5min后追加12ml 測(cè)麻醉平面達(dá)T10 30min后手術(shù)開始 患者有輕微痛感 靜脈注入氟芬合劑半量后患者入睡 手術(shù)進(jìn)行30min后 測(cè)血壓80 50mmHg 心率55次 min 靜脈予麻黃堿10mg 血壓不升反而繼續(xù)下降 SpO2亦下降 觀察患者呼吸淺快 面色蒼白 呼之不應(yīng) 靜脈再予麻黃堿及阿托品無(wú)效 幾分鐘后ECG波形消失 捫頸動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng) 血壓測(cè)不出 急行胸外心臟按壓 經(jīng)口氣管插管輔助呼吸 靜脈間斷注射腎上腺素1mg 共3次 同時(shí)頭部冰帽降溫 急查血?dú)夥治?pH7 30 PaCO268mmHg PO265mmHg HCO 322 5mmol BEecf1mmol L SO290 復(fù)蘇6h后 ECG顯示恢復(fù)竇性心律 心率150次 min 測(cè)血壓70 40mmHg 急查D二聚體含量 2000Lg L 右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺測(cè)CVP34cmH2O 結(jié)合病史和體征 初步診斷為急性肺栓塞 心肺復(fù)蘇后30min由中心靜脈予尿激酶75萬(wàn)U 40min 低分子肝素5000U皮下注射 同時(shí)采取大劑量激素治療 復(fù)蘇1h后 血壓及自主呼吸平穩(wěn) 帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU治療 次日意識(shí)清楚 復(fù)查血?dú)夥治稣?生命體征平穩(wěn) ECG示T波改變 胸片示 右側(cè)肺紋理減少 拔除氣管導(dǎo)管 繼續(xù)治療1周后 痊愈無(wú)后遺癥出院