腹瀉與脫水ppt課件

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小兒腹瀉病與脫水,1,2,主要內(nèi)容,概述、定義、分類、病因 發(fā)病機制、臨床表現(xiàn) 診斷、鑒別診斷 治療、預(yù)防 小兒三種常見腸炎的臨床特點 小兒脫水及液體療法,3,小兒腹瀉的定義(Definition),大便性狀改變 大便次數(shù)增多,4,腹瀉病,腹瀉病是全球性的公共衛(wèi)生問題，主要累及兒童，好發(fā)年齡為6月~2歲。 引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，所以說腹瀉是一種消化道綜合征。 腹瀉病是兒童最常見疾病之一，是導(dǎo)致小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的重要原因。,5,為什么說腹瀉病是兒童最常見疾病之一？,WHO資料顯示：亞、非、拉地區(qū)5歲以下的兒童，每年發(fā)生腹瀉10億人次以上，死亡500萬。 我國資料顯示：5歲以下的兒童，年發(fā)病率為201%(平均年發(fā)病次數(shù)為2次/人），年死亡率為0.51‰。,6,易感因素,1、 嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低度，不能適應(yīng)食物和量的較在變化。 2、生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多，且嬰兒食物以液體為主，入量較多，胃腸負擔重。 3、機體防御功能較差，1、嬰兒胃酸偏低，對進入胃內(nèi)的細菌殺滅能力較弱。2、血清免疫球蛋白和胃腸道分泌型IGA均較低。,7,4、腸道菌群失調(diào)，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群、改變飲食使腸道骨環(huán)境改變，或濫用廣譜抗生素均可使腸道正常菌群失調(diào)而患腸道感染。 5、 人工喂養(yǎng)，食物和食具易受污染。,易感因素,8,病因,感染性因素（感染性腹瀉） 非感染性因素（非感染性腹瀉）,9,感染性因素,腸道內(nèi)感染可由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起以前兩者多見，尤其是病毒。 1、病毒感染：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。輪狀病毒（Rotavirus）最常見，其他如腸腺病毒、諾瓦克病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、星狀病毒等。 2、細菌感染： (1)致腹瀉大腸埃希菌：已知菌珠可分為5組：致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性、黏附性大腸埃希菌。 （2）空腸彎曲菌：致病直接侵入空腸、回腸和結(jié)腸粘膜引起侵襲性腹瀉。 （3）耶爾森菌：除侵襲小腸、結(jié)腸黏膜外，還可產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。,10,感染性因素,(4)其他：沙門菌、金黃色葡萄球菌,難辯梭狀芽胞桿菌等均可引起腹瀉. 3、真菌：嬰兒以白色念珠菌性腸炎多見。 4、寄生蟲：常見為阿米巴原蟲、隱孢子蟲、藍氏賈第鞭毛蟲。,11,感染性因素,5、腸道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、皮膚感染、或急性傳染病時可由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素引起腹瀉。 6、使用抗生素引的腹瀉：腸道外感染時長期、大量地使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、難難辯梭狀芽胞桿菌 、或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。稱為抗生相關(guān)性腹瀉。,12,,輪狀病毒,腺病毒,冠狀病毒,星狀病毒,13,霍亂弧菌,痢疾桿菌,,14,,阿米巴滋養(yǎng)體,藍氏賈第鞭毛蟲,隱孢子蟲,白色念珠菌,15,二、非感染因素,1、飲食因素：（1）、喂養(yǎng)不當可引起腹瀉（2）、過敏性腹瀉，如對牛奶蛋白、大豆蛋白等過敏而引起。（3）、原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖缺乏或活性降低，腸道對糖的消化吸收不良而引起腹瀉。 2、氣候因素：氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動增加，天氣過熱，消化液分泌減少或口渴飲奶過多可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。,16,分類,,,按病因分,按病程分,按腹瀉程度分,,感染性腹瀉,,非感染性腹瀉,急性：2月,,輕度腹瀉,重度腹瀉,17,發(fā)病機制,滲透性腹瀉--腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透性的物質(zhì) 分泌性腹瀉--腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多 滲出性腹瀉--炎癥所致的液體的大量性滲出 腸道功能異常性腹瀉--腸道運動功能異常 臨床上腹瀉是在多種機制共同作用下發(fā)生,18,發(fā)病機制--腸毒素作用,水、鈉、氯 向腸腔轉(zhuǎn)移,,腸液分泌?,,不耐熱 （LT）,CAMP?,,耐熱 （ST）,,鳥苷酸 環(huán)化酶,GTP,,CGMP?,,,小腸液總量增加,,腹 瀉,ATP,,,激活,激活,腺苷酸 環(huán)化酶,19,發(fā)病機制--病毒感染,20,發(fā)病機制--非感染性腹瀉,飲食不當,21,臨床表現(xiàn)--急性腹瀉,輕型常由飲食因素及腸道外感染引起.以胃腸道癥狀為主大便次數(shù)增多嘔吐或溢乳無脫水及全身癥中毒癥狀 重型多由腸道內(nèi)感染引起,常急性起病胃腸道癥狀（重） 脫水：不同程度、不同性質(zhì) 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂 、低血鈣 全身中毒癥狀：發(fā)熱、煩躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克,,22,臨床表現(xiàn)—急性腹瀉,病情分類 輕型腹瀉 特點: ①胃腸道癥狀輕 ②無脫水 ③無中毒癥狀 重型腹瀉 特點： ①胃腸道癥狀重 ②明顯脫水，電解質(zhì)紊亂 ③中毒癥狀重,23,臨床表現(xiàn)-遷延性和慢性腹瀉,病因復(fù)雜感染,營養(yǎng)物質(zhì)過敏,藥物因素等均可引起,以急性腹瀉未徹底治療或治療不當遷延不愈最為常見.表現(xiàn)為 伴慢性營養(yǎng)紊亂、體重不增、消瘦、蒼白、貧血及維生素缺乏 易繼發(fā)細菌感染，消化酶缺乏，菌群失調(diào),24,診斷,明確是否為腹瀉病 區(qū)分感染性與非感染性腹瀉 明確病因,25,診斷,診斷不困難 根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大便的性狀,判斷 感染性 非感染性,判斷脫水 程度 性質(zhì),判斷電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡紊亂,26,診斷思路,腹瀉,大便白細胞多 膿血便,,,,痢疾桿菌 侵襲性大腸桿菌 鼠傷寒沙門氏菌 空腸彎曲菌 耶爾森氏菌,非感染,感染,,,食餌性 癥狀性 過敏性 其他,病毒 腸毒素性細菌,,,,大便白細胞無或少 水樣便,襲性細菌,抗生素相關(guān) 性腹瀉,,金黃色葡萄球菌 難辨梭狀芽胞桿菌 真菌，等等,,27,鑒別診斷,生理性腹瀉:多為6個月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久就出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。 細菌性痢疾：常有流行病學(xué)史，起病急，全身癥狀重，便次多量少，排膿血便伴里急后重，大便境檢可見較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長。,28,治療--原則,調(diào)整飲食、減輕胃腸道負擔 控制感染、合理應(yīng)用抗生素 糾正水及電解質(zhì)紊亂 加強護理，避免繼發(fā)感染,29,急性腹瀉的治療,1、飲食療法：有嚴重嘔吐者可暫時禁食4-6小時。 2、糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。 3、補鈣、補鎂：如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg/次。用等量5%葡萄糖稀釋后靜推最大小于10ml。在補鈣后手足搐搦不好轉(zhuǎn)時同時用25%硫酸鎂01-02ml/kg/次深部肌內(nèi)注射。,30,4、藥物治療 （1）控制感染：水樣便患者約70%多為病毒及非侵襲性細菌所致。一般不用抗生素。粘液膿血便患者約30%多為侵襲性細菌引起。針對病原經(jīng)驗、大便細菌培養(yǎng)和藥敏進行調(diào)整。大腸埃希菌、空腸彎菌等常選用抗G-桿菌的以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。金黃色葡萄球菌性腸炎、假膜性小腸結(jié)腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用抗生素，根據(jù)癥狀選擇用苯唑西林鈉、萬霉菌、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。 （2）腸道微生態(tài)療法： 有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡。,急性腹瀉的治療,31,急性腹瀉的治療,（3）腸粘膜保護劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細菌物吸收和分泌功能，阻阻止病原微生物的攻擊，如蒙托石粉。 （4）抗分泌治療：消旋卡多可以通過加強內(nèi)源性腦啡肽來抑制腸道水、電解質(zhì)的分泌，可用于治療分泌性腹瀉。,,32,急性腹瀉的治療,（5）避免用止瀉劑：如洛哌丁醇，因為抑制胃腸動力的作用，增加細菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時是很危險的。 （6）補鋅治療：對于急性腹瀉患兒，應(yīng)每日給元素鋅20mg（大于6個月），6個月以下嬰兒用10mg/日，療程10-14天。,33,2、遷延性和慢性腹瀉的治療,（1）調(diào)整飲食：應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。人工喂養(yǎng)應(yīng)調(diào)整飲食，保證足夠熱量。 （2）雙糖不耐受患兒應(yīng)注意減少飲食中的雙糖負擔。選用去乳糖配方奶粉。 （3）過敏性腹瀉的治療：應(yīng)回避過敏食物。 （4）要素飲食：是腸黏膜受損患兒最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組合而成。,34,2、遷延性和慢性腹瀉的治療,（5）靜脈營養(yǎng)：少數(shù)不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)的患兒可采用靜脈高營養(yǎng)如脂肪乳、氨基酸2-3克/kg/日。好轉(zhuǎn)后改為口服. （6）藥物治療：抗生素僅用于分離出特異性病原的感染患兒,據(jù)藥敏選用。補充微量元素和維生素如鐵，維生素A，B，C等。應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸粘膜保護劑． 　(7）配合中醫(yī)中藥有良好的療效．,35,幾種不同病原所致的腸炎 1,臨床特點 1 起病方式 急（發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道炎）； 2 腹瀉特征 大便外觀、量、次數(shù)、常規(guī)； 3 伴隨癥狀 脫水（性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒； 4 自然病程 3-8天； 5 腸道外表現(xiàn) 心肌炎、腦炎、皮疹； 確診依據(jù) 大便輪狀病毒抗原檢測,輪狀病毒 腸炎,36,幾種不同病原所致的腸炎 2,多發(fā)于夏季 各年齡期（營養(yǎng)不良、人工喂養(yǎng)） 起病緩慢，部分遷延 病初不發(fā)熱，少有嘔吐 大便：黃綠色稀便或蛋花湯樣，較多粘液，腥臭味 大便培養(yǎng) 脫水：多為等滲/低滲,致大腸菌 腸炎,37,幾種不同病原所致的腸炎 3,2歲以下嬰兒多見 常并發(fā)于其他感染或菌群失調(diào)時，病程遷延常伴鵝口瘡。 大便：黃色稀便、泡沫多、帶粘液、“豆腐渣”樣 大便鏡檢：有真菌孢子體及菌絲,白色念珠菌 腸炎,38,預(yù)防,加強衛(wèi)生宣教，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣 提倡母乳喂養(yǎng) 避免濫用抗生素、防止腸道菌群失調(diào) 腹瀉流行時加強消毒隔離,39,小兒腹瀉液體療法,40,液體療法--小兒體液平衡特點,小兒體液的總量 　　 年齡越小，水分的比例越大 體液的分布 年齡越小，細胞外液的量相對的多 水分需求量 小兒水分需求量大，調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生水代謝紊亂,41,小兒體液代謝特點,小兒體液總量相對較多 細胞外液所占比例較大表 小兒的水代謝較旺盛 小兒對水調(diào)節(jié)能力較差 體液電解質(zhì)組成特點 細胞內(nèi)液的陽離子主要是K+，占78% 細胞外液的陽離子主要是Na+，占90%以上,42,水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào),脫水 定義 指水分攝入不足或丟失過多所引起的 體液總量，尤其是細胞外液量的減少,43,一、脫水程度的判斷,脫水程度 輕度 中度 重度 體液丟失 10% 占體重% 失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120 精神 稍差 萎靡或煩躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明顯凹陷 深凹 眼淚 有 減少 無 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 極干 皮膚彈性 好 差 極差 尿量 稍減少 明顯減少 無尿 肢端循環(huán) 暖和 稍涼 涼、濕（厥冷,44,二、脫水性質(zhì)的判斷,45,,46,脫水性質(zhì)的臨床判斷,47,電解質(zhì)紊亂,.低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L 原因： （1）鉀攝入不足 （2）鉀丟失過多 （3）鉀向細胞外轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn): （1）神經(jīng)肌肉興奮性降低 （2）心電圖異常:出現(xiàn)U波 （3）心律紊亂,48,,2. 低鈣血癥：血離子鈣<1.0 mmol/L  低鎂血癥：血鎂<0.74 mmol/L 原因: (1)進食少，吸收下降 (2)大量從糞便中排出 (3)輸入液體后血鈣被稀釋及酸中毒糾正后，離子鈣 下降 (4)原有佝僂病或營養(yǎng)不良者 臨床表現(xiàn)：神經(jīng)、肌肉興奮性增高,49,酸堿失衡,代謝性酸中毒 原因： （1）細胞外液酸的產(chǎn)生過多 （2）細胞外液HCO3-的丟失 臨床表現(xiàn)： 精神萎靡、嗜睡， 呼吸加深、 加快，口唇櫻紅， 呼出氣體可有酮味 實驗室檢查：血氣分析HCO3-、PCO2、PH值均降低 CO2-CP降低,50,腹瀉病的液體療法,液體療法是通過口服或靜脈補液以糾正機體的水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，從而維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 液體療法的要求應(yīng)該是補其所失、供其所需、糾其所偏。,51,液體療法--目的,糾正體內(nèi)已經(jīng)存在 的水、電解質(zhì)紊亂,恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、 酸堿度和電解質(zhì)成分,恢復(fù)正常的 生理功能,,,52,常用液體種類,常用液體： 非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認為是無張液體；用以補充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液,53,常用液體種類,電解質(zhì)溶液： 0.9%氯化鈉 (NS)：為等滲液； 含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥； 3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥； 5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液； 10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥,54,常用的幾種不同張力液體的配制,55,液體療法--途徑,口服,靜脈,56,,一、口服補液 ORS配方 氯化鈉、碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀、葡萄糖 ORS原理 小腸的Na+-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運機制 適應(yīng)癥 1）預(yù)防脫水 2）輕、中度脫水，無嘔吐者 口服量的計算 預(yù)防脫水 輕度脫水 中度脫水 20~40ml/kg 50ml/kg 100ml/kg 自由飲用 4-6小時 4-6小時 注意事項,57,常用液體種類,常用混合溶液的成分和簡易配制 溶液 成分比例 簡易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等張含鈉液. 2 ?1 500 30 47 1:1 液 (1/2張) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2張) 2 3 1 500 15 24? 4:3:2液 (2/3張) 4 3 2 500 20 33? 1:2液 (1/3張) 1 2 500 15? 1:4液 (1/5張) 1 4 500 9? 生理維持液 (1/3張) 1 4 500 9 7.5,58,靜脈補液的步驟,第一天的補液：三定、三量 (1)補充累積損失量 定補液量（定量） 由脫水程度決定 脫水程度 輕度脫水 中度脫水 重度脫水,59,液體療法--步驟,累積損失量 發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì) 繼續(xù)損失量 治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì) 生理需要量 維持基本生理機能所必需的水分和電解質(zhì),60,累積 損失量 補充,確定補液量,輕度：30-50ml/kg 中度：50~100ml/kg 重度：100~120ml/kg,根據(jù)脫水程度、性質(zhì) 決定補液量、成分、速度,補充累積損失量 1,61,確定補液成分,等滲脫水：1/2張 低滲脫水：2/3張 高滲脫水：1/5~1/3張,確定補液速度,原則：先快后慢 重癥：擴容：20ml/kg 30’~1h內(nèi) 其余：8~12h內(nèi)完成,補充累積損失量,累積 損失量 補充,62,定補液成分(定性) 由脫水性質(zhì)決定,63,定補液的速度（定速）由脫水程度、性質(zhì)決定 累積損失量應(yīng)在頭8~12小時內(nèi)補完， 余下時間補充繼續(xù)損失量和生理需要量；,64,如果為重度脫水(即休克)，則應(yīng)首先快速補液，即2∶1等張含鈉液 15~20ml/kg （<300ml ）、30~60分鐘內(nèi)靜脈推注，然后再補充余下的累積損失量。 高滲性脫水注意事項: 速度宜慢；最初輸入的液體選用等張、3/4張或2/3張的液體。,65,(2）補充繼續(xù)損失量 定補液量（定量） 10-40ml/kg 定補液成分(定性) 1/2-1/3張 定補液的速度（定速）在補完累積損失量后的12-16h勻速滴入 （3）補充生理需要量 定補液量（定量） 60-80ml/kg/日 定補液成分(定性) 1/3-1/5張 定補液的速度（定速）在補完累積損失量后的12-16h勻速滴入,66,繼續(xù) 損失量 補充,確定補液量,確定補液速度,應(yīng)在24小時內(nèi)均勻滴入 于補完累積損失后 14~16h內(nèi)均勻滴入,約為10~40ml/kg.d,確定補液成分,補充繼續(xù)損失量,一般按1/2~1/3張補給,67,生理 需要量 補充,確定補液量,一般按1/4-1/5張補給,確定補液速度,應(yīng)在24小時內(nèi)均勻滴入 與繼續(xù)損失量一起在 14~16h內(nèi)均勻滴入,0-10Kg=液體量為100ml/kg/d 11-20 kg =1000ml+(體重-10kg)X50ml/kg.d 大于20kg=1500ml+-(體重-20kg)X20ml/kg.d,確定補液成分,補充生理需要量,68,根據(jù)上述三方面的需要計算第一日所用的液體量 輕度脫水為100-120ml/kg 中度脫水為120-150ml/kg 重度脫水為150-180ml/kg,69,2. 第二天的補液 補充繼續(xù)損失量和生理需要量,70,(4)、糾正酸中毒輕度酸中毒，可以不另行補堿。中、重度酸中毒時，則須補堿糾正。 無血氣分析時: 按5%NaHCO3 5ml/kg 計算，減半輸入 有血氣分析時: 5%NaHCO3 ml數(shù)=(-BE)×0.5×體重(kg) 減半輸,71,糾正低血鉀原則： 1）見尿補鉀 2）補鉀量： 按0.2~0.3g/kg/日計算 10%KCl 2-3ml/Kg/日 3）溶液中含鉀濃度：≤0.3% 4）補鉀時間＞8小時,72,（5）糾正低鈣血癥、低鎂血癥 原則：見驚補鈣，必要時補鎂 方法： 10％葡萄糖酸鈣10ml 加糖水 iv緩?fù)? 25％硫酸鎂 0.1mg/kg 深部肌注,73,補液原則三定、三量、三先、三補,先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 見尿補鉀 見酸補堿 見驚補鈣,定量 定性 定速 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量,74,Thank you!,謝謝,