成教循環(huán)系統(tǒng)急癥ppt課件

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循環(huán)系統(tǒng)急癥,1,循環(huán)系統(tǒng)急癥,一、心臟驟停 二、休克 三、心律失常 四、急性左心衰竭 五、急性冠脈綜合征 六、高血壓急癥,2,循環(huán)系統(tǒng)急癥,一、心臟驟停 (cardiac arrest),3,1.概念,是指各種原因引起的心臟喪失泵血功能，導(dǎo)致全身各組織嚴重缺血、缺氧，若不及時處理，會造成腦及全身器官組織的不可逆性損害而導(dǎo)致死亡，是臨床上最危急的情況。,室顫和 室速,無脈性 電活動,心臟 停搏,4,1.概念,原發(fā)性心室顫動預(yù)后較好，心室停搏、無脈電活動預(yù)后極差。 較早實行電除顫可以明顯改善心臟驟?；颊叩念A(yù)后。,時間就是生命,5,心源性 冠心病 80% 非心源性 呼吸系統(tǒng) 代謝紊亂 中毒和過敏 環(huán)境因素 醫(yī)源性,2.病因,心臟驟停的可逆性誘因（5H 和5T） 5H hypovolemia hypoxia hydrogen ion hyper/hypokalemia hypothermia 5T tension pneumothorax tamponade toxin thrombosis, coronary thrombosis, pulmonary,6,3.臨床表現(xiàn),意識喪失 呼吸停止 大動脈搏動消失 瞳孔散大,7,4.急診處理原則,生存鏈,8,4.急診處理原則,心臟驟停處理流程,9,4.急診處理原則,復(fù)蘇用藥,腎上腺素 血管加壓素 胺碘酮 利多卡因,復(fù)蘇用藥,多巴胺 多巴酚丁胺 去甲腎上腺素 阿托品,10,5.復(fù)蘇終止,對于持續(xù)性的治療沒有反應(yīng) 低體溫性心臟驟停是個例外,11,6.復(fù)蘇后臟器功能支持,控制體溫以利于神經(jīng)功能恢復(fù) 識別和治療急性冠脈綜合征及其他可逆病因 優(yōu)化機械通氣，減少肺損傷 預(yù)防和處理多器官衰竭多 客觀評價預(yù)后 幫助存活者進行康復(fù)治療 流程圖,12,13,循環(huán)系統(tǒng)急癥,二、休克(Shock),14,1.概念,由于各種致病因素引起有效循環(huán)血容量突然下降，使全身各組織和重要器官灌注不足，而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細胞受損及臟器功能障礙的綜合征。,15,2.分類,以血流動力學改變的特點分為4種： 1）低血容量性休克 2）心源性休克 3）分布性休克 4）阻塞性休克 按病因?qū)W分類,16,3.臨床表現(xiàn),休克程度不同，其臨床表現(xiàn)不同，主要取決于導(dǎo)致休克的起始病因和代償應(yīng)答。 1）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 2）心血管系統(tǒng) 心率增快量休克最敏感的指標 3）肺部 4）腎 5）消化系統(tǒng) 6）血液系統(tǒng) 7）代謝,17,4.診斷,診斷標準 1）有誘發(fā)休克的病因。 2）意識異常。 3）脈搏細速，超過100/n飛in或者不能觸及。 4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性(指壓后再充盈時間＞2s)，皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ol/h或無尿。 5）收縮壓＜80mm Hg. 6）脈壓＜20mm Hg. 7）原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30% 以上。 符合1，并且有2.3.4中的2項，或者5、6中1項者，可以診斷為休克。,休克是是一種危及生命 的急癥，必須及時診斷， 及時處理。,18,4.診斷,休克按嚴重程度分為輕、中、重3度 輕度休克表現(xiàn)為非生命器官血流減少，如皮膚、骨骼肌等。 中度休克時心腦以外的器官均存在不同程度的血流下降，如肝、腸或腎等器官。 重度休克患者出現(xiàn)心腦灌注不足。,19,5.急診處理,1）體位 2）供氧 3）臨床評價 各器官功能評價 4）疼痛控制 5）容量復(fù)蘇 休克時容量復(fù)蘇的液體選擇尚有爭議。 維持紅細胞比容在0.35～0.40之間 補液量應(yīng)以設(shè)法維持心臟足夠的前負荷為度,20,5.急診處理,6）抗休克藥物： 注意：收縮壓110-130mmHg，舒張壓60-80mmHg為宜 多巴胺 劑量依賴性 ＜5μg/kg.min 5-10μg/kg.min 10-20μg/kg.min ≥20μg/kg.min,21,5.急診處理,6）抗休克藥物： 去甲腎上腺素 感染性休克的首選 腎上腺素 主要用于過敏性休克 糖皮質(zhì) 激素 7）病因治療 盡早除去病因?qū)皶r中止休克的惡性循環(huán)非常重要。,22,23,循環(huán)系統(tǒng)急癥,三、心律失常(Arrhythmia),24,1. 分類,1）沖動形成異常 竇性心律失常 異位心律失常 被動性異位心律 主動性異位心律 2）沖動傳導(dǎo)異常 生理性 干擾及干擾性房室分離 病理性 心臟傳導(dǎo)阻滯 折返性心律,25,2.診斷,1）病史 2）體格檢查 3）心電圖 4）動態(tài)心電圖 5）運動試驗 6）臨床電生理檢查,26,3.快速心律失常種類,1）竇性心動過速 2）房性期前收縮 房室交界區(qū)性期前收縮 室性期前收縮 3）房性心動過速 4）非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速 5）心房撲動 心房顫動 6）陣發(fā)性室上性心動過 7）預(yù)激綜合征 8）室性心動過速 9）心室撲動 心室顫動,27,4.致死性快速心律失常治療流程,28,5.緩慢心律失常種類,1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （SSS，sick sinus syndrome） 常表現(xiàn)為心動過緩-心動過速綜合征 2）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB，atrioventricular block） 一度AVB 二度AVB 二度I型 二度II型 三度AVB,29,6.致死性緩慢心律失常治療流程,30,31,循環(huán)系統(tǒng)急癥,四、急性左心衰竭(acute left heart failure),32,1.定義,是指由于急性心臟病變引起心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而導(dǎo)致心排血量急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征。 臨床以上急性左心衰常見。,33,2.病因和發(fā)病機制,急性彌漫性心肌損害 急性容量負荷過重 急性壓力負荷過重,34,3.臨床表現(xiàn),急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要為急性肺水腫。 癥狀 體征 胸部X線片,35,4.診斷與鑒別診斷,根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難診斷。 鑒別 支氣管哮喘 疑似患者可行BNP/NT-proNBP檢測鑒別,36,5.急診治療,體位 吸氧 高流量鼻管給氧 無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)機械通氣 鎮(zhèn)靜藥 嗎啡 低血壓或休克、慢性肺部疾病、神志障礙及晚期危重病人伴有呼吸抑制者禁用。老年病人慎用或減量應(yīng)用。 快速利尿,37,5.急診治療,血管擴張藥 硝普鈉 硝酸酯類 禁忌證:依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強效血管擴張藥。 正性肌力藥物 洋地黃類藥物 禁忌 多巴胺 多巴酚丁胺 氨茶堿 左西孟旦 鈣增敏劑,38,5.急診治療,血管擴張藥 硝普鈉 硝酸酯類 禁忌證:依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強效血管擴張藥。 正性肌力藥物 洋地黃類藥物 禁忌 多巴胺 多巴酚丁胺 氨茶堿 左西孟旦 鈣增敏劑,39,5.急診治療,非藥物治療 IABP ( intra aortic balloon counterpulsation) ECMO(extracorporeal membrane oxygenation) CRRT(continuous renal replacement therapy),40,41,循環(huán)系統(tǒng)急癥,五、急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS),42,病例,患者，男性，65歲，發(fā)作性胸痛、胸悶1周，加重2h，伴有心悸、出汗、瀕死感。嗜煙酒，有高血壓病史，既往血脂較高。請分析患者最可能的診斷是什么?如何進一步鑒別? 誘因 特點 伴隨癥狀 危險因素 診斷 鑒別診斷 檢查 治療,43,1.概念,以冠狀動脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，粥樣硬化斑不穩(wěn)定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組臨床綜合征。 知識鏈接 易損斑塊,44,易損斑塊,45,2.分類,不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA) 非ST段抬高心肌梗死（non-ST elevated myocardial infarction,NSTEMI) ST段抬高心肌梗死(ST elevated myocardial infarction, STEMI),46,3. 病因,主要危險因素 年齡、性別，血脂異常，吸煙，糖尿病 次要危險因素 體力活動少，腦力活動緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者，不良飲食方式，遺傳因素，A型性格 其它,47,4. 臨床表現(xiàn),癥狀 體征 輔助檢查 ECG 血清生化標志物 CKMB 、Mb、cTNT、cTNI、hsCRP 冠狀動脈造影,48,5. 診斷與鑒別診斷,診斷 鑒別診斷 主動脈夾層 心包炎 擴張性心臟病的非典型心絞病 肺栓塞 張力性氣胸 胸膜炎 其它疾病引起的繼發(fā)性心肌缺血,49,5. ACS分類及危險評估,50,5.非ST抬高ACS危險分層,非ST抬高ACS的危險分層非常重要,51,6. 急診處理與治療,一旦明確了ACS，快速有效的干預(yù) 早起治療目標: 減少梗死心肌的壞死面積 預(yù)防主要心臟性并發(fā)癥的發(fā)生 防止VF的發(fā)生,52,6. 急診處理與治療,藥物治療 一般藥物治療 硝酸甘油 嗎啡 β受體阻滯劑 禁忌證 ACEI 禁忌證 鈣通道阻滯劑 葡萄糖-胰島素-鉀液（GIK） 降脂藥,53,6. 急診處理與治療,藥物治療 抗血小板藥物 阿斯匹林 抑制血栓素A2合成 氯吡格雷 ADP受體拮抗劑 替格瑞洛 ADP受體拮抗劑 阿昔單抗 血小板糖蛋白Iib/IIIa受體拮抗劑 替羅非班 血小板糖蛋白Iib/IIIa受體拮抗劑,54,6. 急診處理與治療,藥物治療 抗凝藥物 普通肝素 監(jiān)測APTT；肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 低分子肝素 抗Xa因子及IIa因子 磺達肝素癸鈉 選擇性Xa因子間接抑制劑； 采用保守策略尤其出血風險時首選；需PCI者，術(shù)中追加普通肝素 比代盧定 直接抗凝血酶制劑；可預(yù)防接觸性血栓形成，作用逆而短暫，出血事件的發(fā)生率降低；主要用于UA/NSTEMI患者PCI術(shù)中的抗凝,55,6. 急診處理與治療,藥物治療 溶栓治療 STEMI患者無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介人治療的單位將會錯過再灌注時機，如無禁忌證應(yīng)立即接診患者后30分鐘內(nèi))行本法治療。 尿激酶(UK) 鏈激酶(SK) 重組織型纖溶酶原激活劑(rtPA),56,6. 急診處理與治療,介入治療 （PCI ,percutaneous coronary syndrome） 直接PCI 補救PCI 溶栓治療再通者的PCI 緊急冠狀動脈旁路搭橋術(shù) 介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，宜爭取6～8 小時內(nèi)施行緊急CABG術(shù)，但死亡率明顯高于擇期CABG術(shù)。,57,58,循環(huán)系統(tǒng)急癥,六、高血壓急癥,59,1.定義,高血壓急癥：指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高(一般超過180/120mmHg)，伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。 包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層、子癇、嗜鉻細胞瘤危象及圍術(shù)期嚴重高血壓等,60,1.定義,高血壓亞急癥：指血壓明顯升高但不伴嚴重臨床癥狀及進行性靶器官損害。 區(qū)別兩者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性靶器官損害 惡性高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)＞130mmHg，并有頭痛，視力模糊，眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。,61,2.臨床表現(xiàn),常有過度勞累、緊張和情緒激動等誘發(fā)因素。 一般表現(xiàn) 常伴有自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn) 血壓急劇升高 伴靶器官損害表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng) 心血管 腎功能 眼底,62,3.輔助檢查,化驗檢查 ECG X線 超聲 CT MRI 眼底 其它,63,4.急診治療,治療原則 正確判斷病情 是否有急性靶器官損傷 高血壓急癥：靜脈；1h內(nèi)或更長一段時間內(nèi)控制血壓 高血壓亞急癥：口服；可在24h-48h內(nèi)逐步降低血壓 降壓的幅度和速度 初始階段(數(shù)分鐘到1小時內(nèi)) MAP 25%； 2～6小時 160/100mmHg 隨后24～48小時 正常水平 注意 年齡；容量狀態(tài)；高血壓病程,64,4.急診治療,降壓藥物的選擇與應(yīng)用 硝普鈉 開始以10μg/min靜滴，常用最大劑量為200g/min 注意可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其腎功能損害者 硝酸甘油 5～10μg/min開始 尼卡地平 降壓同時改善腦血流量 拉貝洛爾 主要用于高血壓急癥合并妊娠或腎功能不全患者 酚妥拉明 嗜鉻細胞瘤患者 利血平,65,謝謝,66,