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1、傷情介紹:
勞動能力鑒定（結論）表
類別:
鑒定依據(jù)（國標傷殘等級或勞社部發(fā) 2002年8號文條款，無條款的說明理由）
1、勞動功能障礙程度 經(jīng)鑒定符合傷殘 級;
2、生活自理障礙程度 經(jīng)鑒定符合 護理依賴；
a）進食； □ d）穿衣、洗漱； □
b）翻身； □ e）自主行動。 口
c）大、小便；□
3、配置輔助器具確認 經(jīng)鑒定
4、因病喪失勞動能力鑒定程度 經(jīng)鑒定符合
專家1: 專家4:
專家2: 專家5:
專家3:
年 月 日
勞動能力鑒定委員會結論：
經(jīng)審定，符合：
級傷殘；
護理依賴；
配置輔助器具確認。
因病符合 喪失勞動能力。
審核人簽
2、名（印章）： 年 月 日
（注：本頁勞動能力鑒定委員會留存）
江西省
勞動能力鑒定申請表
（工傷、因病鑒定通用）
用人單位:
職工姓名:
親愛的朋友：
對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務，祝您早日 康復！
為使您能夠順利進行勞動能力鑒定，請您仔細閱讀以下提示。如遇到困 難與問題，請隨時與工傷保險服務人員聯(lián)系。
溫馨提
3、示：提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：
1、《工傷認定決定書》原件和復印件；
2、有效的診斷證明，按照醫(yī)療機構病歷管理有關規(guī)定復印或者復制的檢 查、檢驗報告等完整有效的病歷材料；
3、工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復 印件；
4、申請再次鑒定的，還需提交勞動能力初次（或者復查）鑒定結論的原 件和復印件；
5、勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。
注意事項：
1、填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整。
2、申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表第一頁， 請準確填寫各項信息
3、如有疑問，請咨詢有關工作人員。
勞動能力鑒定申請表
職 工 信 息 欄
4、職工姓名：
一寸近期 免冠彩色 照片
工傷認定決定書編號：
證件類型 居民身份證口 其他口
身份證件號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□
聯(lián)系電話（必填一項）： （手機） （固話）
聯(lián)系地址：
郵編□□□□□□
用 人 單 位 信 息 欄
用人單位名稱：
用人單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
聯(lián)系地址：
郵編□□□□□□
中 報 事 項 確 認 欄
申請鑒定類型選擇（請在口內(nèi)打，單項選擇）
□ 1、初次鑒定（傷殘、護理）；口2、再次鑒定（傷殘、護理）；口3、復查鑒定
（傷殘、護理）；口4、配置輔助器具確認，申請配置項目 ;
□ 5、因病鑒定；
申請主體（請在口內(nèi)打，單項選擇）
□ 1、用人單位；口2、職工或其近親屬； 口3、社會保險經(jīng)辦機構。
申請人簽名或蓋章：
年 月 日
申請單位蓋章：
/
年 月 日
勞動能力鑒定結論表
