《第十一章 生命體征的評(píng)估與護(hù)理》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《第十一章 生命體征的評(píng)估與護(hù)理（132頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、 第八章第八章 生命體征的評(píng)估與護(hù)理生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫、脈搏、呼吸、血壓 生命體征就是用來(lái)判斷病人的病情輕重生命體征就是用來(lái)判斷病人的病情輕重和危急程度的指征。和危急程度的指征。 生命體征受大腦皮質(zhì)控制，是機(jī)體內(nèi)在生命體征受大腦皮質(zhì)控制，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反應(yīng)，是衡量機(jī)體身心活動(dòng)的一種客觀反應(yīng)，是衡量機(jī)體身心情況的可靠指標(biāo)。情況的可靠指標(biāo)。 主要有心率、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔主要有心率、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔和角膜反射的改變等等。和角膜反射的改變等等。 生命體征（生命體征（vital signsvital signs）: : 是體溫、脈搏是體溫、脈搏、呼吸及血
2、壓的總稱。、呼吸及血壓的總稱。以體溫問(wèn)題以體溫問(wèn)題-為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)關(guān)于體溫的已知知識(shí)關(guān)于體溫的已知知識(shí) 體溫的生理和臨床意義體溫的生理和臨床意義 發(fā)熱過(guò)程發(fā)熱過(guò)程需要學(xué)習(xí)的知識(shí)需要學(xué)習(xí)的知識(shí) 體溫過(guò)低、發(fā)熱程體溫過(guò)低、發(fā)熱程度的區(qū)分及臨床常度的區(qū)分及臨床常見(jiàn)的見(jiàn)的4種熱型種熱型 異常體溫的評(píng)估及異常體溫的評(píng)估及護(hù)理護(hù)理 正確測(cè)量體溫的方正確測(cè)量體溫的方法法相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)1：體溫的定義：體溫的定義 體溫體溫(body temperature)(body temperature)：通常指的：通常指的是身體是身體內(nèi)部?jī)?nèi)部的溫度的溫度, ,又稱為又稱為體核溫度體核溫度。特點(diǎn)：溫度較皮膚溫度
3、特點(diǎn)：溫度較皮膚溫度高且穩(wěn)定高且穩(wěn)定。相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)1 1：體溫的定義：體溫的定義 皮膚溫度皮膚溫度又稱體表溫度又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度 （一）產(chǎn)熱與散熱（一）產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過(guò)程產(chǎn)熱過(guò)程 化學(xué)方式產(chǎn)熱化學(xué)方式產(chǎn)熱成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主 產(chǎn)熱部位：產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌肝臟、骨骼肌 體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié) （二）產(chǎn)熱與散熱（二）產(chǎn)熱與散熱 散熱過(guò)程散熱過(guò)程 物理方式散熱物理方式散熱 散熱器官：散熱器官： (1)皮膚：主要散熱器官，皮膚：主要散熱器官，總散熱量總散熱量70% (2)呼吸：呼吸： 2
4、9% (3)排泄（尿、糞）：排泄（尿、糞）：1% 散熱方式散熱方式 輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā) 當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，機(jī)體大當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，機(jī)體大部分熱量可通過(guò)輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流等方式部分熱量可通過(guò)輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流等方式散熱散熱 當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式 （二）產(chǎn)熱與散熱（二）產(chǎn)熱與散熱 （三）體溫調(diào)節(jié)（三）體溫調(diào)節(jié)生理性的調(diào)節(jié)生理性的調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié)行為性調(diào)節(jié)行為性調(diào)節(jié) 是人類有意識(shí)的行為活動(dòng)是人類有意識(shí)的行為活動(dòng) 通過(guò)機(jī)體在不同環(huán)境中的姿勢(shì)和行為
5、改通過(guò)機(jī)體在不同環(huán)境中的姿勢(shì)和行為改變而達(dá)到目的如：增減衣服變而達(dá)到目的如：增減衣服（四)體溫的生理變化正常體溫正常體溫正常體溫及其生理變化正常體溫及其生理變化 正常體溫正常體溫 臨床上測(cè)量體溫常以口腔溫度、直腸溫度、腋下溫度為標(biāo)準(zhǔn) 正常成人不同部位的平均溫度及范圍正常成人不同部位的平均溫度及范圍 部位部位 平均溫度平均溫度 正常范圍正常范圍 口腔口腔 37.0 36.037.2 直腸直腸 37.5 36.537.7 腋下腋下 36.5 36.037.0 影響因素一般波動(dòng)范圍不超過(guò)0.51.0年齡年齡性別性別 晝夜晝夜 其他其他 環(huán)境、環(huán)境、運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)生理變化二、二、 異常體溫的評(píng)估及護(hù)理異常體
6、溫的評(píng)估及護(hù)理 體溫過(guò)高體溫過(guò)高 體溫過(guò)高體溫過(guò)高*以口腔溫度為例 低熱低熱中等熱中等熱 高熱高熱 超高熱超高熱37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上以上L 人體最高的耐受熱為40.641.4L 高達(dá)43極少存活皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、寒戰(zhàn)畏寒、寒戰(zhàn) 體溫過(guò)高體溫過(guò)高 體溫過(guò)高體溫過(guò)高 體溫過(guò)高體溫過(guò)高 4.常見(jiàn)熱型常見(jiàn)熱型 各種體溫曲線的形態(tài)稱各種體溫曲線的形態(tài)稱 為熱型為熱型 稽留熱稽留熱 定義：定義：體溫持續(xù)在體溫持續(xù)在3940，達(dá)數(shù)天或，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1 見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒見(jiàn)于肺炎球菌
7、性肺炎、傷寒4.常見(jiàn)熱型常見(jiàn)熱型弛張熱弛張熱 定義：定義：體溫在體溫在39以上以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1以上以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平體溫最低時(shí)仍高于正常水平 見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病性疾病4.常見(jiàn)熱型常見(jiàn)熱型間歇熱間歇熱 定義：體溫驟然升高至定義：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘?shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即以下，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn) 見(jiàn)于瘧疾見(jiàn)于瘧疾4.常見(jiàn)熱型常見(jiàn)熱型 不規(guī)則熱不規(guī)則熱 定義：定義：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)則，且
8、持續(xù)時(shí)間不定發(fā)熱無(wú)一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定 見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱(1)(1)降低體溫：降低體溫：30min30min后復(fù)測(cè)體溫后復(fù)測(cè)體溫1）(2)(2)密切密切觀察觀察病情：定時(shí)測(cè)體溫病情：定時(shí)測(cè)體溫4 4次次/ /天，高熱患者每天，高熱患者每4 4小小時(shí)測(cè)量一次，體溫正常時(shí)測(cè)量一次，體溫正常3 3天后，改為天后，改為2 2次次/ /天，面色、天，面色、呼吸、血壓等變化呼吸、血壓等變化(3)(3)補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)和水份：補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，高維生素、易消化）；多飲水，每日每日3000 ml300
9、0 ml* (4)(4)促進(jìn)患者舒適休息促進(jìn)患者舒適休息 高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息當(dāng)休息 口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染口、防止口腔感染 皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等更換衣服、床單，防止壓瘡等 室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通(5)(5)心理護(hù)理心理護(hù)理體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰予精神安慰高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求足合理要求退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)退熱期：清
10、潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)*（二）（二） 體溫過(guò)低體溫過(guò)低（二）（二） 體溫過(guò)低體溫過(guò)低*輕度輕度中度中度 重度重度 致死溫度致死溫度32 35 30 32 30 23 254.4.護(hù)理措施護(hù)理措施*三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量（一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造（一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造1.水銀體溫計(jì)水銀體溫計(jì)(mercury thermometer) (1) 口表、肛表、腋表口表、肛表、腋表 (2) 攝氏體溫計(jì)和華氏體溫計(jì)攝氏體溫計(jì)和華氏體溫計(jì) （一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造（一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造2.電子體溫計(jì)電子體溫計(jì) （1）采用電子感溫探頭測(cè)量體溫，測(cè)）采用電子感溫探頭測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度值直接由數(shù)字顯示得的溫度
11、值直接由數(shù)字顯示 （2）醫(yī)院用醫(yī)院用電子體溫計(jì)電子體溫計(jì) （3）個(gè)人用電子體溫計(jì)）個(gè)人用電子體溫計(jì)（一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造（一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造3.可棄式體溫計(jì)可棄式體溫計(jì) （1）單次使用）單次使用 （2）其構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)）其構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，點(diǎn)狀薄片隨機(jī)體的溫度而指示點(diǎn)薄片，點(diǎn)狀薄片隨機(jī)體的溫度而變色，顯示所測(cè)溫度變色，顯示所測(cè)溫度（一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造（一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造4.遠(yuǎn)紅外線測(cè)溫儀遠(yuǎn)紅外線測(cè)溫儀 （1）利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測(cè)試人）利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測(cè)試人體體溫體體溫 （2）常用于人群聚集處，又需快速檢測(cè)體溫）常用于人群聚集處
12、，又需快速檢測(cè)體溫5.報(bào)警體溫計(jì)報(bào)警體溫計(jì) （1）一種能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)患者溫度的器械）一種能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)患者溫度的器械 （2）一般用于危重者）一般用于危重者奶嘴式電子體溫計(jì)紅外成像快速測(cè)溫系統(tǒng)紅外成像快速測(cè)溫系統(tǒng)組成結(jié)構(gòu)：組成結(jié)構(gòu)： 1.監(jiān)測(cè)前端監(jiān)測(cè)前端 2. 通訊連接通訊連接 3. 現(xiàn)場(chǎng)主機(jī)系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)主機(jī)系統(tǒng) 123（二）體溫計(jì)的消毒與檢查（二）體溫計(jì)的消毒與檢查 體溫計(jì)的消毒體溫計(jì)的消毒目的：目的：防止交叉感染防止交叉感染時(shí)間：體溫計(jì)測(cè)量體溫后時(shí)間：體溫計(jì)測(cè)量體溫后 方法：方法：電子體溫計(jì)消毒法電子體溫計(jì)消毒法 水銀體溫計(jì)消毒法水銀體溫計(jì)消毒法體溫計(jì)的消毒體溫計(jì)的消毒*消毒液容器清潔容器消毒液容器
13、5min30min用清水沖凈、擦干用冷開(kāi)水沖凈、擦干常用消毒液：常用消毒液：75乙醇（不適宜口表）、乙醇（不適宜口表）、1過(guò)氧乙酸、過(guò)氧乙酸、1000mg/L有效氯消毒液有效氯消毒液 （二）體溫計(jì)的消毒與檢查（二）體溫計(jì)的消毒與檢查 體溫計(jì)的檢查體溫計(jì)的檢查* *目的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性目的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫計(jì)后計(jì)后方法：體溫計(jì)甩在方法：體溫計(jì)甩在35以下以下,同一時(shí)間同一時(shí)間放入已測(cè)好的放入已測(cè)好的40以下以下水中水中,3分鐘后分鐘后檢視，若誤差檢視，若誤差0.2或玻璃管有裂或玻璃管有裂縫縫,不能使用。不能使用。（三）體溫
14、測(cè)量的方法（三）體溫測(cè)量的方法 體溫測(cè)量的方法體溫測(cè)量的方法【目的目的】 判斷體溫有無(wú)異常判斷體溫有無(wú)異常 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀 協(xié)助診斷協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)依據(jù)直腸或肛直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉、心門(mén)手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量。測(cè)量。（三）體溫測(cè)量的方法（三）體溫測(cè)量的方法【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】 測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在計(jì)是否完好，水銀柱是否在35以下以下 嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口
15、鼻手術(shù)嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量 腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量 直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量量 嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外防止意外四、體溫的測(cè)量四、體溫的測(cè)量【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】 若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再碎屑，再
16、口服蛋清或牛奶口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出用粗纖維食物，加速汞的排出 避免影響體溫測(cè)量的各種因素。避免影響體溫測(cè)量的各種因素。 新入院患者每日測(cè)量體溫新入院患者每日測(cè)量體溫4次，連續(xù)測(cè)量次，連續(xù)測(cè)量3天，天，3天后體溫仍正常改為每天測(cè)量天后體溫仍正常改為每天測(cè)量2次次 手術(shù)患者，術(shù)前手術(shù)患者，術(shù)前1天天8pm測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量測(cè)量4次，連續(xù)測(cè)量次，連續(xù)測(cè)量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量天測(cè)量2次次以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)pulse 關(guān)于脈搏的已知知識(shí)關(guān)于脈搏的已知知識(shí) 脈搏的形成脈搏的形成
17、脈搏的生理和臨床意脈搏的生理和臨床意義義需要學(xué)習(xí)的知識(shí)需要學(xué)習(xí)的知識(shí) 正常脈搏的生理變正常脈搏的生理變化化 脈搏脈搏的評(píng)估的評(píng)估內(nèi)容內(nèi)容 正確測(cè)量正確測(cè)量脈搏脈搏的方的方法法（一）脈（一）脈 搏搏 的的 產(chǎn)產(chǎn) 生生 竇房結(jié)的自律細(xì)胞 興奮沖動(dòng) 心臟收縮 左心室 主動(dòng)脈 動(dòng)脈壓力增加 動(dòng)脈管壁擴(kuò)張 心臟舒張動(dòng)脈管壁彈性回縮動(dòng)脈管壁隨心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏（arterial pulse)生理變化 1、脈率：每分鐘動(dòng)脈搏動(dòng)的次數(shù)。正常：60-100次/分。正常時(shí)脈率=心率。年齡、性別、活動(dòng)、飲食、情緒、藥物、環(huán)境可改變脈搏。 2、脈率：脈搏的節(jié)律。 3、脈搏強(qiáng)弱。 4、動(dòng)脈壁。
18、2021-8-222021-8-22若早搏的若早搏的3030次次/h/h或或6 6次次/min/min，應(yīng)通知醫(yī)生并及時(shí)處理，應(yīng)通知醫(yī)生并及時(shí)處理2021-8-22水沖脈水沖脈(water hammer pulse) 脈搏脈搏驟起驟降，急促有力驟起驟降，急促有力 見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢波形異常波形異常重搏脈重搏脈(dicrotic pulse) 正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及理情況下，此波增高可觸及 見(jiàn)于傷寒、熱性病等見(jiàn)于傷寒、
19、熱性病等波形異常波形異常波形異常波形異常奇脈奇脈(paradoxical pulse) 指指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失 見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎 心包填塞的重要體征之一心包填塞的重要體征之一想一想想一想三、脈搏的測(cè)量三、脈搏的測(cè)量【目的目的】 判斷脈搏有無(wú)異常判斷脈搏有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷協(xié)助診斷三、脈搏的測(cè)量三、脈搏的測(cè)量【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測(cè)量異常脈搏應(yīng)測(cè)量1 1
20、分鐘分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1 1分分鐘（用聽(tīng)診器）鐘（用聽(tīng)診器） 第三節(jié)第三節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓的評(píng)估與護(hù)理 識(shí)記：血壓的生理變化（正常識(shí)記：血壓的生理變化（正常血壓、生理變化）；異常血壓血壓、生理變化）；異常血壓的評(píng)估及護(hù)理。血壓的形成；的評(píng)估及護(hù)理。血壓的形成；影響血壓的因素。影響血壓的因素。 了解：血壓計(jì)的種類及構(gòu)造。了解：血壓計(jì)的種類及構(gòu)造。 運(yùn)用：血壓測(cè)量的方法。運(yùn)用：血壓測(cè)量的方法。 以血壓?jiǎn)栴}以血壓?jiǎn)栴}-為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)為導(dǎo)向的學(xué)習(xí) 關(guān)于血壓的已知知識(shí) 血壓的生理 影響血壓的因素 需要學(xué)習(xí)的知識(shí) 高血壓程度的區(qū)分 異常血壓的評(píng)估與護(hù)理
21、正確測(cè)量血壓的方法Company Logop 血壓以血壓以KPaKPa或或mmHgmmHg為單位為單位KPaKPa7.5=mmHg 7.5=mmHg mmHgmmHg0.133=KPa0.133=KPap 記錄為收縮壓記錄為收縮壓/ /舒張壓舒張壓mmHg mmHg 如：如：120/80 mmHg120/80 mmHg 血壓的形成血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動(dòng)脈的彈性貯器作用重要作用：大動(dòng)脈的彈性貯器作用（二）血壓的生理變化（二）血壓的生理變化正常血壓正常血壓l血壓通常以血壓通常以肱動(dòng)脈血壓肱
22、動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)l 安靜狀態(tài)下正常成人的血壓范圍安靜狀態(tài)下正常成人的血壓范圍 收縮壓：收縮壓：9090139mmHg139mmHg 舒張壓：舒張壓：606089mmHg89mmHg 脈脈 壓：壓：303040mmHg40mmHg20mmHg20mmHg40mmHg40mmHg部位和體位部位和體位 生理變化生理變化年齡和性別年齡和性別晝夜和睡眠晝夜和睡眠環(huán)境和情緒環(huán)境和情緒其其 他他 體型、運(yùn)動(dòng)等體型、運(yùn)動(dòng)等 良好環(huán)境良好環(huán)境 合理飲食合理飲食 密切觀察病情：四定密切觀察病情：四定 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 心理護(hù)理心理護(hù)理 健康教育：健康教育： 良好的生活方式良好的生活方式 會(huì)自我監(jiān)控血壓及緊急處
23、理會(huì)自我監(jiān)控血壓及緊急處理J根據(jù)根據(jù)血液通過(guò)血液通過(guò)狹窄的管道形成狹窄的管道形成的的渦流渦流時(shí)發(fā)出時(shí)發(fā)出響聲響聲而設(shè)計(jì)的而設(shè)計(jì)的J臨床廣泛應(yīng)用臨床廣泛應(yīng)用直接插管于動(dòng)脈內(nèi)監(jiān)測(cè)壓力直接插管于動(dòng)脈內(nèi)監(jiān)測(cè)壓力精確可靠精確可靠但不方便且屬于有創(chuàng)性操作但不方便且屬于有創(chuàng)性操作三、血壓的測(cè)量三、血壓的測(cè)量Company Logo 袖帶袖帶輸氣球輸氣球 測(cè)壓計(jì)測(cè)壓計(jì)氣門(mén)氣門(mén) （三）血壓測(cè)量的方法【目的】判斷血壓有無(wú)異常判斷血壓有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷協(xié)助診斷 血壓測(cè)量的方法【操作步驟】核對(duì)核對(duì)測(cè)量：測(cè)量：肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈/ /腘腘動(dòng)脈動(dòng)脈 肱動(dòng)
24、脈肱動(dòng)脈 體位手臂位置與與心臟同一水平手臂位置與與心臟同一水平u(1)(1)坐位：平第四肋坐位：平第四肋u(2)(2)臥位：平腋中線臥位：平腋中線肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈 患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打開(kāi)血壓計(jì)，垂直放妥，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān) 纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈 注氣 聽(tīng)診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處聽(tīng)診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處 注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升2030mmHg(2.64kPa) 放氣 以以水銀柱下降水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒秒為宜為宜 注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的
25、變化 判斷判斷 聽(tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓聽(tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓 當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑寒?dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑?WHO規(guī)定成人應(yīng)以規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)腘腘動(dòng)脈動(dòng)脈 體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥 患者:卷褲，臥位舒適 纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩35cm整理血壓計(jì)整理血壓計(jì)體位恢復(fù)體位恢復(fù)記錄記錄: : (1)(1)收縮壓收縮壓/ /舒張壓舒張壓, ,如如120/84mmHg120/84mmHg(2)(2)收縮壓收縮壓/ /變音變音/ /消失音消失音, ,如如120/84/60mmHg120/84/60mm
26、Hg三、血壓的測(cè)量三、血壓的測(cè)量 袖帶寬度要合適， 袖帶太窄 須加大力量才能阻斷動(dòng)脈血流， 測(cè)得數(shù)值偏高 袖帶太寬 大段血管受阻，測(cè)得數(shù)值偏低 肱動(dòng)脈位置 高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低 低于心臟水平，測(cè)得血壓值偏高 袖帶過(guò)松 橡膠帶呈氣球狀，有效測(cè)量面積變窄，使血壓測(cè)量值偏高 袖帶過(guò)緊 使血管在未注氣時(shí)已受壓，使血壓測(cè)量值偏低 課堂練習(xí)課堂練習(xí)課堂練習(xí)課堂練習(xí)第四節(jié)第四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理呼吸的評(píng)估與護(hù)理 識(shí)記：異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理；清理呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)；氧療的副作用。 了解：正常呼吸過(guò)程；呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)。 運(yùn)用：呼吸的測(cè)量；吸痰法；氧氣吸入法；痰標(biāo)本、咽拭子標(biāo)本的采集。 關(guān)于呼吸的已知
27、知識(shí) 呼吸的功能 呼吸生理與調(diào)節(jié) 呼吸的病理生理 呼吸過(guò)程 需要學(xué)習(xí)的知識(shí) 呼吸困難程度的區(qū)分及臨床常見(jiàn)的3種類型 異常呼吸的評(píng)估與護(hù)理 正確測(cè)量呼吸的方法 保持呼吸道通暢的措施 氧氣療法 呼吸：機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過(guò)程，稱為呼吸(respiration)。（一）呼吸過(guò)程（一）呼吸過(guò)程 1. 1. 外呼吸（外呼吸（external external respiration)respiration) （1 1）肺通氣）肺通氣 （2 2）肺換氣）肺換氣 2. 2. 氣體運(yùn)輸氣體運(yùn)輸(gas transpo
28、rt)(gas transport) 3. 3. 內(nèi)呼吸內(nèi)呼吸 (internal (internal respiration)respiration)一、正常呼吸及生理變化1.1.呼吸中樞：呼吸中樞： 延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)腦干中樞的活動(dòng)。呼吸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)腦干中樞的活動(dòng)。（二）呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)（三）呼吸的生理變化（三）呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢時(shí)呼吸減慢 情緒情緒性別：女性比男性稍快
29、性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng)呼吸加快加強(qiáng) 環(huán)境環(huán)境 記錄【注意事項(xiàng)】 呼吸受意識(shí)控制，因此測(cè)量呼吸前不必解釋，在測(cè)量過(guò)程中不使患者察覺(jué)，以免緊張影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。 危重患者呼吸弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)， 計(jì)時(shí)應(yīng)一分鐘。 1.頻率異常呼吸過(guò)速 ( tachypnea，氣促) 特點(diǎn)：呼吸頻率特點(diǎn)：呼吸頻率24 24 次次/ /分分見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高體溫每升高11，呼吸頻率增加，呼吸頻率增加3 34 4次次/ /分分 呼吸過(guò)緩 (bradypnea)特點(diǎn)：呼吸頻率
30、特點(diǎn)：呼吸頻率1212次次/ /分分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒中毒 深度呼吸 又稱庫(kù)斯莫氏又稱庫(kù)斯莫氏( (KussmaulsKussmauls) )呼呼吸吸特點(diǎn)：特點(diǎn)：深而規(guī)則深而規(guī)則的的大呼吸大呼吸見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒酸中毒 淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者、瀕死者 潮式呼吸 又稱陳又稱陳- -施施 ( (CheyneCheyne-Stokes)-Stokes)呼呼吸吸特點(diǎn)：特點(diǎn)：淺慢深快淺慢暫停淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始周而復(fù)始見(jiàn)于中樞神
31、經(jīng)系統(tǒng)疾病見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 間斷呼吸 又稱畢奧氏又稱畢奧氏( (BiotsBiots) )呼吸呼吸特點(diǎn)：特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫停呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)現(xiàn)象象交替交替出現(xiàn)出現(xiàn) 間斷呼吸 又稱畢奧氏又稱畢奧氏( (BiotsBiots) )呼吸呼吸特點(diǎn)：特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫停呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)現(xiàn)象象交替交替出現(xiàn)出現(xiàn) 抑制性呼吸 指由于胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫地突然受到抑制。 患者表情痛苦，呼吸較正常淺而快 常見(jiàn)于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等患者。 嘆息樣呼吸 指在一段正常呼吸節(jié)律中插入一指在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。次深大呼吸，并伴有嘆
32、息聲。常見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑常見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥郁癥 蟬鳴樣(strident)呼吸特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)蟬鳴樣音調(diào)見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物 鼾聲(stertorous)呼吸特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲聲見(jiàn)于昏迷者見(jiàn)于昏迷者 胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)見(jiàn)于肺、胸膜或胸壁疾病見(jiàn)于肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)見(jiàn)于腹部疾病見(jiàn)于腹部疾病 常見(jiàn)的癥狀及體征 主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律
33、的異常。種類種類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)原因原因常見(jiàn)于哪些疾病常見(jiàn)于哪些疾病吸氣性呼吸困難吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有明顯的三凹征上呼吸道部分梗阻氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等呼氣性呼吸困難呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)下呼吸道部分梗阻支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難吸氣、呼氣都費(fèi)力，呼吸頻率增加廣泛性肺部病變使呼吸面積減少重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液措施：措施：給氧，協(xié)助患者戒煙，協(xié)助患者有效咳給氧，協(xié)助患者戒煙，協(xié)助患者有效咳 嗽，輔助排痰（如背部扣擊），濕化痰嗽，輔助排痰（如背部扣擊），濕化痰 液，體位引流，吸痰，藥物治療等液，體位引流，吸痰，藥物治療等病例：病例：患者李
34、某，男，患者李某，男，65歲，退休工人，煙齡歲，退休工人，煙齡45年，年，2包包/日，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近日，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周來(lái)，患者發(fā)熱，痰量增多、粘稠不易咳出，周來(lái)，患者發(fā)熱，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽無(wú)力、呼吸困難。自述咳嗽無(wú)力、呼吸困難。（二）( (二二) )促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理措施促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理措施 步驟： 體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾 雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘秒鐘 患者腹肌用力及兩手抓緊支患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出破性咳嗽，將痰咳出有效咳嗽有效咳嗽 叩打胸背部，借助振動(dòng)，使分泌物松脫而排出體外 手法 坐位或臥位坐位或臥位背隆掌空背隆掌空自下而上，由外向內(nèi)自下而上，由外向內(nèi)鼓勵(lì)患者咳嗽鼓勵(lì)患者咳嗽一個(gè)部位叩打一個(gè)部位叩打30306060分鐘分鐘叩擊叩擊
第十一章 生命體征的評(píng)估與護(hù)理
