《機(jī)械通氣指南解讀》課件

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1、,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南解讀,,,,三大部分,(8,項(xiàng)內(nèi)容,),：,16,項(xiàng)推薦意見,第一部分 人工氣道的選擇及管理（,6,）,,第二部分 機(jī)械通氣（,3,）,,第三部分 呼吸機(jī)撤離和人工氣道祛除（,7,）,2001,年國際感染論壇,Delphi,分級標(biāo)準(zhǔn),推薦級別,A,至少有,2,項(xiàng),I,級研究結(jié)果支持,B,僅有,1,項(xiàng),I,級研究結(jié)果支持,C,僅有,II,級研究結(jié)果支持,D,至少有,1,項(xiàng),III,級研究結(jié)果支持,E,僅有,IV,級或,V,研究結(jié)果支持,,研究課題分級,I,大樣本，隨機(jī)

2、研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤,,風(fēng)險較低,II,小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和,/,或假陰性,,的風(fēng)險較高,III,非隨機(jī)，同期對照研究,IV,非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見,V,系列病例報道，非對照研究和專家意見,人工氣道選擇與管理（,6,項(xiàng)推薦按意見）： 經(jīng)口氣管插管,OR,經(jīng)鼻氣管插管,?,推薦意見,1,：機(jī)械通氣建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。,(D,級,),,經(jīng)口氣管插管：,,,,1,操作較易，耐受性較差,,,2,管徑較大，便于分泌物的清除，但對會厭影響較明顯，,,,3,減少醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生,.,若短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī),,者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。,,（氣管導(dǎo)管

3、深度：,22cm,刻度對準(zhǔn)前牙。兒童可用以下公式估計插入所需深度：導(dǎo)管深度,=12+,年齡,÷2,）,,經(jīng)鼻氣管插管,,,1,較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，,,,2,管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，,,,3,增加醫(yī)院獲得性鼻竇炎的機(jī)會→,HAP,。,人工氣道,:,氣管切開的時機(jī),推薦意見,2,：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開。,(C,級,),,1989,年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時間在,10,天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過,21,天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在,10,至,21,天之間者則應(yīng)每天對患者進(jìn)行評估。,,有研究發(fā)現(xiàn)，,早期,選擇氣管切開術(shù)

4、，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和,ICU,住院天數(shù)，同時可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，但對“早期”的確切定義沒有統(tǒng)一。,,目前，越來越多的研究傾向于無需到,21,天后，,,,2,周內(nèi)可考慮氣管切開,人工氣道：氣管導(dǎo)管氣囊管理,推薦意見,3,：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力,(C,級,),,氣囊壓的監(jiān)測：高容低壓套囊壓力在,25,～,30 cmH O,時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓。不導(dǎo)致氣道壓迫性損傷,,要注意氣道壓對套囊封閉壓的影響，,Guyton,進(jìn)行的一項(xiàng),l5,例患者的前瞻臨床試驗(yàn)表明，即使正確充盈套囊，如果,Ppeak,過高仍可造成氣道黏膜缺血性損傷。,,高容

5、低壓套囊不需要間斷放氣。,人工氣道：持續(xù)聲門下吸引,推薦意見,4,：有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。,(B,級,),,持續(xù)聲門下吸引：帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管時，可持續(xù)聲門下吸引。在長期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中，持續(xù)聲門下吸引可延緩早發(fā)型,VAP,的發(fā)生，降低其發(fā)生率。多個臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，持續(xù)聲門下吸引可以延緩,VAP,的發(fā)生，并降低其發(fā)生率，減少革蘭陽性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染,人工氣道：機(jī)械通氣氣道濕化,推薦意見,5,：機(jī)械通氣時應(yīng)實(shí)施氣道濕化。,(c,級,),,,氣道濕化包括主動濕化（加熱濕化器）和被動濕化（人工鼻）。,,無論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的

6、氣體溫度達(dá)到,37 C,，相對濕度,100%,,人工鼻與加熱型濕化器比較，在,VAP,的發(fā)生率上并無差異。,,存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用吸痰前滴入生理鹽水的方法進(jìn)行氣道濕化。,人工氣道：呼吸機(jī)管路之管理,推薦意見,6,：呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時更換。,(B,級,),,,呼吸機(jī)管路的更換：不應(yīng)以控制感染為目的常規(guī)更換呼吸機(jī)管路?，F(xiàn)有證據(jù)提示，延長更換管路的時間并不增加,VAP,的發(fā)生率，但關(guān)于管路使用的安全時間尚無定論。,,Kollef,和,Hess,等的兩個多中心隨機(jī)對照研究提出：每,7 d,更換,1,次呼吸機(jī)管路與不更換均沒有增加,VAP,的發(fā)生率，且可明顯降低醫(yī)療費(fèi)用

7、。國內(nèi)也有類似報道比較,7 d,與,1 d,對,VAP,發(fā)生率的影響，一致認(rèn)為，頻繁更換呼吸機(jī)管路會增加,VAP,的發(fā)生率。,,雖然管路中冷凝水與,VAP,的關(guān)系缺乏證據(jù)，但應(yīng)避免管路中聚積過多的冷凝水，更要避免過多的冷凝水流向患者氣道或流入濕化罐，避免管路內(nèi)被污染，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時清除。,機(jī)械通氣（,3,項(xiàng)推薦按意見）：無創(chuàng)通氣,,推薦意見,7,：,NPPV,可作為,AECOPD,和急性心源性肺水腫（,ACPE,）患者的 一線治療手段。,(A,級,),,推薦意見,8,：合并免疫抑制的呼衰患者可首先試用,NPPV,。,(B,級,),,推薦意見,9,：應(yīng)用,NPPV 1,～,2 h(,短期,),病

8、情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。,(D,級,),機(jī)械通氣：參數(shù)（無推薦意見）,VT,的設(shè)定：通常依據(jù)體重選擇,5,～,12 ml/kg,，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺壓超過,3O,～,35 cmHO,。,,流速調(diào)節(jié)：理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置為,4O,～,60 L,／,min,，,,吸氣時間與吸／呼比設(shè)置機(jī)械通氣患者通常設(shè)置吸氣時間為,0.8,～,1.2 S,，或吸／呼比為,1.0:1.5,～,2.0,；,,觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)：通常壓力觸發(fā)常為,-0.5,～,-1.5cmHO,，流速觸發(fā)常為,2,～,5L/min,,FiO,設(shè)法維持,SaO2>90

9、%,，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用,PEEP,、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑,,PEEP,的設(shè)定：,PEEP,常用于以,ARDS,為代表的,I,型呼衰，,PEEP,的設(shè)置通常在,P—V,曲線的低拐點(diǎn),(LIP),或之上,2 cm HO,。另外，還可根據(jù),PEEPi,指導(dǎo),PEEP,的凋節(jié)，外源性,PEEP,水平大約為,PEEPi,的,80%,，以不增加總,PEEP,為原則,,機(jī)械通氣,:,并發(fā)癥,(,氣管插管相關(guān)并發(fā)癥,)--(,無推薦意見,),導(dǎo)管易位：對側(cè)不張，同側(cè)氣胸,,氣道損傷：監(jiān)測氣囊壓力使之低于,25 cm H O,能減少這類并發(fā)癥。,,人工氣道梗阻：,,氣道出血,,氣管切開

10、并發(fā)癥,,機(jī)械通氣,:,并發(fā)癥,(,正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥,),通氣相關(guān)肺損傷,(VILI),：,氣壓傷,/,容積傷,/,萎陷傷,/,生物傷,,為避免和減少,VILI,的發(fā)生，機(jī)械通氣時應(yīng)避免高,V,和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過,3O,～,35 cm HzO,，以避免氣壓傷和容積傷，同時設(shè)定合適的,PEEP,，以預(yù)防萎陷傷,,機(jī)械通氣相關(guān)肺炎,(VAP),：,VAP,在機(jī)械通氣,48 h,后發(fā)生，文獻(xiàn)報道大約,28 %,的機(jī)械通氣患者發(fā)生,VAP,。,,氧中毒：,目前尚無,FiO,為,0.50,引起肺損傷的證據(jù)，即可認(rèn)為,FiO2,為,0.50,是安全的。,,呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全,:,呼吸機(jī)

11、相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降。因缺乏機(jī)械通氣對患者膈肌功能影響的直接證據(jù)，因此其診斷很困難。,盡可能保留自主呼吸以保護(hù)膈肌功能。,,,,機(jī)械通氣,:,并發(fā)癥,(,使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥,),肌松劑抑制患者運(yùn)動和咳嗽反射，容易引起分泌物潴留，導(dǎo)致或加重肺部感染。,,部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應(yīng)用肌松劑時，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑,,應(yīng)用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機(jī)，一旦發(fā)生呼吸機(jī)管道與氣管插管脫開或呼吸機(jī)發(fā)生故障，患者將處于完全無通氣的“窒息”狀態(tài)，將威脅其生命。因此，

12、對于應(yīng)用肌松劑的患者，必須重點(diǎn)護(hù)理。,,機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑時，應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜方案并評價鎮(zhèn)靜效果。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每日均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量。機(jī)械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。,呼吸機(jī)撤離（,7,項(xiàng)推薦意見）,推薦意見,10,對不能撤機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因。,(B,級,),,撤離失敗原因,,,1,神經(jīng)系統(tǒng)的控制：中樞驅(qū)動；外周神經(jīng),2,呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷：,,呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；,,呼吸肌的負(fù)荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；,,代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取 氣體交換特性：血管特性和通氣,/,血流比,3

13、,心血管系統(tǒng)：心臟功能不全，缺血性心臟病,4,心理因素：焦慮和恐懼,呼吸機(jī)撤離,推薦意見,11,：實(shí)施機(jī)械通氣的原因被排除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。,(A,級,),,撤機(jī)常用篩查標(biāo)準(zhǔn),,客觀的測量結(jié)果 ：,,,1,足夠的氧合（如：,PaO2≥60mmHg,且,FiO2≤0.4,；,PEEP≤5-10 cmH2O,；,PaO2/FiO2≥150-300,）；,,,2,穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：,HR≤140,；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；,,,3,沒有高熱；,,,4,沒有明顯的呼吸性酸中毒；,5,血色素≥,8–10 g/dL6,足夠的精神活動（如：可喚醒的，,GCS≥13,，沒有連續(xù)

14、的鎮(zhèn)靜劑輸注）；,7,穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）,,主觀的臨床評估 ：疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽,附：格拉斯哥昏迷評分,(GCS):,睜眼,4 -,自發(fā)睜眼,3 -,語言吩咐睜眼,2 -,疼痛刺激睜眼,1 -,無睜眼,,語言,5 -,正常交談,4 -,言語錯亂,3 -,只能說出,(,不適當(dāng),),單詞,2 -,只能發(fā)音,1 -,無發(fā)音,,運(yùn)動,6 -,按吩咐動作,5 -,對疼痛刺激定位反應(yīng),4 -,對疼痛刺激屈曲反應(yīng),3 -,異常屈曲,(,去皮層狀態(tài),)2 -,異常伸展,(,去腦狀態(tài),)1 -,無反應(yīng),,* 將三類得分相加，即得到,GCS,評分。（最低,3,分，

15、最高,15,分）。選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運(yùn)動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。改良的,GCS,評分應(yīng)記錄最好反應(yīng),/,最差反應(yīng)和左側(cè),/,右側(cè)運(yùn)動評分。,呼吸機(jī)撤離,美國撤機(jī)指南的篩選要求,,篩查試驗(yàn)包括,4,項(xiàng)內(nèi)容：,,① 導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。,,② 氧合指標(biāo)：,PaO,2,／,FiO2≥15O,～,300 mm Hg,；,,,PEEP≤ 5,～,8 cm HzO,；,,,FiO,2,≤ 0.40,；,,,pH≥7,．,25,；,,對于,COPD,患者：,pH> 7.3O,，,FiO,2,< 0.35,，,PaO,2,>50 mm Hg,。,,③血流動力學(xué)穩(wěn)定，無

16、心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓,(,不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺,<5,～,10 g·kg ·min ),。,,④有自主呼吸的能力。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見,12,：通過撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)行,SBT(A,級,),,目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機(jī)方法是,3 min SBT,（包括,3 min T,管試驗(yàn)和,CPAP 5 cm H O,／,PSV,試驗(yàn)）。當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止,SBT,，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：,,① 淺快呼吸指數(shù),(RVR),應(yīng),< 105,；,,② 呼吸頻率,> 8,次／,min,或,<35,次／,min,；,,③ 心率,<14O,次／,min,

17、或變化,<2O,，沒有新發(fā)的心律失常；,,④ 自主呼吸時,VT>4 ml,／,kg,,,⑤,SaO2>0,．,90,。,,3 min,自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸,3O,～,120 min,，如患者能夠耐受則可以預(yù)測撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻(xiàn)報道，觀察,30 min,與,1 20 min,的拔管成功率無差異，在,SBT,階段進(jìn)行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機(jī)信息以幫助決策。研究發(fā)現(xiàn)，通過,SBT 30,～,1 20 min,的患者至少有,77 %,可以成功撤機(jī)。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見,l3,：對通過,SBT,的患者應(yīng)評估氣道通暢程度和保護(hù)能力。,(B,級,),,拔管失敗的原因與撤機(jī)失敗的

18、原因不同。撤機(jī)失敗常指不能中斷呼吸機(jī)支持，而拔管失敗的原因多見于上氣道梗阻或患者氣道保護(hù)能力差、不能咳痰。,,氣道通暢程度的評價：機(jī)械通氣時，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度,(,氣囊漏氣試驗(yàn),),,氣道保護(hù)能力的評價：患者的氣道保護(hù)能力對拔管成功是至關(guān)重要的。對患者的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率,(,吸痰頻率應(yīng),>2 h,／次或更長,),。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽能力時預(yù)示可以拔管。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見,l4,：若,SBT,失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。,(A,級,),,S

19、BT,失敗常見的原因有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足、血容量不足、支氣管痙攣和心肌缺血。,,當(dāng),SBT,失敗的原因糾正后，每日可進(jìn)行,1,次,SBT,，沒有必要,1 d,內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行,SBT,。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，因此，,l d,內(nèi)頻繁的,SBT,對患者沒有幫助。每日,2,次,SBT,并不比每日,1,次更有優(yōu)勢。,,SBT,失敗后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，以保證患者的呼吸肌得到充分休息。在,SBT,失敗后,24 h,內(nèi)應(yīng)讓肌肉休息、舒適,(,包括使用鎮(zhèn)靜劑,),和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持水平,.,呼吸機(jī)撤離,推薦意見,15.,術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案,(

20、A,級,),,術(shù)后機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)撤離術(shù)后病人呼吸機(jī)的撤離是一個重要問題。術(shù)后患者,24,小時不能脫離呼吸機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機(jī)械通氣的時間。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見,11,：實(shí)施機(jī)械通氣的原因被排除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。,(A,級,),,撤機(jī)常用篩查標(biāo)準(zhǔn),,客觀的測量結(jié)果 ：,,,1,足夠的氧合（如：,PaO2≥60mmHg,且,FiO2≤0.4,；,PEEP≤5-10 cmH2O,；,PaO2/FiO2≥150-300,）；,,,2,穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：,HR≤140,；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；,,,3,

21、沒有高熱；,,,4,沒有明顯的呼吸性酸中毒；,5,血色素≥,8–10 g/dL6,足夠的精神活動（如：可喚醒的，,GCS≥13,，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；,7,穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）,,主觀的臨床評估 ：疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽,附：格拉斯哥昏迷評分,(GCS):,睜眼,4 -,自發(fā)睜眼,3 -,語言吩咐睜眼,2 -,疼痛刺激睜眼,1 -,無睜眼,,語言,5 -,正常交談,4 -,言語錯亂,3 -,只能說出,(,不適當(dāng),),單詞,2 -,只能發(fā)音,1 -,無發(fā)音,,運(yùn)動,6 -,按吩咐動作,5 -,對疼痛刺激定位反應(yīng),4 -,對疼痛刺激屈曲反應(yīng),3 -,異

22、常屈曲,(,去皮層狀態(tài),)2 -,異常伸展,(,去腦狀態(tài),)1 -,無反應(yīng),,* 將三類得分相加，即得到,GCS,評分。（最低,3,分，最高,15,分）。選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運(yùn)動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。改良的,GCS,評分應(yīng)記錄最好反應(yīng),/,最差反應(yīng)和左側(cè),/,右側(cè)運(yùn)動評分。,呼吸機(jī)撤離,美國撤機(jī)指南的篩選要求,,篩查試驗(yàn)包括,4,項(xiàng)內(nèi)容：,,① 導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。,,② 氧合指標(biāo)：,PaO,2,／,FiO2≥15O,～,300 mm Hg,；,,,PEEP≤ 5,～,8 cm HzO,；,,,FiO,2,≤ 0.40,；,,,pH≥7,．,25,

23、；,,對于,COPD,患者：,pH> 7.3O,，,FiO,2,< 0.35,，,PaO,2,>50 mm Hg,。,,③血流動力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓,(,不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺,<5,～,10 g·kg ·min ),。,,④有自主呼吸的能力。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見,12,：通過撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)行,SBT(A,級,),,目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機(jī)方法是,3 min SBT,（包括,3 min T,管試驗(yàn)和,CPAP 5 cm H O,／,PSV,試驗(yàn)）。當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止,SBT,，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：,,① 淺快呼吸指

24、數(shù),(RVR),應(yīng),< 105,；,,② 呼吸頻率,> 8,次／,min,或,<35,次／,min,；,,③ 心率,<14O,次／,min,或變化,<2O,，沒有新發(fā)的心律失常；,,④ 自主呼吸時,VT>4 ml,／,kg,,,⑤,SaO2>0,．,90,。,,3 min,自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸,3O,～,120 min,，如患者能夠耐受則可以預(yù)測撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻(xiàn)報道，觀察,30 min,與,1 20 min,的拔管成功率無差異，在,SBT,階段進(jìn)行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機(jī)信息以幫助決策。研究發(fā)現(xiàn)，通過,SBT 30,～,1 20 min,的患者至少有,77 %,可

25、以成功撤機(jī)。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見,l3,：對通過,SBT,的患者應(yīng)評估氣道通暢程度和保護(hù)能力。,(B,級,),,拔管失敗的原因與撤機(jī)失敗的原因不同。撤機(jī)失敗常指不能中斷呼吸機(jī)支持，而拔管失敗的原因多見于上氣道梗阻或患者氣道保護(hù)能力差、不能咳痰。,,氣道通暢程度的評價：機(jī)械通氣時，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度,(,氣囊漏氣試驗(yàn),),,氣道保護(hù)能力的評價：患者的氣道保護(hù)能力對拔管成功是至關(guān)重要的。對患者的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率,(,吸痰頻率應(yīng),>2 h,／次或更長,),。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽

26、能力時預(yù)示可以拔管。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見,l4,：若,SBT,失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。,(A,級,),,SBT,失敗常見的原因有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足、血容量不足、支氣管痙攣和心肌缺血。,,當(dāng),SBT,失敗的原因糾正后，每日可進(jìn)行,1,次,SBT,，沒有必要,1 d,內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行,SBT,。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，因此，,l d,內(nèi)頻繁的,SBT,對患者沒有幫助。每日,2,次,SBT,并不比每日,1,次更有優(yōu)勢。,,SBT,失敗后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，以保證患者的呼吸肌得到充分休息。在,SBT,失敗后,24 h,內(nèi)應(yīng)讓肌肉休息、舒適,(,包

27、括使用鎮(zhèn)靜劑,),和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持水平,.,呼吸機(jī)撤離,推薦意見,15.,術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案,(A,級,),,術(shù)后機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)撤離術(shù)后病人呼吸機(jī)的撤離是一個重要問題。術(shù)后患者,24,小時不能脫離呼吸機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機(jī)械通氣的時間。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見,16.,長期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的脫機(jī)策略。,(B,級,),,脫機(jī)失敗,3,個月，為長期機(jī)械通氣,,部分長期機(jī)械通氣的患者通過有計劃的鍛煉仍有脫機(jī)希望,,不能脫機(jī)的患者應(yīng)制定終生的機(jī)械通氣方案,,謝謝,32,可編輯,感謝下載,