肝炎肝硬化課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,肝炎_肝硬化,51、山氣日夕佳，飛鳥(niǎo)相與還。,52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。,53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。,54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。,55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。,肝炎_肝硬化肝炎_肝硬化51、山氣日夕佳，飛鳥(niǎo)相與還。,52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。,53、富貴非吾愿，

2、帝鄉(xiāng)不可期。,54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。,55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。一、病毒性肝炎,概述,1. 由一組肝炎病毒 → 傳染病,是指由一組肝炎病毒引起的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變質(zhì)為主要病變的傳染病。,2. 病理：以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主→變質(zhì)性炎,3. 臨床：全身乏力、食欲下降、上腹不適、肝大、肝功障礙,4. 分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等,肝炎_肝硬化51、山氣日夕佳，飛鳥(niǎo)相與還。肝炎_肝硬化肝炎_,1,肝炎肝硬化課件,2,肝炎肝硬化課件,3,肝炎肝硬化課件,4,肝炎肝硬化課件,5,,,肝炎肝硬化課件,6,Dane,顆粒（完整的病毒）形態(tài),HBsAg,HBV DN

3、A,HBcAg,（外膜蛋白）,（核衣殼蛋白）,,,Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBV DNAHBc,7,五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照,,HAV HBV HCV HDV HEV,基 因 組,RNA DNA RNA RNA RNA,傳播途徑 消化道 血液/體液 血液/體液 血液/體液 消化道,慢性化否 否

4、 是 是 是 否,血清學(xué),,抗,HAV-IgM,抗,HBV,抗,HCV,抗,HDV-IgM,抗,HEV-IgM,檢測(cè) 抗,HAV-IgG,抗,HDV-IgG,,,,五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照 HAV,8,,肝細(xì)胞破壞發(fā)病機(jī)理,,,肝細(xì)胞破壞發(fā)病機(jī)理,9,2. 發(fā)病機(jī)制,（1）肝細(xì)胞損傷機(jī)制：細(xì)胞免疫,HBV→肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制→入血→肝細(xì)胞膜內(nèi)HBsAg殘存,病毒入血→刺激機(jī)體免疫功能（體液免疫和細(xì)胞免疫）殺傷病毒,,,2. 發(fā)病機(jī)制,10,（2）乙肝的發(fā)病機(jī)制,T,細(xì)胞功能正常：,病毒量多 毒力強(qiáng)→重型

5、肝炎,病毒量少 毒力弱→急性普通肝炎,T,細(xì)胞功能不足：,病毒持續(xù)繁殖反復(fù)損傷肝細(xì)胞→慢性肝炎,T,細(xì)胞功能缺陷或免疫耐受：,病毒持續(xù)增殖→病毒攜帶者；肝細(xì)胞損傷（-）,,,,（2）乙肝的發(fā)病機(jī)制,11,,,肝炎肝硬化課件,12,肝細(xì)胞變性,（1）胞漿疏松化→氣球樣變,→,溶解壞死,,,,肝細(xì)胞變性,13,肝細(xì)胞疏松化和氣球樣變性,,,肝細(xì)胞疏松化和氣球樣變性,14,（2）嗜酸性變,,,（2）嗜酸性變,15,2. 肝細(xì)胞壞死,（1）嗜酸性壞死,肝細(xì)胞胞漿濃縮→嗜酸性↑、顆粒消失→胞核濃縮消失→深紅色均染圓形小體-嗜酸性小體（,Councillman body,）其實(shí)質(zhì)為單個(gè)細(xì)胞的凋亡,（2）,

6、溶解性壞死,點(diǎn)狀壞死： 肝小葉內(nèi)散在的少數(shù)肝細(xì)胞灶狀溶解壞死,常見(jiàn)于普通型肝炎,,,2. 肝細(xì)胞壞死,16,（3）碎片狀壞死（,piecemeal necrosis,）,肝小葉周邊肝細(xì)胞界板破壞、界板肝細(xì)胞灶狀壞死。 常見(jiàn)于慢性肝炎。,,（4）橋接壞死（,bridging necrosis,）,小葉中央靜脈與匯管區(qū)間、二個(gè)小葉中央靜脈之間、二個(gè)匯管區(qū)間出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死帶。常見(jiàn)于中度及重度慢性肝炎。,,（5）大片壞死（,massive necrosis,）,指幾乎累及整個(gè)肝小葉的大范圍肝細(xì)胞壞死。常見(jiàn)于重型肝炎。,,,,（3）碎片狀壞死（piecemeal necrosis）,17,,,肝炎肝硬化

7、課件,18,點(diǎn)狀壞死,,,點(diǎn)狀壞死,19,碎片壞死,,,碎片壞死,20,橋接壞死,,,橋接壞死,21,,,肝炎肝硬化課件,22,,,大片壞死,,,大片壞死,23,急性肝炎組織觀,A：,肝細(xì)胞嗜酸性變,B：Kupffer,細(xì)胞,,,急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞,24,3. 炎細(xì)胞浸潤(rùn),匯管區(qū)、小葉內(nèi)→,T,淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞；壞死區(qū)→中性粒細(xì)胞,,,3. 炎細(xì)胞浸潤(rùn),25,,,肝炎肝硬化課件,26,4. 肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生,在肝炎恢復(fù)期或慢性期肝細(xì)胞壞死后，界板存在，由鄰近肝細(xì)胞再生修復(fù)。細(xì)胞增大、核深染、雙核、胞漿嗜堿。,,,,4. 肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生,27,5. 間質(zhì)反應(yīng)性

8、增生,,（1）,Kupffer,細(xì)胞增生肥大：,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)→吞噬細(xì)胞（游走）,（2）?肝星狀（貯脂細(xì)胞）細(xì)胞增生：,肝星狀（貯脂）細(xì)胞→肌纖維母細(xì)胞→合成膠原→纖維組織增生→肝硬化及肝纖維化,,,,5. 間質(zhì)反應(yīng)性增生,28,臨床病理類(lèi)型,肝炎,普通型,重型,,急性,慢性,,無(wú)黃疸型,有黃疸型,,輕度,中度,重度,,急性：,少、急、重 死,亞急性：,由急重而來(lái),,,,臨床病理類(lèi)型肝炎普通型重型急性慢性無(wú)黃疸型有黃疸型輕度中度重,29,1. 急性普通型肝炎：,最常見(jiàn),,（1）黃疸型：多見(jiàn)甲、丁、戊型，病變重，病程短,,無(wú)黃疸型：我國(guó)此型多見(jiàn)，多見(jiàn)乙 型、部分丙型,,,1. 急性普

9、通型肝炎：最常見(jiàn),30,（2）病變,,,① 光鏡：,a 肝細(xì)胞變性：胞漿疏松化、氣球樣變,b 肝細(xì)胞壞死：點(diǎn)灶狀，嗜酸性小體,c 炎細(xì)胞浸潤(rùn)：匯管區(qū)、肝小葉內(nèi),急性肝炎：肝細(xì)胞索網(wǎng)狀纖維支架完整→肝細(xì)胞再生→可恢復(fù)原結(jié)構(gòu)功能,② 肉眼：體積↑、軟、黃或灰黃,,,（2）病變,31,（3）臨床病理聯(lián)系,,肝細(xì)胞變性、腫脹→肝↑→被膜緊張→疼痛????肝細(xì)胞壞死→谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑、肝功異常????膽紅素?cái)z取、結(jié)合、分泌障礙毛細(xì)膽管受壓→黃疸,,,（3）臨床病理聯(lián)系,32,（4）結(jié)局：,,多數(shù)半年內(nèi)恢復(fù)；部分（乙、丙型）一年,乙型 5%-10%、丙型 50%→慢性；極少數(shù)→重型,,,（4）結(jié)局：,33

10、,,,肝炎肝硬化課件,34,,,肝炎肝硬化課件,35,,,肝炎肝硬化課件,36,2. 慢性普通型肝炎 ????病程>半年（國(guó)外）；病程>1年（國(guó)內(nèi)）,（1）輕度慢性肝炎,① 病變????肉眼：肝大、表面光滑????光鏡：肝細(xì)胞變性、壞死輕，點(diǎn)灶狀及輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，匯管區(qū)及周?chē)w維化，小葉結(jié)構(gòu)完整。,② 臨床????癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、肝區(qū)不適、肝功輕度異常,,,2. 慢性普通型肝炎 ????病程>半年（國(guó)外）；病程>1年,37,（2）中度慢性肝炎,① 病變????肉眼：肝大、表面光滑,光鏡：肝細(xì)胞變性、壞死明顯橋接及碎片壞死，匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)較

11、明顯，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。,② 臨床：輕、重度之間,,,（2）中度慢性肝炎,38,,（3）重度慢性肝炎,① 病變????肉眼：肝大、不光滑、顆粒狀、硬????光鏡：壞死廣泛、重度碎片狀、橋接壞死，匯管區(qū)小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，肝細(xì)胞再生（壞死區(qū)）、小葉周邊壞死區(qū)纖維組織↑→小葉內(nèi)伸展→分割小葉→假小葉,② 臨床：癥狀明顯、肝功異常、肝脾大、蜘蛛痣,,,（3）重度慢性肝炎,39,,特點(diǎn),類(lèi)型,壞死,炎細(xì)胞浸潤(rùn),纖維化,小葉結(jié)構(gòu),輕度慢性肝炎,輕，點(diǎn)狀壞死,明顯,少量,清楚,中度慢性肝炎,中度碎片狀壞死、橋接壞死,明顯,小葉內(nèi)有纖維間隔,大部分保存,重度慢性肝炎,重，重度碎片狀壞死

12、(本型特殊變化)及大范圍的橋接壞死,明顯,纖維間隔分割肝小葉,,不存在,,,壞死炎細(xì)胞浸潤(rùn)纖維化小葉結(jié)構(gòu)輕度慢性肝炎輕，點(diǎn)狀壞死明顯少量,40,毛玻璃樣肝細(xì)胞（,grounded hepetocyte,）：,多見(jiàn)于,HBsAg,攜帶者、慢性肝炎患者,光鏡,：肝細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿嗜酸顆粒、不透明似毛玻璃樣????免疫組化：,HBsAg,陽(yáng)性,電鏡,：光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)有大量,HBsAg,,,毛玻璃樣肝細(xì)胞（grounded hepetocyte）：,41,,,肝炎肝硬化課件,42,,,肝炎肝硬化課件,43,3. 重型病毒性肝炎,（1）急性重型肝炎：少見(jiàn)、暴發(fā)型、起病 急、發(fā)展快、病死率高。,① 病變?

13、???肉眼：肝體積顯著縮小，重量至600-800克，質(zhì)軟，被膜皺縮????切面黃色：急性黃色肝萎縮；,紅褐色：急性紅色肝萎縮,,,3. 重型病毒性肝炎,44,光鏡：,肝細(xì)胞廣泛壞死，呈大塊壞死、亞大塊壞死,肝索解離,肝細(xì)胞再生：不明顯,,肝竇擴(kuò)張、充血、出血，,Kupffer,細(xì)胞增生、肥大、吞噬色素,,匯管區(qū)、小葉區(qū)－淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞,,,,光鏡：,45,② 臨床：,黃疸：膽紅素大量入血（肝細(xì)胞溶解壞死）；,出血傾向：凝血因子合成障礙；,肝功衰竭→代謝產(chǎn)物解毒功能下降；,腎衰（肝腎綜合征）：膽紅素代謝障礙、血液循環(huán)障礙；,DIC,：肝細(xì)胞壞死，內(nèi)皮細(xì)胞損傷→激活凝血系統(tǒng),,,,② 臨床：

14、,46,,,肝炎肝硬化課件,47,（2）亞急性重型肝炎：,,多為急重肝遷延，少數(shù)直接為亞急肝,肉眼：肝體積縮小、皺縮、黃綠色,光鏡：新舊不等的大片狀肝細(xì)胞壞死（面積 <50%）-亞大塊壞死；肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生：網(wǎng)狀支架塌陷及纖維化→肝細(xì)胞再生失去依托；炎細(xì)胞浸潤(rùn)：小葉內(nèi)外,,,（2）亞急性重型肝炎：,48,（2）亞急性重型肝炎,,結(jié)局,如及時(shí)治療有停止進(jìn)展和治愈的可能。,病程遷延較長(zhǎng)（如1年）者，則逐漸過(guò)渡為壞死后性肝硬化。病情進(jìn)展者可發(fā)生肝功能不全。,,,（2）亞急性重型肝炎,49,,,肝炎肝硬化課件,50,,,,肝炎肝硬化課件,51,肝 硬 化,,,肝 硬 化,52,概述,多種原因引起肝細(xì)

15、胞彌漫性變性、壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，使肝臟變硬變形，稱(chēng)為肝硬變。,,發(fā)病年齡：20—50歲，男>女,,早期無(wú)癥狀，后期出現(xiàn)門(mén)脈高壓和肝功能異常。,,,概述多種原因引起肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生,53,肝硬化分類(lèi),（1）門(mén)脈性肝硬化,（2）壞死后肝硬化,（3）膽汁性肝硬化,（4）淤血性肝硬化,（5）寄生蟲(chóng)性硬化,門(mén)脈性最常見(jiàn)，其次為壞死后性。,,,肝硬化分類(lèi)（1）門(mén)脈性肝硬化,54,一．,病因和發(fā)病機(jī)制,,二.,病理變化,,三.,臨床病理聯(lián)系,,四.,結(jié)局,,,肝 硬 化,,,一．病因和發(fā)病機(jī)制肝 硬 化,55,一、病因和發(fā)病機(jī)制,（一）病毒性肝炎：乙型

16、及丙型病毒性肝炎,,我國(guó)門(mén)脈性肝硬化的主要原因。,,（二）慢性酒精中毒：,,,歐美國(guó)家門(mén)脈性肝硬化的主要原因。,,,一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病毒性肝炎：乙型及丙型病毒性肝炎,56,（三）營(yíng)養(yǎng)缺乏：,,蛋氨酸↓→膽堿↓→磷脂↓→脂蛋白↓→脂肪肝,,（四）毒物中毒,,,（三）營(yíng)養(yǎng)缺乏：,57,,,,肝炎肝硬化課件,58,二、病理變化,（一）,肉眼,：,,早期與中期：體積正?；蚵源?，重量增加，質(zhì)稍硬。,后期：體積縮小，重量減輕，質(zhì)硬，表面呈細(xì)顆?；蛐〗Y(jié)節(jié)狀，,d,:1—5,mm,,包膜明顯增厚，切面可見(jiàn)無(wú)數(shù)圓形或類(lèi)圓形島嶼狀結(jié)節(jié)（彌漫）。,,,,二、病理變化（一）肉眼：,59,This is an

17、in-situ photograph of the chest and abdominal contents. As can be seen, the liver is the largest parenchymal organ, lying just below the diaphragm. The right lobe (at the left in the photograph) is larger than the left lobe. The falciform ligament is the rough dividing line between the two lobes,.,,

18、,This is an in-situ photograph,60,,,肝炎肝硬化課件,61,,,肝炎肝硬化課件,62,,,肝炎肝硬化課件,63,,,肝炎肝硬化課件,64,,,肝炎肝硬化課件,65,,,肝炎肝硬化課件,66,,,肝炎肝硬化課件,67,二、病理變化,（二）,鏡下,：,1.,假小葉,形成是其特征性病變,，假小葉內(nèi)可以出現(xiàn)下列改變:,①肝細(xì)胞索排列紊亂；,②肝細(xì)胞脂肪變性、壞死、再生；,③中央靜脈偏位、缺如、多個(gè)，可有匯管區(qū)。,2. 纖維間隔寬窄一致，可見(jiàn)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)及假膽管、膽管增生。,,,,二、病理變化（二）鏡下：,68,,,正常小葉結(jié)構(gòu)被破壞，增生纖維組織將原來(lái)肝小葉分隔包繞

19、成大小不等，圓形或橢圓形肝細(xì)胞團(tuán)，即假小葉。,,,,肝炎肝硬化課件,69,,,肝炎肝硬化課件,70,,,肝炎肝硬化課件,71,,,肝炎肝硬化課件,72,,,肝炎肝硬化課件,73,,,,肝炎肝硬化課件,74,⒈ 肝內(nèi)血管網(wǎng)減少：,（1）纖維組織增生分割破壞門(mén)靜脈和肝靜脈分支（肝竇，中央靜脈）。,（2）殘余血管受壓，再生肝細(xì)胞和纖維組織擠壓，發(fā)生扭曲和阻塞。,纖維組織增生和假小葉形成,結(jié)果,：,,,⒈ 肝內(nèi)血管網(wǎng)減少：纖維組織增生和假小葉形成結(jié)果：,75,纖維組織增生和假小葉形成,結(jié)果,：,⒉血管異常吻合：,（1）小葉間靜脈→殘存擴(kuò)張肝竇→中央靜脈→小葉下靜脈,（2）小葉間靜脈→小葉下靜脈（短路）

20、,（3）肝靜脈→門(mén)靜脈,,,,纖維組織增生和假小葉形成結(jié)果： ⒉血管異常吻合：,76,（一）門(mén)脈高壓癥,肝臟的血液循環(huán),原因,（1）竇后壓迫：假小葉壓迫小葉下靜脈。,（2）竇性阻塞：小葉中央纖維化，中央靜脈及肝竇增厚，閉塞，肝內(nèi)血管網(wǎng)受損，減少。,（3）竇前吻合：肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈吻合，動(dòng)脈血流入門(mén)靜脈，加重門(mén)脈高壓。,三、病理變化與臨床聯(lián)系,,,,（一）門(mén)脈高壓癥 肝臟的血液循環(huán)原因三、病理變化與臨床聯(lián)系,77,肝動(dòng)脈,門(mén)靜脈,,,小葉間,A,小葉間,V,,肝血竇,中央靜脈,小葉下靜脈,肝靜脈,下腔靜脈,肝臟的血液循環(huán),,,,肝動(dòng)脈門(mén)靜脈小葉間A小葉間V 肝血竇中央靜脈小葉下靜脈肝靜脈,78,

21、⒈ 脾腫大：,因長(zhǎng)期慢性淤血而腫大，出現(xiàn)脾亢癥狀。,,⒉ 腹水（晚期）：,（1）毛細(xì)血管內(nèi)壓↑，通透性↑,（2）肝竇壓力↑,液體自竇壁漏出→肝包膜→腹腔。,（3）血漿蛋白↓,膠體滲透壓↓,（4）肝功↓，醛固酮和,ADH,滅活↓,,,⒈ 脾腫大：（3）血漿蛋白↓,膠體滲透壓↓,79,3. 側(cè)支循環(huán)形成及合并癥,（1）胃底和食管下端靜脈叢曲張:（主要）,如破裂可引起大嘔血，為主要死因。,（2）痔靜脈叢曲張：便血→貧血,（3）臍周靜脈叢曲張：“海蛇頭”,,,3. 側(cè)支循環(huán)形成及合并癥,80,,,肝炎肝硬化課件,81,,,肝炎肝硬化課件,82,肝硬變食道靜脈曲張,,,肝硬變食道靜脈曲張,83,,,肝炎

22、肝硬化課件,84,,,肝炎肝硬化課件,85,,,肝炎肝硬化課件,86,4. 胃腸淤血：,吸收消化障礙（食欲減退，腹瀉）,,,4. 胃腸淤血：,87,（二）肝功能障礙,⒈ 血漿白蛋白↓,球蛋白↑,,A/G,倒置,,⒉ 出血傾向：,（1）肝合成凝血酶原、凝血因子,Ⅴ,和纖維蛋白原等減少；,（2）脾功能亢進(jìn)，血小板減少,,,（二）肝功能障礙⒈ 血漿白蛋白↓,球蛋白↑,A/G倒置,88,,,肝炎肝硬化課件,89,3. 膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞性黃疸,4. 雌激素滅活功能減弱：,蜘蛛痣，肝掌；男性睪丸萎縮，,男性乳房發(fā)育，女性月經(jīng)不調(diào)。,,,,3. 膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞性黃疸4. 雌激素滅活功能減弱：,

23、90,,,肝炎肝硬化課件,91,⒌ 肝性腦?。ǜ位杳裕?肝功能極度衰竭結(jié)果，為晚期嚴(yán)重合并癥。,,,,⒌ 肝性腦病（肝昏迷）,92,1. 肝昏迷死亡；,2. 上消化道大出血（食道下段靜脈叢破裂）→失血性休克；,3. 合并肝癌、感染。,結(jié)局,,,,1. 肝昏迷死亡；結(jié)局,93,,,肝炎肝硬化課件,94,31,、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會(huì)再掉進(jìn)坑里。,——,黑格爾,,32,、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗。,——,普列姆昌德,,33,、希望是人生的乳母。,——,科策布,,34,、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮。,——,郭沫若,,35,、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多。,——,洛克,31、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會(huì)再掉進(jìn)坑里,95,