抗炎保肝在肝臟炎癥中防治作用課件

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1、抗炎保肝在肝抗炎保肝在肝臟炎癥中防治作用炎癥中防治作用抗炎保肝在肝臟炎癥中防治作用抗炎保肝在肝臟炎癥中防治作用抗炎1 討論內(nèi)容討論內(nèi)容 肝臟炎癥的概述 肝臟炎癥的檢查與診斷 抗炎保肝治療的藥物與注意事項(xiàng)2 討論內(nèi)容 肝臟炎肝臟炎癥：因感染、藥物、酒精或代謝異常引起肝細(xì)胞變性、滲出、壞死和增生性改變。肝臟炎癥常見病因感染性肝病藥物性肝炎（中毒性）代謝性肝病酒精性肝炎自身免疫性肝炎中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診治指南(2012年版)J.中華臨床感染病雜志,2012,5(6):321-327.肝臟炎癥的定義和病因肝臟炎癥的定義和病因細(xì)菌、

2、病毒、菌、病毒、寄生蟲。例：寄生蟲。例：病毒性肝炎病毒性肝炎藥物與肝毒性物質(zhì)、抗腫瘤化療藥物長期大量飲酒導(dǎo)致非酒精性脂肪性肝病病因尚未完全闡明3肝臟炎癥：因感染、藥物、酒精或代謝異常引起肝細(xì)肝臟炎癥常見病各種病因：感染、藥物、酒精、免疫、代謝、中毒等和遺傳性。炎癥因子釋放，引起炎癥細(xì)胞浸潤肝細(xì)胞變性、壞死、增生導(dǎo)致或加重肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致或加重肝臟纖維化導(dǎo)致或加重肝組織結(jié)構(gòu)異常肝衰竭肝硬化HCC各種原因引起肝損害的機(jī)理各種原因引起肝損害的機(jī)理肝功能失代償、死亡4各種病因：感染、藥物、酒精、免疫、代謝、中毒等和遺傳性。炎癥 1.充血、水腫和滲出反應(yīng)3.肝細(xì)胞再生 2.肝細(xì)胞變性與壞死 4.慢性化的纖

3、維增生各種原因引起肝臟炎癥病理變化肝臟炎癥病理變化特點(diǎn)肝臟炎癥病理變化特點(diǎn)5 1.充血、水腫和滲出反應(yīng)3.肝細(xì)胞再生 2.肝細(xì)胞變性與壞大量淋巴細(xì)胞浸潤6大量淋巴細(xì)胞浸潤61.1.細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫氣球樣變氣球樣變2.2.毛玻璃樣變性毛玻璃樣變性3.3.嗜酸性變嗜酸性變氣球樣變毛玻璃樣變性嗜酸性變71.細(xì)胞水腫氣球樣變氣球樣變毛玻璃樣變性嗜酸性變7點(diǎn)狀壞死橋接壞死碎片狀壞死大片狀壞死8點(diǎn)狀壞死橋接壞死碎片狀壞死大片狀壞死899肝細(xì)胞沿未破壞的網(wǎng)狀支架進(jìn)肝細(xì)胞沿未破壞的網(wǎng)狀支架進(jìn)行，可恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)行，可恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)網(wǎng)狀支架塌陷，肝細(xì)胞再生形網(wǎng)狀支架塌陷，肝細(xì)胞再生形成不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀成不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀

4、10肝細(xì)胞沿未破壞的網(wǎng)狀支架進(jìn)行，可恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)網(wǎng)狀支架塌陷，肝炎癥活動(dòng)度（炎癥活動(dòng)度（G）纖維化程度（纖維化程度（S）級級 匯管區(qū)及周圍匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)小葉內(nèi)期期 纖維化程度纖維化程度0 無炎癥無炎癥無炎癥無炎癥0 無無1 匯管區(qū)炎癥（匯管區(qū)炎癥（CPH）變性及少數(shù)壞死灶變性及少數(shù)壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，限匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，限局局部竇周及小葉內(nèi)纖維化部竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度輕度PN（輕型（輕型CAH）變性；點(diǎn)、灶狀變性；點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度中度PN（中型（中型CAH）變性、壞

5、死或見變性、壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化紊亂，無肝硬化4重度重度PN（重型（重型CAH）BN 廣泛，累及多個(gè)廣泛，累及多個(gè)小葉、多小葉壞死小葉、多小葉壞死4早期肝硬化或肯定的肝硬化早期肝硬化或肯定的肝硬化注：BN：橋接壞死（bridging necrosis）；PN：碎屑樣壞死（piecemeal necrosis）11炎癥活動(dòng)度（G）纖維化程度（S）級 匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)期肝臟炎癥輔助檢查項(xiàng)目肝臟炎癥輔助檢查項(xiàng)目肝肝生化檢查生化檢查ALT、AST、T.Bil、GGT、白蛋白、球蛋白、膽堿酯酶、ALP等PT及及PTAPT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，

6、近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，小于20%者提示預(yù)后不良肝肝炎炎病病毒毒學(xué)學(xué)指指標(biāo)標(biāo) HBV、抗-HCV等，了解有無肝炎病毒感染腫瘤標(biāo)志腫瘤標(biāo)志標(biāo)志 如AFP、CA19-9、AFU等，以早期發(fā)現(xiàn)肝癌影像學(xué)影像學(xué) 包括腹部肝膽脾彩超，了解肝臟有無慢性損傷以及早期篩查肝癌，必要時(shí)行腹部增強(qiáng)CT或MRI，以了解肝臟損傷程度Fibroscan可用于肝炎患者肝臟纖維化程度評估肝組織活檢肝組織活檢 是評估患者肝臟損害程度的金標(biāo)準(zhǔn)，包括炎癥分級與纖維化分期兩個(gè)方面12肝臟炎癥輔助檢查項(xiàng)目肝生化檢查ALT、AST、T.Bil、G患者體征，患者體征，與詢問病史，與詢問病史，病毒血清學(xué)

7、病毒血清學(xué)檢測檢測臨床癥狀與體臨床癥狀與體征。肝生化征。肝生化、影像學(xué)等檢查、影像學(xué)等檢查、肝活檢肝活檢肝生化、肝生化、纖維纖維化、腫瘤標(biāo)志化、腫瘤標(biāo)志等檢查和病情等檢查和病情評估。評估。肝活檢肝活檢是否同其他是否同其他疾病混淆疾病混淆肝生化檢查是判斷肝臟炎癥與疾病進(jìn)展的臨床常用指標(biāo)，其中肝生化檢查是判斷肝臟炎癥與疾病進(jìn)展的臨床常用指標(biāo)，其中ALTALT是是臨床應(yīng)用較廣泛臨床應(yīng)用較廣泛的反映肝臟炎癥的指標(biāo)的反映肝臟炎癥的指標(biāo)注：肝活檢是創(chuàng)傷性操作，限制了其在臨床的應(yīng)用13患者體征，與詢問病史，病毒血清學(xué)檢測臨床癥狀與體征。肝生化、國外有研究顯示：國外有研究顯示：ALT ULN應(yīng)為：女19 IU

8、，男30 IU。Hepatology,2007,46:1750-175814國外有研究顯示：ALT ULN應(yīng)為：女19 IU，男30 I Park BK,et al.J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388 ALT一直處于較高水平，或者一直處于較高水平，或者ALT經(jīng)常波動(dòng)，從未恢復(fù)正常經(jīng)常波動(dòng)，從未恢復(fù)正常肝硬化肝硬化發(fā)生率發(fā)生率肝功能失代償肝功能失代償發(fā)生率發(fā)生率肝癌肝癌發(fā)生率發(fā)生率15 Park BK,et al.J Gastroenter肝病發(fā)展的不同階段與治療重點(diǎn)肝病發(fā)展的不同階段與治療重點(diǎn)*:病因治療是針對各種肝病病因進(jìn)行針對性治療，包括抗

9、病毒、戒酒、停用導(dǎo)致肝損害的藥物、改變生活習(xí)慣、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等。保肝藥物作用靶點(diǎn)肝肝細(xì)細(xì)胞胞壞壞死死病因治療*細(xì)胞異常增生細(xì)胞異常增生基質(zhì)增加基質(zhì)增加炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)細(xì)胞膜損傷細(xì)胞膜損傷脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂能量代謝紊亂能量代謝紊亂自由基引起損傷自由基引起損傷對癥治療抗肝纖維化 抗肝硬化治療病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性肝炎酒精性肝炎藥物性肝炎藥物性肝炎非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎代謝性疾病代謝性疾病 ,等等抗癌治療 肝移植肝纖維化肝硬化肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌肝功能衰竭肝功能衰竭16肝病發(fā)展的不同階段與治療重點(diǎn)*:病因治療是針對各種肝病病因進(jìn)病毒性肝炎抗病毒治療病毒性肝炎抗病毒

10、治療 病毒性肝炎的發(fā)病是病毒與宿主細(xì)胞相互作用的過程，致病因子是肝炎病毒，所以抗病毒治療是病毒性肝炎治療的根本方法。17病毒性肝炎抗病毒治療 病毒性肝炎的發(fā)病是病毒18 1.最大限度地長期抑制病毒或清除病毒；2.減輕肝細(xì)胞炎癥、壞死與肝纖維化；3.延緩和減少肝臟功能失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生；4.改善病人生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間。病毒性肝炎的總體治療目標(biāo)病毒性肝炎的總體治療目標(biāo)1818 1.最大限度地長期抑制病毒或清除病毒；病毒性19 病毒性肝炎治療，抗病毒是關(guān)鍵病毒性肝炎治療，抗病毒是關(guān)鍵抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。1919 病毒性肝炎治療

11、，抗病毒是關(guān)鍵抗病毒治療20 病毒性肝炎為什么要抗炎保肝治療病毒性肝炎為什么要抗炎保肝治療1.并非所有病毒性肝炎患者均可接受抗病毒治療；并非所有病毒性肝炎患者均可接受抗病毒治療；2.2.NUCsNUCs、IFNaIFNa二者無直接抗炎作用；二者無直接抗炎作用；3.3.肝細(xì)胞內(nèi)肝細(xì)胞內(nèi)HBV ccc DNAHBV ccc DNA難以清除；難以清除；4.4.病毒變異出現(xiàn)耐藥引起病情反復(fù)；病毒變異出現(xiàn)耐藥引起病情反復(fù)；5.5.病毒抑制但炎癥仍然會持續(xù)存在；病毒抑制但炎癥仍然會持續(xù)存在；6.6.合并存在其他肝損害因素。合并存在其他肝損害因素。2020 病毒性肝炎為什么要抗炎保肝治療1抗炎保肝治療在肝臟

12、炎癥治療中作用抗炎保肝治療在肝臟炎癥治療中作用 由于抗病因治療無直接抗炎作用，抗炎保肝治療通過不同的作用機(jī)制，能有效抑制肝臟組織炎癥，減少肝細(xì)胞破壞，延長或阻止肝纖維化的發(fā)展；這不但是抗病因治療過程中的有效輔助治療，而且也是許多病因治療無效患者的一個(gè)重要的治療方法；所以病因治療不能代替抗炎保肝治療。21抗炎保肝治療在肝臟炎癥治療中作用 由于抗病因抗炎保肝治療的機(jī)理抗炎保肝治療的機(jī)理1.抑制過強(qiáng)的免疫應(yīng)答，減少過多炎癥 因子的釋放；2.對抗氧自由基，抗氧化作用；3.增強(qiáng)肝細(xì)胞的解毒和生物轉(zhuǎn)化功能；4.保護(hù)和穩(wěn)定肝細(xì)胞膜；5.促進(jìn)肝臟細(xì)胞再生和修復(fù)；6.改善肝臟微循環(huán)；7.促進(jìn)肝細(xì)胞各種蛋白的合成

13、；8.協(xié)助抗病毒藥物作用于多個(gè)靶點(diǎn)。22抗炎保肝治療的機(jī)理抑制過強(qiáng)的免疫應(yīng)答，減少過多炎癥22抗炎保肝藥物是指具有改善肝臟 功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生、增強(qiáng)肝臟解毒功能作用，減少肝細(xì)胞損傷等一類藥物?？寡妆８嗡幬锓诸?.抗炎類藥物2.肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑3.解毒類藥物4.抗氧化類藥物5.利膽類藥物抗炎保肝藥物定義抗炎保肝藥物定義23抗炎保肝藥物是指具有改善肝臟 功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生、增強(qiáng)肝臟一、抗炎類藥物一、抗炎類藥物 抗炎類藥物主要有甘草類制劑具有類似（GC）的非特異性抗炎作用而無抑制免疫功能的不良反應(yīng)，可改善肝臟功能。1.類固醇樣作用；2.抗過敏作用；3.免疫調(diào)節(jié)作用；4.增強(qiáng)滅活病毒作用；5.抑

14、制各種病因介導(dǎo)的相關(guān)炎癥反應(yīng)，減輕肝臟的病理損害，改善受損的肝細(xì)胞功能。24一、抗炎類藥物 抗炎類藥物主要有甘草類制劑具有類似（二、肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑二、肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑此類代表藥物有多烯磷脂酰膽堿。1.多元不飽和磷脂膽堿是肝細(xì)胞膜的天然成分，可進(jìn)入肝細(xì)胞并以完整的分子與肝細(xì)胞膜與細(xì)胞器膜相結(jié)合，增加膜的完整性使受損肝功能和酶的活性恢復(fù)正常。2.調(diào)節(jié)肝臟能量代謝，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，并將中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化成容易代謝的形式。3.減少氧應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化，抑制肝細(xì)胞凋亡，降低炎癥反應(yīng)和抑制肝纖維化等功能。25二、肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑此類代表藥物有多烯磷脂酰膽堿。25三、解毒藥物三、解毒藥物 此類代表

15、藥物為谷胱甘肽(GSH)。這類藥物 分子中含有巰基，可以保護(hù)肝細(xì)胞。1.參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)與糖代謝，激活多種酶，從而促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝;2.改善肝臟的合成，有解毒、滅活功能；3.促進(jìn)膽酸分泌，有利于脂肪及脂溶性維生素吸收;4.補(bǔ)充外源性GSH，終止肝細(xì)胞損傷。5.增加組織氧的灌注，糾正組織缺氧，防止細(xì)胞進(jìn)一步壞死。26三、解毒藥物 此類代表藥物為谷胱甘肽(GSH)。這四、抗氧化藥物四、抗氧化藥物抗氧化藥物主要有水飛薊素和雙環(huán)醇。1.抗脂質(zhì)氧化，防止線粒體損傷，有快速降低ALT、AST作用；2.對CCI4等毒物引起的各類肝損傷具有不同程度的保護(hù)和治療作用；3.水飛薊素可通過抗氧化和直接抑制

16、各種細(xì)胞因子與肝星狀細(xì)胞的激活，從而達(dá)到抗纖維化的作用。27四、抗氧化藥物抗氧化藥物主要有水飛薊素和雙環(huán)醇。27五、利膽類藥物五、利膽類藥物 此類藥物主要有熊去氧膽酸和S-腺甘蛋氨酸1.促進(jìn)肝內(nèi)淤積膽汁的排泄，達(dá)到退黃、降酶與減輕癥狀；2.改變膽鹽成分，增加膽汁中膽汁酸和磷脂的含量，減輕疏水性膽汁酸的毒性作用，起到保護(hù)肝細(xì)胞膜的作用；3.調(diào)節(jié)肝內(nèi)免疫功能，減少肝細(xì)胞損害。28五、利膽類藥物 此類藥物主要有熊去氧膽酸和S-腺甘蛋氨酸保肝藥物使用藥原則保肝藥物使用藥原則種抗炎保肝21同時(shí)使用的抗炎保肝藥物種類一般不宜過多，通常選用種，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)3藥物，最多一般不超過。且通常不推薦選用主要成分

17、相同或相似的藥物進(jìn)行聯(lián)用。用藥期間注意定期隨訪監(jiān)測，與時(shí)調(diào)整治療方案（）v對于慢性HBV感染者，當(dāng)首次出現(xiàn)血清ALT升高時(shí)，為了準(zhǔn)確判斷其是否進(jìn)入免疫清除期與進(jìn)行抗病毒治療，不建議過早進(jìn)行抗炎保肝治療（）v對于慢性HCV感染者，只要血清HCV RNA陽性，且無抗病毒治療的禁忌證，均應(yīng)給予規(guī)范的抗病毒治療。其中，對于血清ALT升高或肝組織學(xué)顯示有明顯炎癥的患者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡妆８沃委煟ǎ﹙在易于引起藥物性損傷（DILI）的各種治療處理包括抗結(jié)核藥物與抗腫瘤藥物等時(shí)，通常建議預(yù)防性應(yīng)用抗炎保肝藥物（）29保肝藥物使用藥原則同時(shí)使用的抗炎保肝藥物種類一般不宜過多，通用藥療程用藥療程v用藥療程應(yīng)根據(jù)

18、不同病因與病情而定，并注意逐漸減量、維持治療，然后緩慢停藥，以免病情反復(fù)（）v適當(dāng)休息，合理飲食，養(yǎng)成良好生活方式，控制或避免各類肝損害因素的刺激，定期體檢和發(fā)現(xiàn)肝臟病情，上述措施對于防治各類肝臟炎癥具有重要意義（）30用藥療程用藥療程應(yīng)根據(jù)不同病因與病情而定，并注意逐漸減量、維31應(yīng)用抗炎保肝藥物注意事項(xiàng)應(yīng)用抗炎保肝藥物注意事項(xiàng)抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代病因治療藥物間相互作用?？梢鸩涣挤磻?yīng)，容易加重肝臟負(fù)擔(dān)，因此不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物123131應(yīng)用抗炎保肝藥物注意事項(xiàng)抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分32應(yīng)用抗炎保肝藥物注意事項(xiàng)應(yīng)用抗炎保肝藥物注意事項(xiàng)用藥期間應(yīng)定期

19、觀察患者的癥狀、體征和肝功能變化，及時(shí)合理調(diào)整用量.取得治療效果時(shí)不可驟然停藥，應(yīng)根據(jù)病情逐漸減量以至停，避免病情反復(fù)343232應(yīng)用抗炎保肝藥物注意事項(xiàng)用藥期間應(yīng)定期觀察患者的癥狀、體33應(yīng)用抗炎保肝藥物注意事項(xiàng)應(yīng)用抗炎保肝藥物注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥。不同的保肝藥物其作用機(jī)制和作用位點(diǎn)不同，合理搭配可起到更好的保肝作用。用藥療程根據(jù)不同的病因及病情而定，用藥中注意逐漸減量，緩慢停藥，563333應(yīng)用抗炎保肝藥物注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥。不同的保肝藥物其作用機(jī)總總 結(jié)結(jié)肝臟炎癥是肝臟疾病進(jìn)展的病理基礎(chǔ)，是各種肝病的共同通路血清ALT能較客觀反映肝臟炎癥嚴(yán)重程度與疾病進(jìn)展情況，血清ALT升高是反映肝臟炎性損害的常用指標(biāo)病因治療尚未完全解決的所有的肝損害的問題，應(yīng)將抗炎保肝作為綜合治療的重要組成部分臨床建議選擇作用機(jī)制明確，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分的抗炎保肝藥物，并對用藥原則、療程及預(yù)防用藥適當(dāng)把握34總 結(jié)肝臟炎癥是肝臟疾病進(jìn)展的病理基礎(chǔ)，是各種肝病的共同匯報(bào)結(jié)束謝謝大家!請各位批評指正匯報(bào)結(jié)束謝謝大家!請各位批評指正35