基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章 生命體征的評估與護(hù)理

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1、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章 生命生命體征的評估與護(hù)理體征的評估與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件課程內(nèi)容課程內(nèi)容第一節(jié) 體溫的評估與護(hù)理第二節(jié) 脈搏的評估與護(hù)理第三節(jié) 血壓的評估與護(hù)理第四節(jié) 呼吸的評估與護(hù)理2基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件生命體征生命體征 (vitalsigns)u體溫(temperature)u脈搏(pulse)u呼吸(respiration)u血壓(blood pressure)3基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評估和護(hù)理體溫的評估和護(hù)理一、正常體溫及生理變化二、體溫評估三、體溫的測量4基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件第一節(jié)第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理體溫的評估和護(hù)理u體溫（b

2、ody temperature）-又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度-特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高u皮膚溫度-又稱體表溫度-特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度5基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件一、正常體溫及生理變化一、正常體溫及生理變化u體溫的形成-糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生u產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱u體溫的調(diào)節(jié)體溫的調(diào)節(jié)u體溫的生理變化體溫的生理變化6基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱u產(chǎn)熱過程 -化學(xué)方式產(chǎn)熱(1)成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主(2)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要-產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌-體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)7基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱u

3、散熱過程 -物理方式散熱-散熱器官：(1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%(2)呼吸：29%(3)排泄（尿、糞）：1%8基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱u散熱方式-輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)-當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，機(jī)體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱-當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式9基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)u自主性體溫調(diào)節(jié)u行為調(diào)節(jié)10基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件自主性體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)u溫度感受器-外周溫度感受器(1)熱感受器(2)冷感受器-中樞溫度感受器(1)熱敏神經(jīng)元(2)冷敏神經(jīng)元u體溫調(diào)節(jié)中樞-下丘腦視前區(qū)

4、-下丘腦前部(PO/AO)是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位11基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件行為調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié)u是人類有意識的行為活動u通過機(jī)體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達(dá)到目的u以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充 12基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件體溫的生理變化體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.036.337.297.399.0肛溫37.536.537.797.799.0腋溫36.536.037.096.898.6換算公式：9/532(32)5/913基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件體溫的生理變化體溫的生理變化u晝夜-周期性波動，清晨26時(shí)最低，午后16時(shí)最高u年齡-兒童、青少

5、年的體溫高于成年人-老年人的體溫低于青、壯年-新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化14基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件體溫的生理變化體溫的生理變化u性別-女性稍高于男性-女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高u肌肉活動-劇烈活動可增加產(chǎn)熱u藥物u其它15基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、體溫評估二、體溫評估1u體溫過高(hyperthermia，發(fā)熱)-任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高-原因(1)感染性(2)非感染性16基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、體溫評估二、體溫評估1u發(fā)熱的判斷低熱

6、37.338.0（99.1100.4）中等熱38.139.0（100.6102.2）高熱39.141.0（102.4105.8）超高熱41.0以上（105.8以上）17基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、體溫評估二、體溫評估1u發(fā)熱過程：-體溫上升期-高熱持續(xù)期-退熱期u常見熱型：18基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件體溫上升期體溫上升期u特點(diǎn)：產(chǎn)熱 散熱u表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)u方式 -驟升：數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰 見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等-漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰 見于傷寒等 19基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件高熱持續(xù)期高熱持續(xù)期u特點(diǎn)：-產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡u表現(xiàn)：-面色潮紅、皮膚灼熱、

7、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力20基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件退熱期退熱期u特點(diǎn)：散熱 產(chǎn)熱u表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕u方式-驟退：數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常 體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克-漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常21基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件常見熱型常見熱型u稽留熱（constant fever）-定義：體溫持續(xù)在3940，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動范圍不超過1-見于肺炎球菌性肺炎、傷寒22基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件常見熱型常見熱型u弛張熱(remittent fever)-定義：體溫在39以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平-見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病23基礎(chǔ)

8、護(hù)理學(xué)配套多媒體課件常見熱型常見熱型u間歇熱(intermittent fever)-定義：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)-見于瘧疾24基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件常見熱型常見熱型u 不規(guī)則熱(irregular fever)-定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定-見于流行性感冒、癌性發(fā)熱25基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、體溫評估二、體溫評估1u體溫過高的護(hù)理措施：降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫-加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重-補(bǔ)充營養(yǎng)和水份

9、：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml26基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、體溫評估二、體溫評估1u體溫過高的護(hù)理措施：-促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通27基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、體溫評估二、體溫評估1u體溫過高的護(hù)理措施：-心理護(hù)理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營養(yǎng)28基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、體溫評

10、估二、體溫評估2u體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothermia)u體溫低于35稱為體溫不升u原因-散熱過多-產(chǎn)熱減少-體溫調(diào)節(jié)中樞受損29基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、體溫評估二、體溫評估2u臨床分度-輕度：3235（89.695.0F）-中度：3032（86.089.6F）-重度：30（86.0F）瞳孔散大，對光反射消失-致死溫度：2325（73.477.0F）30基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、體溫評估二、體溫評估2u臨床表現(xiàn)-發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白 冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷31基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、體溫評估二、體溫評估2u體溫過低的護(hù)理措施-環(huán)

11、境溫度 2224-保暖措施 提高機(jī)體體溫-加強(qiáng)監(jiān)測 生命體征 -病因治療-積極宣教32基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫計(jì)的種類與構(gòu)造-水銀體溫計(jì)(mercury thermometer)(1)口表、肛表、腋表口表、肛表、腋表 (2)攝氏體溫計(jì)和華氏體溫計(jì)攝氏體溫計(jì)和華氏體溫計(jì) 33基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫計(jì)的種類與構(gòu)造-電子體溫計(jì)電子體溫計(jì)(electronic thermometer)（1）采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度值直接由數(shù)字顯示（2）醫(yī)院用電子體溫計(jì)（3）個(gè)人用電子體溫計(jì)34基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、體溫的測量三、體

12、溫的測量u體溫計(jì)的種類與構(gòu)造-可棄式體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)(disposable thermometer)（1）單次使用（2）其構(gòu)造為一含有對熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，點(diǎn)狀薄片隨機(jī)體的溫度而變色，顯示所測溫度35基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫計(jì)的種類與構(gòu)造-感溫膠片（temperature sensitive tape）（1）對體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)膠片顏色的改變知曉體溫的變化，不能顯示其具體的體溫?cái)?shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍（2）適用于小兒36基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫計(jì)的種類與構(gòu)造-遠(yuǎn)紅外線測溫儀（1）利用遠(yuǎn)紅外

13、線的感應(yīng)功能，快速測試人體體溫（2）常用于人群聚集處，又需快速檢測體溫-報(bào)警體溫計(jì)（1）一種能夠連續(xù)監(jiān)測患者溫度的器械（2）一般用于危重者37基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、體溫的測量三、體溫的測量u 體溫計(jì)的消毒-目的：防止交叉感染-時(shí)間：體溫計(jì)測量體溫后-方法：水銀體溫計(jì)消毒法 電子體溫計(jì)消毒法38基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫計(jì)的檢查-目的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性-時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫計(jì)后-方法：體溫計(jì)甩在35以下,同一時(shí)間放入已測好的40以下水中,3分鐘后檢視，若誤差0.2或玻璃管有裂縫,不能使用39基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、體溫的測量三、體溫的測量

14、u體溫測量的方法【目的】【目的】-判斷體溫有無異常-動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀-協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)40基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫測量的方法【操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備】-評估患者并解釋-患者準(zhǔn)備-護(hù)士自身準(zhǔn)備-用物準(zhǔn)備-環(huán)境準(zhǔn)備41基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫測量的方法【操作步驟操作步驟】口溫腋溫 肛溫部位 舌下熱窩舌下熱窩腋窩正中直腸方法 閉口鼻呼吸屈臂過胸屈臂過胸潤滑肛表插入潤滑肛表插入肛門肛門34cm時(shí)間 3分鐘10分鐘3分鐘42基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、體溫的測量三、體溫的測量43基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套

15、多媒體課件三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫測量的方法【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】-測量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35以下-嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量-腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測量-直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量-嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外44基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫測量的方法【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】-若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出

16、-避免影響體溫測量的各種因素。如運(yùn)動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量-新入院患者每日測量體溫4次，連續(xù)測量3天，3天后體溫仍正常改為每天測量2次-手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測量體溫，術(shù)后每天測量4次，連續(xù)測量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測量2次45基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫測量的方法【健康教育健康教育】-向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測的重要性,學(xué)會正確測量體溫的方法，以保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性-介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項(xiàng)-教會對體溫的動態(tài)觀察，提供體溫過高、體溫過低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力46基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課

17、件第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評估與護(hù)理脈搏的評估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評估及護(hù)理三、脈搏的測量47基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件一、正常脈搏及生理變化一、正常脈搏及生理變化u脈搏：在每個(gè)心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterial pulse),簡稱脈搏(pulse)。48基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件一、正常脈搏及生理變化一、正常脈搏及生理變化u脈搏的產(chǎn)生 -心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動，當(dāng)心臟收縮時(shí)，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之?dāng)U張；心臟舒張時(shí)，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮

18、而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。49基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件一、正常脈搏及生理變化一、正常脈搏及生理變化u脈搏的生理變化-脈率脈率(pulse rate)-脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常跳動均勻，間隔時(shí)間相等-脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常強(qiáng)弱相同-動脈壁的情況：正常管壁光滑、柔軟，有彈性50基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件脈率脈率u 指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)u 正常情況-60100 次/分-脈率和心率一致51基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件脈率脈率u影響脈率的因素-年齡年齡：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加-性別：女性稍快于男性-體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢-活動、情緒-飲食

19、、藥物52基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、異常脈搏的評估及護(hù)理二、異常脈搏的評估及護(hù)理u異常脈搏的評估-脈率異常 -節(jié)律異常 -強(qiáng)弱異常 -動脈壁異常 53基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件脈率異常脈率異常u心動過速(tachycardia，速脈)-成人脈率100 次/分-見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足-一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分u心動過緩(bradycardia，緩脈)-成人脈率60 次/分-見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸54基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件節(jié)律異常節(jié)律異常u間隙脈(intermittent pulse)-指在一系列正常規(guī)則的脈

20、搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)-二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮-三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮-見于各種器質(zhì)性心臟病55基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件節(jié)律異常節(jié)律異常u脈搏短絀(pulse deficit)-指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率-特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不等-見于心房纖顫56基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件強(qiáng)弱異常強(qiáng)弱異常u洪脈(bounding pulse)-特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大-見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全u細(xì)脈(small pulse)或絲脈(thready pulse)-特

21、點(diǎn)：脈搏弱而小-見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄57基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件強(qiáng)弱異常強(qiáng)弱異常u交替脈(alternating pulses)-指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏-見于高血壓性心臟病、冠心病u水沖脈(water hammer pulse)-脈搏驟起驟降，急促有力-見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢58基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件強(qiáng)弱異常強(qiáng)弱異常u重搏脈(dicrotic pulse)-正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及-見于傷寒、熱性病等u奇脈(paradoxical pulse)-指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失-見于心包積液

22、和縮窄性心包炎-心包填塞的重要體征之一59基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件動脈壁異常動脈壁異常u早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀u嚴(yán)重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)60基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、異常脈搏的評估及護(hù)理二、異常脈搏的評估及護(hù)理u異常脈搏的護(hù)理-休息與活動：必要時(shí)給予氧療-加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)-準(zhǔn)備急救物品和急救儀器61基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、異常脈搏的評估及護(hù)理二、異常脈搏的評估及護(hù)理u異常脈搏的護(hù)理-心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼-健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng) 62基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配

23、套多媒體課件三、脈搏的測量三、脈搏的測量u脈搏測量的部位-淺表、靠近骨骼的大動脈-常用部位常用部位：最常選擇橈動脈63基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、脈搏的測量三、脈搏的測量u脈搏測量的方法【目的目的】-判斷脈搏有無異常-動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況-協(xié)助診斷64基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、脈搏的測量三、脈搏的測量u脈搏測量的方法【操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備】-評估患者并解釋-患者準(zhǔn)備-護(hù)士自身準(zhǔn)備 -用物準(zhǔn)備-環(huán)境準(zhǔn)備65基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、脈搏的測量三、脈搏的測量u脈搏測量的方法【操作步驟】【操作步驟】u體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適u方法方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指u壓力

24、：適中u計(jì)數(shù)：30秒2，異常者測1分鐘u脈搏短絀脈搏短絀：2位護(hù)士測量u記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單66基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、脈搏的測量三、脈搏的測量67基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、脈搏的測量三、脈搏的測量u脈搏測量的方法【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】-勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆-異常脈搏應(yīng)測量1分鐘-脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測心尖搏動1分鐘68基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、脈搏的測量三、脈搏的測量u脈搏測量的方法【健康教育健康教育】-解釋脈搏監(jiān)測的重要性及正確的測量方法，并指導(dǎo)其對脈搏進(jìn)行動態(tài)觀察-教學(xué)自我護(hù)理的技巧，提高患者對異常脈搏的判斷能力

25、69基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件第三節(jié)第三節(jié) 血壓的評估與護(hù)理血壓的評估與護(hù)理一、正常血壓及生理變化二、異常血壓的評估及護(hù)理三、血壓的測量70基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件基本概念基本概念u血壓（blood pressure)-血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說的血壓是指動脈血壓u收縮壓（systolic pressure)-心室收縮時(shí)，動脈血壓上升達(dá)到的最高值u舒張壓（diastolic pressure)-心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值71基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件基本概念基本概念u脈壓(pulse pressure)-收縮壓與舒張壓之差u平均動脈壓(mean art

26、erial pressure)-舒張壓1/3脈壓72基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件一、正常血壓及生理變化一、正常血壓及生理變化u血壓的形成-形成前提：足夠量的血液充盈-基本因素：心臟射血，外周阻力-重要作用：大動脈的彈性貯器作用73基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件一、正常血壓及生理變化一、正常血壓及生理變化u影響血壓的因素-每搏輸出量影響收縮壓-心率影響舒張壓-外周阻力影響舒張壓-主動脈和大動脈管壁的彈性-循環(huán)血量與血管容量 74基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件一、正常血壓及生理變化一、正常血壓及生理變化u 正常血壓-收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa）-舒張壓 6089mmHg（811.8kPa）-脈

27、 壓 3040mmHg（45.3kPa)-換 算 kPa7.5=mmHg；mmHg0.13=kPa u血壓的生理變化血壓的生理變化 75基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件血壓的生理變化血壓的生理變化u年齡年齡-隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著u性別-更年期前，女性血壓低于男性-更年期后，差別較小u晝夜和睡眠-傍晚最高-睡眠不佳，血壓升高76基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件血壓的生理變化血壓的生理變化u體型-高大、肥胖者血壓較高u體位-臥位坐位立位u身體不同部位-右上肢高于左上肢（1020mmHg）-下肢血壓高于上肢（2040mmHg）77基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件血壓的生理

28、變化血壓的生理變化u環(huán)境-寒冷環(huán)境，血壓略升高-高溫環(huán)境，血壓略下降u運(yùn)動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等78基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、異常血壓的評估及護(hù)理二、異常血壓的評估及護(hù)理u異常血壓的評估-高血壓(hypertension)-低血壓（hypotension）-脈壓異常(1)脈壓增大(2)脈壓減小79基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件高血壓高血壓u指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg u原因 -原發(fā)性高血壓-繼發(fā)性高血壓u 高血壓標(biāo)準(zhǔn)-WHO/ISH高血壓分級高血壓分級(1999年)80基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件低血壓低血壓u血壓低于9060mmHg（12

29、.08.0 kPa）u見于大量失血、休克、急性心力衰竭等81基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件脈壓異常脈壓異常u脈壓增大 -見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)u脈壓減小-見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭82基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、異常血壓的評估及護(hù)理二、異常血壓的評估及護(hù)理u異常血壓的護(hù)理-良好環(huán)境 -合理飲食-生活規(guī)律 -控制情緒-堅(jiān)持運(yùn)動-加強(qiáng)監(jiān)測 -健康教育83基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、血壓的測量三、血壓的測量u血壓計(jì)的種類-水銀血壓計(jì)（mercury manometer）-無液血壓計(jì)（aneroid manometer）-電子血壓計(jì)u血壓計(jì)的構(gòu)造-加壓氣球和

30、壓力活門-袖帶-血壓計(jì)84基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件水銀血壓計(jì)水銀血壓計(jì)u又稱汞柱血壓計(jì)u組成：玻璃管、標(biāo)尺、水銀槽三部分-玻璃管管面上標(biāo)有雙刻度(標(biāo)尺)0300mmHg(040kPa)最小分度值分別為2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽相連u優(yōu)點(diǎn)-測得數(shù)值準(zhǔn)確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂85基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件無液血壓計(jì)無液血壓計(jì)u又稱彈簧式血壓計(jì)、壓力表式血壓計(jì)u外形呈圓盤狀，正面盤上標(biāo)有刻度，盤中央有一指針提示血壓數(shù)值u優(yōu)點(diǎn)：攜帶方便，但可信度差86基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件電子血壓計(jì)電子血壓計(jì)u袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運(yùn)算，自動放氣程序

31、。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值u優(yōu)點(diǎn)：操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準(zhǔn)確性較差87基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、血壓的測量三、血壓的測量u血壓測量的方法【目的目的】-判斷血壓有無異常-動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能-協(xié)助診斷88基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、血壓的測量三、血壓的測量u血壓測量的方法【操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備】-評估患者并解釋-患者準(zhǔn)備-護(hù)士自身準(zhǔn)備-用物準(zhǔn)備-環(huán)境準(zhǔn)備89基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、血壓的測量三、血壓的測量u血壓測量的方法【操作步驟操作步驟】-核對-測量：肱動脈肱動脈/腘動脈腘動脈-整理血壓計(jì)-體位恢復(fù)-記

32、錄:(1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg 90基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件肱動脈肱動脈u體位-手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線u患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直u打開血壓計(jì)，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)u纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜91基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件肱動脈肱動脈u注氣-聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處-注氣至肱動脈搏動消失再升高2030mmHg(2.64kPa)u放氣-以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜-注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化u判斷-聽

33、診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓-當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑?WHO規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)92基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件腘動脈腘動脈u體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥u患者:卷褲，臥位舒適u纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩35cm93基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、血壓的測量三、血壓的測量u血壓測量的方法【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】-定期檢測、校對血壓計(jì)-對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)-發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時(shí)，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測量。必要時(shí)，作雙側(cè)對照-注意測壓裝置（血壓計(jì)、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量

34、的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性94基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、血壓的測量三、血壓的測量u血壓測量的方法【健康教育健康教育】-解釋血壓的正常值及測量過程中的注意事項(xiàng)-學(xué)會正確使用血壓計(jì)和測量血壓,幫助患者創(chuàng)造在家中自測血壓的條件,以便患者能夠及時(shí)掌握自己血壓的動態(tài)變化-教會正確判斷降壓效果,及時(shí)調(diào)整用藥指導(dǎo)采用合理的生活方式,提高自我保健能力95基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件第四節(jié)第四節(jié) 呼吸的評估與護(hù)理呼吸的評估與護(hù)理一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的評估及護(hù)理三、呼吸的測量四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)五、痰及咽拭子標(biāo)本采集方法96基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化

35、u呼吸：機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。97基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化u呼吸過程 -外呼吸（external respiration)（1）肺通氣（2）肺換氣（3）氣體運(yùn)輸(gas transport)-內(nèi)呼吸(internal respiration)98基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化u呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)-呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運(yùn)動-呼吸的反射性調(diào)節(jié)（

36、1）肺牽張反射（2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射-呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié) PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素99基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化u正常呼吸 -頻率1618 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動均勻無聲且不費(fèi)力-呼吸與脈搏比為1:4-男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主100基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化u呼吸的生理變化-年齡：年齡越小呼吸頻率越快-活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢-情緒-性別：女性比男性稍快-血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng)-

37、環(huán)境101基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、異常呼吸的評估及護(hù)理二、異常呼吸的評估及護(hù)理u異常呼吸的評估異常呼吸的評估-頻率異常-深度異常-節(jié)律異常-聲音異常-形態(tài)異常-呼吸困難102基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件頻率異常頻率異常u呼吸過速(tachypnea，氣促)-特點(diǎn)：呼吸頻率24 次/分-見于發(fā)熱、疼痛、甲亢-體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分u呼吸過緩(bradypnea)-特點(diǎn)：呼吸頻率12次/分-見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒103基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件深度異常深度異常u深度呼吸 -又稱庫斯莫氏(Kussmauls)呼吸-特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸-見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒u淺快

38、呼吸-特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則-見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者104基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件節(jié)律異常節(jié)律異常u潮式呼吸 -又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸-特點(diǎn)：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始-見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病u間斷呼吸 -又稱畢奧氏(Biots)呼吸-特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)105基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件聲音異常聲音異常u蟬鳴樣(strident)呼吸-特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)-見于喉頭水腫、喉頭異物u鼾聲(stertorous)呼吸-特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲-見于昏迷者106基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件形態(tài)異常形態(tài)異常u胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)-見于肺

39、、胸膜或胸壁疾病u腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)-見于腹部疾病107基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件呼吸困難呼吸困難（dyspnea）u常見的癥狀及體征u主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常108基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件呼吸困難呼吸困難u吸氣性呼吸困難-特點(diǎn)：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥-見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫u呼氣性呼吸困難-特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力-見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫u混合性呼吸困難-特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力-見于廣泛性肺部疾病109基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件二、異常呼吸的評估及護(hù)理二、異常呼吸的評估及護(hù)理u

40、異常呼吸的護(hù)理-提供舒適環(huán)境-加強(qiáng)觀察-提供營養(yǎng)和水分-吸氧-心理護(hù)理-健康教育110基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、呼吸的測量三、呼吸的測量【目的】【目的】u判斷呼吸有無異常u動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能u協(xié)助診斷111基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、呼吸的測量三、呼吸的測量【操作前準(zhǔn)備】【操作前準(zhǔn)備】u評估患者并解釋u患者準(zhǔn)備u護(hù)士自身準(zhǔn)備 u用物準(zhǔn)備 u環(huán)境準(zhǔn)備112基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、呼吸的測量三、呼吸的測量【操作步驟】【操作步驟】u體位：舒適u方法方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏u觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無呼吸困難u計(jì)數(shù)

41、：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘u記錄113基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、呼吸的測量三、呼吸的測量【操作步驟】【操作步驟】u體位：舒適u方法方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏u觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無呼吸困難u計(jì)數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘u記錄114基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、呼吸的測量三、呼吸的測量115基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件三、呼吸的測量三、呼吸的測量【健康教育【健康教育】u解釋呼吸監(jiān)測重要性,學(xué)會正確測量呼吸方法u指導(dǎo)患者精神放松,具有識別異常呼吸能力u教會對異常呼吸進(jìn)行自我護(hù)理116基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課

42、件四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)u清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)-有效咳嗽-叩擊(percussion)-體位引流（postural drainage)-吸痰法(aspiration of sputum)u氧氣療法氧氣療法(oxygenic therapy)117基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件有效咳嗽有效咳嗽u促進(jìn)有效咳嗽的主要措施：-改變患者姿勢-鼓勵(lì)患者做縮唇呼吸（鼻吸氣，口縮唇呼氣）-病情許可，增加患者活動量-雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提供一個(gè)堅(jiān)實(shí)力量118基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件有效咳嗽有效咳嗽u步驟：-體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾-雙手抱膝或

43、在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘-患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出119基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件叩擊叩擊u叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外u手法手法 -背隆掌空-自下而上，由外向內(nèi)120基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件體位引流體位引流u 置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的 分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外-患肺處于高位 -痰液粘稠者可吸入、祛痰藥-時(shí)間與次數(shù)：24 次/日，1530分/次-監(jiān)測：患者的反應(yīng)，引流液的色、質(zhì)、量-聯(lián)合使用，提高療效 叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽121基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件吸痰法吸痰法

44、u經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法u用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等122基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件吸痰法吸痰法u 吸痰裝置負(fù)壓裝置-利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液-中心負(fù)壓裝置 吸引器管道連接到各病房床單位，使用時(shí)只需接上吸痰導(dǎo)管，開啟開關(guān)，即可吸痰-電動吸引器電動吸引器 由馬達(dá)、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成 123基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件吸痰法吸痰法u吸痰裝置緊急狀態(tài)時(shí)-注射器吸痰 50100ml注射器連接導(dǎo)管抽吸-口對口吸痰 操作者托起患者下頜，使其

45、頭后仰并捏住患者鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物124基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件吸痰法吸痰法【目的目的】u清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢u促進(jìn)呼吸功能，改善肺通氣u預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生125基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件吸痰法吸痰法【操作前準(zhǔn)備】【操作前準(zhǔn)備】u評估患者并解釋u患者準(zhǔn)備u護(hù)士自身準(zhǔn)備u用物準(zhǔn)備 u環(huán)境用物準(zhǔn)備126基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件吸痰法吸痰法【操作步驟】【操作步驟】u核對u調(diào)節(jié)負(fù)壓-成人40.053.3kPa-兒童40.0kPau檢查：口、鼻腔，取下活動義齒u體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者u試吸：連接吸痰管,試吸少量生理鹽水127基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件吸痰法吸痰法【操作步驟】【操

46、作步驟】u吸痰 -先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物；-若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部 u手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出u抽吸：吸痰管退出時(shí)，用生理鹽水抽吸 u觀察：氣道通暢、患者反應(yīng)、吸出液色、質(zhì)、量u安置患者、整理消毒用物u記錄128基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件吸痰法吸痰法【注意事項(xiàng)】【注意事項(xiàng)】u吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接u嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管u吸痰動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷u痰液粘稠時(shí)，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果u貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，不得超過2/3u每次吸痰時(shí)間60%，持續(xù)時(shí)間24hu氧中毒-肺實(shí)質(zhì)改變癥狀：胸骨下不適、疼痛、灼熱感

47、；呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、斷續(xù)的干咳-預(yù)防：(1)避免長時(shí)間、高濃度氧療(2)血?dú)夥治?3)動態(tài)觀察氧療的治療效果154基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件氧療副作用氧療副作用u肺不張 -肺泡內(nèi)氮?dú)獗淮罅恐脫Q，一旦支氣管有阻塞，氧氣被肺循環(huán)血液吸收，引起吸入性肺不張-癥狀：煩躁、呼吸及心率增快、血壓上升,呼吸困難、發(fā)紺、昏迷-預(yù)防：深呼吸、多咳嗽、改變體位155基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件氧療副作用氧療副作用u 呼吸道分泌物干燥癥狀-呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠-預(yù)防：加強(qiáng)濕化、霧化吸入u 晶狀體后纖維組織增生-見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見-癥狀：不可逆轉(zhuǎn)的失明-預(yù)防：控制氧濃度和吸氧時(shí)間156基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多

48、媒體課件氧療副作用氧療副作用u呼吸抑制 -見于型呼吸衰竭，PaO2，PaCO2-預(yù)防：低濃度、低流量(12L/min)給氧157基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件五、痰及咽拭子標(biāo)本采集方法五、痰及咽拭子標(biāo)本采集方法u痰標(biāo)本采集u咽拭子標(biāo)本采集158基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件痰標(biāo)本采集痰標(biāo)本采集【目的】【目的】u常規(guī)痰標(biāo)本：檢查痰液中的細(xì)菌、蟲卵或癌細(xì)胞u痰培養(yǎng)標(biāo)本：檢查痰液中的致病菌，為選擇抗生素提供依據(jù)u24h痰標(biāo)本：檢查24h的痰量，并觀察痰液的性狀，協(xié)助診斷159基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件痰標(biāo)本采集痰標(biāo)本采集【操作前準(zhǔn)備】【操作前準(zhǔn)備】u評估患者并解釋u患者準(zhǔn)備 u護(hù)士自身準(zhǔn)備 u用物準(zhǔn)備u環(huán)境準(zhǔn)備1

49、60基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件痰標(biāo)本采集痰標(biāo)本采集【操作步驟操作步驟】u核對u填寫化驗(yàn)單，選擇容器并檢查有無破損u收集痰標(biāo)本收集痰標(biāo)本u觀察：痰液的色、質(zhì)、量u記錄：痰液的外觀和性狀u立即送驗(yàn)161基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件常規(guī)標(biāo)本常規(guī)標(biāo)本u能自行留痰者-時(shí)間：晨起并漱口-方法：深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處痰液置于痰盒u無力咳痰或不合作者-臥位：合適體位，叩擊胸背部-方法：集痰器集痰器分別連接吸引器和吸痰管吸痰,置痰液于集痰器中162基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件痰培養(yǎng)標(biāo)本痰培養(yǎng)標(biāo)本u能自行留痰者-時(shí)間：晨起、漱口-方法：深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處的痰液置于無菌痰盒u無力咳痰或不合作者-同常規(guī)標(biāo)本收集

50、163基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件2424小時(shí)痰標(biāo)本小時(shí)痰標(biāo)本u時(shí)間：晨起漱口后(7am)第一口痰起至次晨漱口后(7am)第一口痰止u方法：24小時(shí)痰液全部收集在痰盒內(nèi)164基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件痰標(biāo)本采集痰標(biāo)本采集【注意事項(xiàng)】【注意事項(xiàng)】u如查癌細(xì)胞，應(yīng)用10%甲醛溶液或95%酒精溶液固定痰液后立即送驗(yàn)u不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中u收集痰液時(shí)間宜選擇在清晨，因此時(shí)痰量較多，痰內(nèi)細(xì)菌也較多,以提高陽性率165基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件痰標(biāo)本采集痰標(biāo)本采集【健康教育】【健康教育】u向患者及家屬解釋痰標(biāo)本收集的重要性u指導(dǎo)痰標(biāo)本收集的方法及注意事項(xiàng)166基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件咽拭子標(biāo)本采集

51、咽拭子標(biāo)本采集【目的】【目的】u 取咽部及扁桃體分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離，以協(xié)助診斷167基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件咽拭子標(biāo)本采集咽拭子標(biāo)本采集【操作前準(zhǔn)備】【操作前準(zhǔn)備】u評估患者并解釋u患者準(zhǔn)備u護(hù)士自身準(zhǔn)備 u用物準(zhǔn)備u環(huán)境準(zhǔn)備168基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件咽拭子標(biāo)本采集咽拭子標(biāo)本采集【操作步驟】【操作步驟】u核對 u填寫化驗(yàn)單，檢查容器有無破損u暴露咽喉部，點(diǎn)燃酒精燈，囑患者張口，發(fā)“啊”音u用培養(yǎng)管內(nèi)長棉簽擦拭兩側(cè)腭弓、咽及扁桃體上分泌物u試管口在酒精燈火焰上消毒，然后將棉簽插入試管中，塞緊u洗手u記錄、送檢169基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件咽拭子標(biāo)本采集咽拭子標(biāo)本采集【注意事項(xiàng)】【注意事項(xiàng)】u作真菌培養(yǎng)時(shí)，須在口腔潰瘍面采集分泌物u避免交叉感染u注意棉簽不要觸及其他部位，防止污染標(biāo)本，影響檢驗(yàn)結(jié)果u避免在進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)留取標(biāo)本，以防嘔吐170基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件咽拭子標(biāo)本采集咽拭子標(biāo)本采集【健康教育】【健康教育】u向患者及家屬解釋取咽拭子標(biāo)本采集的目的，使其能正確配合u指導(dǎo)采集咽拭子標(biāo)本的方法及注意事項(xiàng)171結(jié)束語結(jié)束語謝謝大家聆聽！謝謝大家聆聽！172