《關(guān)注抗炎保肝治療》PPT課件

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1、抗炎保肝治療的地位和作用 u 概要u CHB及其他肝病中抗炎保肝u 臨床常用的抗炎保肝治療藥物u 討論環(huán)節(jié) 概 要 對(duì)因治療對(duì)癥治療抗肝纖維化抗肝硬化治療抗癌治療肝臟移植病毒性肝炎酒精性肝炎藥物性肝炎非酒精性脂肪肝自身免疫性肝炎代謝性疾病等抗病毒戒酒停藥改變生活習(xí)慣加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)細(xì)胞異常增生基質(zhì)增加炎癥反應(yīng)肝細(xì)胞膜的損傷脂質(zhì)代謝紊亂能量代謝紊亂自由基引起損傷肝纖維化肝硬化肝細(xì)胞壞死保肝藥作用點(diǎn)肝細(xì)胞癌肝功能衰竭肝病發(fā)展的不同階段及治療重點(diǎn) 引起肝損傷的因素 v重視整體、綜合性治療，不應(yīng)單純依賴某一藥物 抗病毒是治療病毒性肝炎的主要手段，但同時(shí)，恰當(dāng)合理的保肝治療也是有益的輔助治療手段 對(duì)于非病毒性肝

2、病，在去除病因后，保肝治療更是必要的治療手段肝病的治療原則 病因治療：消除各種致肝損害的原因 對(duì)癥治療：降酶、退黃、消除其他癥狀 保護(hù)肝功能：保護(hù)肝細(xì)胞、消除炎癥損害 替代肝功能：促進(jìn)肝細(xì)胞生長、協(xié)助解毒功能 的藥物、人工肝替代療法 綜合治療：上述療法營養(yǎng)支持 肝臟移植：原位肝移植、活體肝移植肝損傷的基本治療策略 病因治療抗炎保肝治療退黃降酶免疫調(diào)節(jié)抗肝纖維化 最重視基層醫(yī)生比較注重普遍重視不夠目前慢性肝病治療的主要對(duì)策 NK和NKT細(xì)胞在肝臟局部抗病毒免疫中具有重要作用 CTL介導(dǎo)的細(xì)胞溶解效應(yīng)清除病毒 細(xì)胞因子介導(dǎo)的非細(xì)胞溶解效應(yīng) 非特異性炎癥反應(yīng)損傷肝細(xì)胞發(fā)病機(jī)理總結(jié) CHB及其他肝病中

3、的抗炎保肝 乙型肝炎治療 抗病毒治療是關(guān)鍵u乙肝病毒復(fù)制是肝炎活動(dòng)的啟動(dòng)因素u但抗病毒治療并不能解決所有的問題！ cccDNA難以清除 病毒的變異耐藥而出現(xiàn)病情發(fā)作 部分病人應(yīng)答不佳而導(dǎo)致病情持續(xù)進(jìn)展 病毒抑制但炎癥仍然會(huì)持續(xù)進(jìn)展 HBVCTLDCCD4NK NKT MHBV肝 細(xì) 胞 necrosisapoptosis Fibrosis T肝 細(xì) 胞 TNFIL-1IL-6TGFFree radicalsPGELBIL-12IL-12IFN- PMNHBV的發(fā)病機(jī)理示意圖 抗炎保肝治療是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療；反之，抗病毒治療亦不能取代抗炎保肝治療 對(duì)于ALT升高者或肝組織學(xué)

4、明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物 不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及藥物間相互作用而引起不良效應(yīng)慢性乙型肝炎防治指南 如何改善肝組織學(xué)和防止疾病進(jìn)展? 防止疾病進(jìn)展和改善肝組 織學(xué)是慢乙肝治療的目標(biāo) 13把HBV降到不可測(cè)水平以高基因屏障藥物維持持久的病毒抑制1強(qiáng)效抑制防止耐藥+ 雙重保護(hù) 改 善 肝 組 織 學(xué)長期抑制病毒復(fù)制逆 轉(zhuǎn) 肝 纖 維 化 ?無治療或治療無效FibrosisCirrhosis1. Keeffe E. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:131541. 2. Liaw YF, et al. He

5、patol Int. 2008;2:26383. 3. Lok A 45:50739. 病毒復(fù)制得不到控制肝 纖 維 化肝 硬 化 慢 性HBV感 染 保護(hù)肝細(xì)胞，緩解免疫系統(tǒng)清除病毒時(shí)對(duì)肝細(xì)胞的損害程度 改善抗病毒藥物治療中或治療后出現(xiàn)的肝功能損害 減輕抗病毒藥物治療中因出現(xiàn)YMDD變異而發(fā)生肝細(xì)胞受損、肝功能損害 減輕抗病毒藥物停藥后因野生株復(fù)制而發(fā)生肝細(xì)胞受損、肝功能損害抗炎保肝治療的作用 http:/www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/slides/9. 組織學(xué)損傷加重壞死性炎癥纖維化肝硬化 HBV復(fù)制 (通過血清HBV DNA測(cè)得)肝臟炎癥ALT 升高疾病

6、進(jìn)展肝臟衰竭肝癌移植死亡抗病毒治療改 善 炎 癥改 善 肝 組 織 病理 ， 預(yù) 防 及 改善 肝 纖 維 化ALT下 降耐 藥 性 阻抑抗炎保肝治療-對(duì)癥治療 應(yīng)用干擾素抗病毒治療時(shí)，ALT10ULN、TBil50mol的患者；或應(yīng)用干擾素過程中ALT或AST繼續(xù)上升10ULN者 應(yīng)用核苷類似物過程中ALT持久波動(dòng)或ALT復(fù)升（除外耐藥因素）者 在各種抗病毒藥物足量、正規(guī)療程中，ALT、AST仍異常者 暫不適宜應(yīng)用干擾素及核苷類似物的慢性乙、丙肝炎，肝硬化代償或失代償患者，ALT、AST異常者 根據(jù)病情和患者意愿結(jié)合經(jīng)濟(jì)狀況適當(dāng)選用病毒性肝病應(yīng)用保肝藥指征 藥物性肝病及保肝抗炎治療 導(dǎo)致肝損

7、傷的藥物分類 中藥、抗結(jié)核、抗生素類藥物是導(dǎo)致各類肝損傷前三大誘因。21.9%20.6%8.4% 26.6%2812.1% 保肝藥藥物性肝損傷治療的應(yīng)用 治療原則是首先停用有關(guān)藥物，如有相應(yīng)解毒劑爭取及時(shí)應(yīng)用 重癥者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)支持治療、維持水、電解質(zhì)平衡，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防治已發(fā)生或可能發(fā)生的并發(fā)癥 在此基礎(chǔ)上進(jìn)行保肝抗炎、退黃及預(yù)防肝纖維化治療 保肝治療藥物不可停用太早，應(yīng)在ALT、AST、GGT均恢復(fù)正常后才開始緩慢減量，逐步停藥 臨床常用的抗炎保肝藥物 臨床常用的抗炎保肝藥物 修 復(fù) 受 損 肝 細(xì) 胞 保 護(hù) 細(xì) 胞 骨 架 提 高 Na+-K+ATP酶 活 性 抗 炎 癥 介 質(zhì)

8、 、 細(xì) 胞 因 子 磷脂酰膽堿硫普羅寧 甘草制劑腺苷蛋氨酸 還原型谷胱甘肽 增 加 膜 的 流 動(dòng) 性 門冬氨酸鳥氨酸 單純降酶？退黃？僅僅改善指標(biāo)是不夠的保肝治療的根源 瑞甘的主要成分為 ，是門冬氨酸和鳥氨酸通過離子鍵相互結(jié)合的穩(wěn)定化合物。 瑞甘全面保護(hù)肝臟，根源修復(fù)肝細(xì)胞 瑞甘作用機(jī)理瑞甘，根源解除肝臟問題 瑞甘在各種肝臟疾病治療中的應(yīng)用 瑞甘在各種肝臟疾病治療中的應(yīng)用1.治療高GGT慢性肝病患者的療效顯著2.有效降低黃疸型肝炎患者的血清總膽紅素3.顯著改善慢性乙肝患者的臨床癥狀4.能促進(jìn)患者肌肉蛋白合成 第一階段：200例，伴有持續(xù)高水平血清GGT的慢性肝病患者，治療12周治療組：14

9、0例，門冬氨酸鳥氨酸顆粒，3g/次，bid or tid對(duì)照組：60例，復(fù)方甘草酸苷片，50mg/次，tid第二階段：第一階段治療后，根據(jù)治療12周后GGT水平恢復(fù)情況分為三組：GGT水平恢復(fù)正常，治療組45例，對(duì)照組19例，均繼續(xù)治療至24周；：GGT水平下降但未恢復(fù)正常，治療組59例，對(duì)照組21例，維持初始劑量治療至24周；：GGT水平未下降或不降反彈，治療組36例，對(duì)照組20例，維持初始劑量治療至24周。臨床方法 晏澤輝，王宇明，毛青等. 門冬氨酸鳥氨酸鞏固治療高-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶慢性肝病的療效觀察. 中華肝臟病雜志, 2014, 22(7):525-528. 1、瑞甘治療高GGT慢性肝病患

10、者的療效顯著 *為與復(fù)方甘草酸苷組比較P0.01 *為P0.05晏澤輝，王宇明，毛青等. 門冬氨酸鳥氨酸鞏固治療高-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶慢性肝病的療效觀察. 中華肝臟病雜志, 2014, 22(7):525-528. 1、瑞甘治療高GGT慢性肝病患者的療效顯著臨床結(jié)論：對(duì)于GGT下降不明顯或不降反彈的患者，持續(xù)使用瑞甘效果顯著，且優(yōu)于對(duì)照組。 如果在臨床上短期治療效果不明顯時(shí)，可以維持原劑量，延長治療時(shí)間，做進(jìn)一步的療效觀察。建議 晏澤輝，王宇明，毛青等. 門冬氨酸鳥氨酸鞏固治療高-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶慢性肝病的療效觀察. 中華肝臟病雜志, 2014, 22(7):525-528. 臨床結(jié)論治療24周后，治療

11、組110例有GGT恢復(fù)正常，對(duì)照組有33例GGT恢復(fù)正常，將這143例患者停藥，2周后門診調(diào)查： 治療組停藥2周后正常率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*P0.01)，瑞甘治療慢性肝病患者24周后，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常后停藥不易反彈，再入院率較低。1、瑞甘治療高GGT慢性肝病患者的療效顯著*為與復(fù)方甘草酸苷組比較P0.01 2、瑞甘有效降低黃疸型肝炎患者血清總膽紅素 王宇明，張緒清等.門冬氨酸鳥氨酸治療黃疸型慢性乙型肝炎的臨床療效觀察，臨床內(nèi)科雜志，2007,24（4）.門冬氨酸鳥氨酸治療黃疸型慢性病毒性肝炎患者的療效和腺苷蛋氨酸相當(dāng)，同時(shí)顯著高于門冬氨酸鉀鎂，有效降低血清總膽紅素水平

12、。 臨床方案臨床結(jié)論N=108例患者，分為3組：門冬氨酸鳥氨酸、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂治療組治療時(shí)間：4周 注：*與對(duì)照組治療后比較，P0.05 3、瑞甘顯著改善慢性乙肝患者的臨床癥狀 劉 翠 萍 ,余 祖 江 . 全程門冬氨酸鳥氨酸治療延緩乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭的進(jìn)展，中華肝臟病雜志，2011，19（1）:63-64.注：*與對(duì)照組比較，P0.05 N=67例HBV感染相關(guān)慢性加急性肝衰竭患者，分為兩組：治療組：門冬氨酸鳥氨酸+常規(guī)內(nèi)科治療，10103d對(duì)照組：常規(guī)內(nèi)科治療（抗病毒、抗生素、護(hù)肝治療）臨床方法 3、瑞甘顯著改善慢性乙肝患者的臨床癥狀 劉 翠 萍 ,余 祖 江 . 全

13、程門冬氨酸鳥氨酸治療延緩乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭的進(jìn)展，中華肝臟病雜志，2011，19（1）:63-64.注：*與對(duì)照組比較，P0.0514 門冬氨酸鳥氨酸可顯著改善肝功能，有效促進(jìn)肝細(xì)胞的解毒、分泌、合成及轉(zhuǎn)化功能，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率，進(jìn)而降低了肝移植的發(fā)生率。 臨床結(jié)論 4、瑞甘能促進(jìn)患者肌肉蛋白合成 * OA（ 18g/day） vs.placeboG.Kircheis,M.Wettstein,S.vom Dahl et al(2002).Clinical efficacy of L-ornithine-L-aspartate in the management of h

14、epatic encephalopathy.Metabolic Brain Disease,Vol.17,No.4,December:454-462Kircheis,G.,Nilius,R.,Berndt,H.,Buchner,M.,Held,C.,Hendricks,R.,et al(1997).Therapeutic efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusion concentrate in patients with liver cirrhosis and hepatic encephalopathy:A placebo-controlled double-blind study.Hepatology 25:1351-1360 瑞甘特點(diǎn) 治療高GGT慢性肝病患者的療效顯著,停藥后不反跳 根源修復(fù)肝細(xì)胞，全面保護(hù)肝臟，退黃降酶效果明顯 顆粒劑生物利用率高，序貫治療，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 內(nèi)源性氨基酸，無毒副作用，安全性高 肝炎酶學(xué)指標(biāo)顯著升高的患者需要保肝治療小 結(jié) 選擇保肝藥物的標(biāo)準(zhǔn):源頭上促進(jìn)肝細(xì)胞再生、藥理作用全面的藥物 討 論