ICU患者病毒感染醫(yī)學(xué)幻燈片

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ICU患者病毒感染-- 我們真的了解嗎？,說(shuō)到 @病毒,感冒、流感、上感 病毒性肝炎、病毒性腦炎、病毒性腸炎、病毒性心肌炎~ AIDS 2003 SARS 2013 H7N9禽流感 2014 埃博拉（死亡率50-90%） 2015 MERS 中東呼吸綜合征,說(shuō)說(shuō)病毒,流感病毒 禽流感病毒 SARS冠狀病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 腸道病毒 雙埃克病毒,單純皰疹病毒 巨細(xì)胞病毒 EB病毒 輪狀病毒 腎綜合征出血熱病毒 西尼羅河病毒 漢坦病毒 ……,說(shuō)說(shuō)病毒,環(huán)境中普遍存在 體積極小，繁殖方式特殊，沒(méi)有自己的新陳代謝系統(tǒng)，不能產(chǎn)生能量 存在的唯一目的就是感染宿主，利用宿主細(xì)胞的資源不斷擴(kuò)增自己的數(shù)量 與免疫系統(tǒng)相互作用：干擾素、疫苗 某些種類變異速度極快 在不同物種之間傳遞基因,說(shuō)到 @ ICU & 病毒,重癥醫(yī)學(xué)十年大事記 ……2003年SARS的救治過(guò)程中，在重癥患者不斷增加，病死率不斷上升的關(guān)鍵時(shí)刻，原衛(wèi)生部及時(shí)部署，集中ICU的人力物力，對(duì)重癥SARS患者進(jìn)行專業(yè)化管理，在SARS的救治中起到了關(guān)鍵作用。此后，ICU在一系列社會(huì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中彰顯出獨(dú)特的學(xué)術(shù)地位和優(yōu)勢(shì)……,ICU & 病毒，我們真的了解嗎？,不明原因的發(fā)熱、器官功能衰竭？ 化驗(yàn)、影像學(xué)？ 病原菌？ 大廣譜 +/- 抗病毒 ~~~~,,,對(duì)病毒感染認(rèn)識(shí)不足？,臨床表現(xiàn)不典型 檢測(cè)手段限制 流行病學(xué)不明 病毒感染不被常規(guī)考慮，除非對(duì)于有免疫抑制的特殊病人 臨床難以分辨病毒/細(xì)菌感染，致抗生素普遍應(yīng)用,衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015版）》,感染性休克3h/6h集束化治療（bundle）完成率 3h： 測(cè)量乳酸濃度 抗菌藥物治療前進(jìn)行血培養(yǎng) 予以廣譜抗菌藥物 低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇 ICU治療性抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率 各種微生物的培養(yǎng)、降鈣素原、IL-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn) VAP、CRBSI、CAUTI發(fā)生率,International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock,Initial Resuscitation and Infection Issues Initial Resuscitation B. Screening for Sepsis and Performance Improvement C. Diagnosis D. Antimicrobial Therapy E. Source Control F. Infection Prevention,We suggest that antiviral therapy be initiated as early as possible in patients with severe sepsis or septic shock of viral origin (grade 2C).,Rapid influenza antigen testing during periods of increased influenza activity in the community is also recommended,,,ICU患者病毒感染的發(fā)生率,社區(qū)獲得性病毒感染 ARDS、MODS 免疫抑制、移植患者醫(yī)院獲得性病毒感染 SARS、流感大爆發(fā)等公共事件患者 隨著不同的研究、 不同的地域發(fā)病率不同,,危重病人病毒感染的發(fā)生率,ventilated for more than 48 hours admitted to a 22-bed medical intensive care unit during a 12-month period，Respiratory samples at the time of intubation were assessed by culture, by indirect immunofluorescence assay or by molecular methods in systematic tracheobronchial aspirates Critical Care 2006 41/187 (22%)患者病毒檢測(cè)陽(yáng)性，檢出45例病毒 From March 2010 to February 2012, adult patients with severe HAP required admission to the intensive care unit (ICU), 28-bed medical ICU in a tertiary care hospital PLOS ONE 2014 59/262（22.5% ）病毒檢測(cè)陽(yáng)性 21/262（8%）細(xì)菌-病毒共同感染，金葡菌是常見(jiàn)的共感染菌,病毒檢出種類,rhinovirus 鼻病毒 42% herpes simplex virus type 1 單純皰疹病毒 22% influenza A 流感病毒 16% Critical Care 2006 respiratory syncytial virus 呼吸道合孢病毒 27.1% parainfluenza virus 副流感病毒 27.1% rhinovirus鼻病毒 25.4% influenza virus 流感病毒 16.9% PLOS ONE 2014,病毒檢出的季節(jié)性,PLOS ONE 2014 JID 2013,危重病人病毒感染的發(fā)生率,急性呼吸窘迫綜合征合并肺部感染的病原學(xué)分析 67例患者中 CMV 感染有 46 例 ( 68. 66% ) 培養(yǎng) 出細(xì)菌 71 株 單純CMV肺部感染10例 合并有其他病原體感染 36 例, 包括2 例特殊病原體的肺部感染, 為結(jié)核分枝桿菌及卡氏肺囊蟲感染各 1 株 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2010,危重病人院內(nèi)獲得性病毒感染的發(fā)生率,入院時(shí)無(wú)感染 population-based retrospective cohort study of University HealthSystem Consortium (UHC) academic centers in the U.S. from the years 2006 to 2009 除外免疫抑制患者：Organ transplantation, human immunodeficiency virus (HIV) or acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), autoimmune disease, leukemia, pancytopenia, or lymphoma 209,695例危重患者,0.33%,,病毒重新激活 reactivate,CMV、HSV已知主要為免疫抑制患者的病原體 值得注意的是在非免疫功能不全的患者，某些潛伏的病毒重新激活，包括CMV、HSV在內(nèi)的多種病毒,560,160,165,,Reactivation of Multiple Viruses in Patients with Sepsis 2014,病毒重新激活 reactivate,重新激活的危險(xiǎn)因素包括入住ICU時(shí)間長(zhǎng)，疾病嚴(yán)重程度評(píng)分高以及嚴(yán)重Sepsis 病毒的重新激活反映了機(jī)體進(jìn)入免疫抑制狀態(tài) （hyperinflammatory phase → immunosuppressive state）,Reactivation of Multiple Viruses in Patients with Sepsis 2014,病毒重新激活 reactivate,檢測(cè)陽(yáng)性≠感染，但預(yù)示病毒重新激活并可能影響預(yù)后 在長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者需考慮病毒相關(guān)的支氣管肺炎（HSV 7-14d,CMV 14-21d），但關(guān)系難以明確，是否需要抗病毒治療缺乏有效的臨床研究支持，尚沒(méi)有明確的推薦意見(jiàn)，因此結(jié)合危險(xiǎn)因素、個(gè)人觀點(diǎn) Viral-reactivated pneumonia during mechanical ventilation:is there need for antiviral treatment? 2011,,After rhinovirus infection, Secondary bacterial infection was detected in 60% of subjects with COPD, 9.5%of smokers, and 10% of nonsmokers,Respiratory tract coinfections, specifically those involving influenza A viruses and Streptococcus pneumoniae, remain a top global health burden,共同感染/繼發(fā)細(xì)菌感染,Sepsis 病毒重新激活 病毒感染影響機(jī)體免疫力 病毒感染損傷呼吸道上皮細(xì)胞，利于細(xì)菌定植 病毒與細(xì)菌相互作用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響預(yù)后,PLOS ONE 2011,,共同感染/繼發(fā)細(xì)菌感染,約40%呼吸道病毒感染的住院患者合并細(xì)菌感染 區(qū)分病毒單獨(dú)感染、細(xì)菌單獨(dú)感染和共同感染的依據(jù)為病原學(xué)檢查（Blood cultures, sputum Gram stain and culture, influenza virus antigen testing, and viral cultures，S. pneumoniae Serologic Analysis，Urinary Antigen Testing for S. pneumoniae，Viral Serologic Analysis）以及PCT ？？,JID 2013,降鈣素原 PCT,PCT與感染與膿毒癥的相關(guān)性很好，經(jīng)過(guò)近20年的研究與實(shí)踐，已經(jīng)被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療檢測(cè)和預(yù)后評(píng)估,降鈣素原 (PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí),共同感染/繼發(fā)細(xì)菌感染,每組均有超過(guò)90%患者接受抗生素治療 單獨(dú)病毒感染組中有4例死亡患者繼發(fā)Clostridium difficile colitis 區(qū)分病毒單獨(dú)感染和共同感染仍是挑戰(zhàn) UFO FOU,136,212,,ICU內(nèi)病毒感染,呼吸道感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染、病毒性心肌炎、病毒性出血熱…,CAP/HCAP,CAP住院患者中，45–75%的兒童和15–54%成人可檢測(cè)到呼吸道病毒 病毒主要為influenza ， respiratory syncytial virus (RSV)，易繼發(fā)細(xì)菌感染而增加病死率 病毒-細(xì)菌共感染常見(jiàn)，細(xì)菌主要為S. pneumoniae及Staphylococcus aureus 對(duì)于免疫抑制的患者，病毒主要為respiratory syncytial virus (RSV), cytomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV), varicella-zoster virus (VZV), adenovirus，measles,CAP/HCAP影像學(xué),非病毒特征性改變 一般為不均質(zhì)分布的肺間質(zhì)浸潤(rùn) 隨病情進(jìn)展及免疫狀態(tài)變化而變化,,免疫功能低下患者肺部感染的CT表現(xiàn),尿毒癥長(zhǎng)期血透治療患者和腎移植術(shù)后致免疫功能低下肺部感染患者87例 移植術(shù)后致免疫功能低下肺部感染患者87例。,中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志2009,,圖1 巨細(xì)胞病毒性肺炎，兩肺廣泛分布的按支氣管走行分布的點(diǎn)狀、小片狀陰影，雙側(cè)少量胸腔積液 圖2卡氏肺囊蟲肺炎．雙肺 對(duì)稱分布的片狀實(shí)變、小結(jié)節(jié)及網(wǎng)狀陰影同時(shí)存在 圖3大葉性肺炎，雙下肺表現(xiàn)為按肺段形態(tài)分布的片狀滲出影 圖4真菌性肺炎，兩上肺棉團(tuán)樣滲出病灶 圖5 粟粒性肺結(jié)核，兩肺散在大小密度不均勻細(xì)小結(jié)節(jié)影 圖6 曲霉菌感染，右下肺背段條狀、小片狀不均勻密度影,中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志2009,CMV,巨細(xì)胞病毒（ＣＭＶ）是一種常見(jiàn)的病毒性感染，通常該病毒處于潛伏狀態(tài)，但當(dāng)Ｔ淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)受損時(shí)會(huì)被再激活 危重病人ＣＭＶ病毒血癥發(fā)生率約15-35%，可導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎和繼發(fā)性嗜血細(xì)胞綜合征 常見(jiàn)于移植、腫瘤患者,Early- and late-onset severe pneumonia after renal transplantation 2014,,CMV肺炎,發(fā)熱，體溫超過(guò)38?℃，持續(xù)3天以上 ?咳嗽、痰少、呼吸困難及低氧血癥進(jìn)行性加重 胸片呈間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)（彌漫性及邊緣不清的結(jié)節(jié)性病灶，嚴(yán)重者呈“棉花團(tuán)”樣改變） 實(shí)驗(yàn)室檢查CMV?IgM陽(yáng)性和（或）CMV?DNA含量≥6.0×102copies/ml，排除其他原因后可診斷為該病 臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不符： 早期癥狀明顯，影像學(xué)表現(xiàn)可不明顯 積極抗病毒治療癥狀改善，影像學(xué)顯示病灶吸收緩慢,,CMV肺炎,胸部X線表現(xiàn) 早期胸片可無(wú)明顯異常；隨病變進(jìn)展，X線可表現(xiàn)為起源于雙肺中下肺野沿肺紋理分布的散在、多發(fā)、彌漫且大小不一的點(diǎn)片狀陰影，并逐漸擴(kuò)展至全肺，病灶邊緣模糊，整個(gè)肺野透光度下降，呈磨玻璃樣改變；病變繼續(xù)進(jìn)展，部分病灶可融合成邊界不清的大片狀實(shí)變影 CT表現(xiàn) 90％的患者可有雙肺多發(fā)、片狀或彌漫分布磨玻璃影，邊界不清，累及至少2個(gè)肺野，下肺較明顯 ?60％以上患者可出現(xiàn)多發(fā)性小結(jié)節(jié)，直徑＜10?mm，以1~5?mm者居多，邊緣光滑或不規(guī)則，多位于兩肺下野中內(nèi)帶 氣腔樣實(shí)變發(fā)生率＞50％，下肺多見(jiàn)，范圍大小不等，多呈小葉或亞段分布，也可呈肺段分布，其內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管征 其他表現(xiàn)包括小葉間隔增厚、少量胸腔積液、胸膜增厚等，一般無(wú)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大,,,CMV肺炎,首選藥物為更昔洛韋，通常分誘導(dǎo)緩解和鞏固維持兩個(gè)階段治療 初期誘導(dǎo)緩解階段，常用劑量為5?mg/kg，每8~12小時(shí)1次，療程一般7~14天，并靜脈輸注免疫球蛋白 鞏固維持期間，更昔洛韋可適當(dāng)減量 依據(jù)病程決定療程，須用至胸片、體溫及呼吸功能基本恢復(fù)，病原學(xué)檢查結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性,病毒感染處理,H1N1流感診療方案（2009年第三版） 甲型H1N1流感診療方案(2009年第2版) 甲型H1N1流感診療方案(2010年版) 人禽流感診療方案 (2005版) 人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版) 新型冠狀病毒感染病例診療方案(2012年第1版) 中東呼吸綜合征病例診療方案(2015年版) 埃博拉出血熱預(yù)防控制技術(shù)指南與診療方案,支持治療是病毒感染的治療的支柱 抗病毒治療限于幾種病毒，包括流感病毒和皰疹病毒 流感病毒 M2 channel inhibitors neuraminidase（神經(jīng)氨酸苷酶） inhibitors (oseltamivir奧司他韋 or zanamivir扎那米韋) 150mg Bid 非重癥患者不建議—誘導(dǎo)耐藥 oseltamivir-zanamivir 聯(lián)合用藥可用于耐藥,小劑量皮質(zhì)激素只用于伴有休克的重癥病例。副作用：病毒清除延緩及侵襲性真菌感染 注意感染管理：霧化裝置、呼吸肌治療、氣道管理 疫苗接種對(duì)influenza A and B viruses, HBV, varicella-zoster virus, Yellow fever virus and poliovirus可能有效 新型抗病毒藥需要?jiǎng)游锖团R床實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證,腦炎 HSV 大劑量acyclovir 阿昔洛韋盡早應(yīng)用，14-21d 免疫抑制患者可延長(zhǎng)應(yīng)用 HHV-6 --Foscarnet 膦甲酸 CMV —ganciclovir 更昔洛韋,病毒性心肌炎 Coxsackie viruses group A and B可導(dǎo)致病毒性心肌炎—心衰，嚴(yán)重病例需要心臟輔助裝置，等待緩解/心臟移植 皮質(zhì)激素應(yīng)用存在爭(zhēng)議 靜脈丙球不被推薦 出血熱 The care is largely supportive No effective therapeutic interventions for most of the viruses No corticosteroids should be used No antiviral drugs available for the treatment,,,一名英國(guó)病毒學(xué)家在BBC上表示，和以往一樣，實(shí)際上并沒(méi)有什么特效藥和方案來(lái)針對(duì)性治療Ebola，對(duì)于Pauline的復(fù)發(fā)，他寄希望于“不管什么原因使她上次自己康復(fù)，這次也應(yīng)該能使她自動(dòng)康復(fù)，也許她有一套幸運(yùn)的基因呢”。,結(jié)論,ICU病毒感染并非罕見(jiàn)，但常常不作為常規(guī)病原體考慮 重新激活 共同感染 臨床不典型，鑒別診斷存在困難 治療？ 需要我們進(jìn)一步了解,,