白求恩國際和平醫(yī)院心內(nèi)科王冬梅

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1、Bethune International Peace Hospital全軍介入診療中心 白 求 恩 國 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科王 冬 梅 植 入 裝 置 感 染 的 病 原 學(xué) 及 發(fā) 生 率植 入 裝 置 感 染 的 臨 床 表 現(xiàn)植 入 裝 置 感 染 的 治 療植 入 裝 置 感 染 的 預(yù) 防 裝 置 植 入 量 增 長 42% 植 入 裝 置 感 染 增 長 124% (1990-1999)裝 置 植 入 量 增 長 49% (起 搏 器 19%， ICD 60%)植 入 裝 置 感 染 增 長 （ 起 搏 器 2.8倍 ， ICD 6倍 ） 19992003 表皮葡萄球菌

2、61（50）22（17）83（67）金黃色葡萄球菌20（16）9（8）29（24）肺炎克雷伯氏菌1（1）1（1）2（2）假單胞菌4（3）0 4（3）沙雷菌2（1）1（1）3（2）大腸埃希氏菌1（1）2（1）3（2）產(chǎn)氣腸桿菌2（1）1（1）3（2）Propionobacter 1（1）0 1（1）產(chǎn)酸克雷伯氏菌1（1）0 1（1）腸球菌2（1）1（1）3（2）奇異變形桿菌0 2（2）2（2） 假平胞菌屬0 2（2）2（2）B族化膿鏈球菌1（1）0 1（1）白色念珠菌0 1（1）1（1）檸檬酸桿菌屬0 1（1）1（1）總數(shù)99 39 141 凝 血 酶 陰 性葡 萄 球 菌 42%真 菌 2%多

3、 種 微 生 物 7%G-芽 胞 桿 菌 9%G+球 菌 4%甲 氧 西 林 抵 抗 的金 葡 4%甲 氧 西 林 敏 感 的金 葡 25%培 養(yǎng) 陰 性 7%Sohail MR,et al. JACCVol.49,No.18,2007 術(shù) 后 幾 天 2周 出 現(xiàn) 切 口 部 紅 斑 、 縫 線 處潰 瘍 、 極 小 的 局 部 紅 斑 口 服 或 局 部 用抗 生 素 治 療 ， 除 非 有 明 確 的 感 染 證 據(jù) ，一 般 不 采 用 切 開 治 療 。感 染 多 在 術(shù) 后 3個 月 以 后 ， 平 均 時 間 在 1年 或 數(shù) 年 以 后 體征n（%）癥狀n（%）囊袋紅斑67（5

4、5）發(fā)熱史35（29）囊袋溫度增高28（23）發(fā)熱（體檢）23（19）囊袋疼痛68（55）寒顫27（22）糜爛39（32）膿毒血癥14（11）囊袋竇道52（42）心動過速10（8）囊袋化膿28（32）全身乏力26（21）囊袋膿腫44（36）厭食14（11）惡心10（8） 細(xì) 菌 性 心 內(nèi) 膜 炎（ 占 1023%） 切 口 縫 線 處 愈 合 不 良 肌 肉 張 力 過 高 、 囊 袋 較 小囊 袋 制 做 不 均 衡 其 它 原 因 患 者 消 瘦囊 袋 表 淺 囊 袋 腫 脹局 部 皮 膚 青 紫觸 診 波 動 感 94年 植 入 單 腔 起 搏 器 ，當(dāng) 時 體 重 80斤95年 皮

5、膚 破 潰 行 局 部皮 瓣 移 植96年 皮 膚 再 次 破 潰 ，患 者 未 來 就 診09年 起 搏 器 電 池 耗 竭來 就 診 抗 生 素 作 為 輔 助 治 療 。在 藥 敏 試 驗 的 指 導(dǎo) 下 選 擇 抗 生 素 。多 數(shù) 感 染 由 葡 萄 球 菌 引 起 ， 其 中 部 分 耐 青 霉 素 ，經(jīng) 驗 用 藥 應(yīng) 給 先 予 萬 古 霉 素 直 到 獲 得 培 養(yǎng) 結(jié) 果 。苯 唑 西 林 敏 感 的 葡 萄 球 菌 感 染 可 給 予 頭 孢 唑 啉 或萘 夫 西 林 。不 適 用 -內(nèi) 酰 胺 抗 生 素 治 療 的 患 者 和 耐 苯 唑 西 林的 葡 萄 球 菌 引

6、 起 的 感 染 應(yīng) 使 用 萬 古 霉 素 。沒 有 臨 床 數(shù) 據(jù) 證 明 抗 生 素 使 用 的 最 佳 持 續(xù) 時 間 通 過 對 病 原 菌 體 外 敏 感 性 試 驗 選 用 抗 生 素 治 療（ 證 據(jù) 等 級 ： B）囊 袋 感 染 導(dǎo) 致 的 CIED取 出 ， 抗 生 素 應(yīng) 持 續(xù) 應(yīng) 用 10-14天 （ 證 據(jù) 等 級 ： C）血 液 感 染 導(dǎo) 致 的 CIED取 出 ， 抗 生 素 應(yīng) 至 少 持 續(xù) 應(yīng)用 14天 （ 證 據(jù) 等 級 ： C）對 于 復(fù) 雜 的 感 染 ， 抗 生 素 至 少 使 用 4-6周 （ 例 如 ：心 內(nèi) 膜 炎 ， 血 栓 性 靜 脈

7、 炎 ， 骨 髓 炎 ， 或 者 是 置 入器 械 取 出 后 使 用 合 適 抗 生 素 后 仍 然 出 現(xiàn) 血 液 感 染 ）（ 證 據(jù) 等 級 ： C）對 于 發(fā) 生 感 染 ， 但 不 能 完 全 取 出 裝 置 的 患 者 ， 可考 慮 長 期 使 用 抗 生 素 治 療 。 （ 證 據(jù) 等 級 ： C） 置 入 裝 置 感 染 治 療 指 南 2010年 AH A 徹 底 清 創(chuàng)用 鹽 水 沖 洗 /鹽 水 抗 菌 素 沖 洗 / 碘 伏 沖 洗 /抗 生素 及 雙 氧 水 清 洗去 除 瘢 痕 組 織 及 壞 死 組 織徹 底 止 血最 好 拔 出 電 極 ， 單 純 消 毒 起

8、 搏 器 復(fù) 發(fā) 率 為皮 下 囊 袋 比 肌 肉 下 容 易 愈 合縫 合 切 口 采 用 褥 氏 縫 合 起 搏 器 移 除 囊 袋 清 創(chuàng) 術(shù) 不 徹 底起 搏 器 移 除 ， 切 斷 導(dǎo) 線 ， 但 保 留 導(dǎo) 線 殘 端在 原 置 入 的 靜 脈 內(nèi)起 搏 器 及 電 極 移 除 ， 但 留 用 原 導(dǎo) 線 從 另 一側(cè) 重 新 植 入經(jīng) 靜 脈 植 入 的 起 搏 系 統(tǒng) 移 除 ， 但 留 用 心 外膜 電 極 導(dǎo) 線與 入 路 相 連 的 部 位 存 在 不 同 程 度 的 紅 斑 或急 診 再 植 入 起 搏 器 完 全 移 除 起 搏 器 系 統(tǒng)完 全 清 創(chuàng) ， 去 除

9、感 染 的 瘢 痕 組 織在 去 除 原 起 搏 器 系 統(tǒng) 的 部 位 不 能 用 于 新的 起 搏 器 植 入持 續(xù) 應(yīng) 用 抗 生 素 治 療 至 少 2周新 的 起 搏 器 應(yīng) 遠(yuǎn) 離 移 除 的 解 剖 位 置 有 CIED感 染 （ 瓣 膜 或 者 電 極 心 內(nèi) 膜 炎 ， 敗 血 癥 ） 的 證據(jù) （ A）有 CIED囊 袋 感 染 （ 膿 腫 ， 器 械 腐 蝕 ， 皮 膚 粘 連 ， 非 靜脈 系 統(tǒng) 的 慢 性 液 體 滲 出 ） 的 證 據(jù) （ B）即 使 沒 有 明 確 的 電 極 或 裝 置 感 染 ， 但 出 現(xiàn) 了 心 內(nèi) 膜 炎 ，必 須 完 全 取 出 裝

10、置 及 電 極 導(dǎo) 線 。 （ B）金 黃 色 葡 萄 球 菌 導(dǎo) 致 的 敗 血 癥 （ B）經(jīng) 過 合 適 的 抗 生 素 治 療 后 ， 仍 然 出 現(xiàn) 持 續(xù) 性 革 蘭 氏 陰性 菌 感 染 （ B）沒 有 累 及 到 裝 置 和 電 極 的 表 皮 或 切 口 感 染 ， 不 需 要 取出 CIED。 （ C）其 他 原 因 導(dǎo) 致 的 反 復(fù) 血 液 感 染 ， 不 需 取 出 CIED， 但 需長 期 應(yīng) 用 抗 生 素 。 （ C） 置 入 裝 置 感 染 治 療 指 南 2010年 AH A 患 者 起 搏 器 依 賴心 腔 內(nèi) 有 贅 生 物房 間 隔 缺 損 伴 右 到

11、 左 分 流ICD系 統(tǒng)雙 心 室 起 搏 系 統(tǒng)雙 側(cè) 靜 脈 入 路 已 占 用 或 因 血 栓 阻 塞拔 出 電 極 的 醫(yī) 生 能 力 不 夠 每 位 患 者 都 需 要 進(jìn) 行 仔 細(xì) 評 估 ， 確 定 是 否 需 要 置 入 新的 CIED。 （ C）重 新 置 入 的 位 置 不 應(yīng) 該 在 取 出 CIED的 同 側(cè) ， 優(yōu) 先 選 擇的 位 置 包 括 對 側(cè) 、 腹 部 和 心 外 膜 。 （ C）如 果 在 取 出 裝 置 時 血 培 養(yǎng) 陽 性 ， 應(yīng) 在 裝 置 取 出 后 繼 續(xù)血 培 養(yǎng) ， 直 至 陰 性 至 少 72小 時 后 才 能 置 入 新 的 裝 置

12、 。（ C）當(dāng) 有 證 據(jù) 顯 示 瓣 膜 感 染 后 ， 應(yīng) 該 至 少 在 CIED取 出 14天后 進(jìn) 行 新 的 靜 脈 內(nèi) 電 極 置 入 。 （ C） 置 入 裝 置 感 染 治 療 指 南 2010年 AHA非 細(xì) 菌 感 染 72h7d再 置 入 術(shù) 前 24h內(nèi) 發(fā) 熱 （ OR 5.83）糖 尿 病充 血 性 心 力 衰 竭腎 灌 注 不 足p肌 酐 1.5； GFR60p出 血 /血 腫 的 風(fēng) 險主 要 來 源 血 液 的 繼 發(fā) 感 染 （ 少 見 ） ， 如 ：鞘 管 、 褥 瘡 潰 瘍 、 膿 毒 性 關(guān) 節(jié) 炎 、 尿 膿 毒病 、 憩 室 炎 術(shù) 前 用 免

13、疫 抑 制 或 進(jìn) 行 過 放 療放 置 臨 床 起 搏 導(dǎo) 線 （ OR 2.46） 使 用 華 法 令 、 氯 吡 格 雷 、 ASA、 肝 素 、 依 諾 肝 素慢 性 皮 膚 問 題 ， 如 : 太 瘦 和 /或 皮 下 組 織 太 薄植 入 經(jīng) 驗 較 少 的 術(shù) 者 (100例 )手 術(shù) 時 間 延 長更 換 脈 沖 發(fā) 生 器 或 因 非 感 染 因 素 重 復(fù) 手 術(shù) :p脈 沖 發(fā) 生 器 更 換 傳 統(tǒng) 的 外 科 洗 手 準(zhǔn) 備p碘 伏p洗 必 泰基 于 酒 精 的 洗 手 準(zhǔn) 備p50-95%酒 精 洗 必 泰p50-95%酒 精 碘 伏術(shù) 間 嚴(yán) 格 消 毒多 種 手

14、 術(shù) 起 搏 器 應(yīng) 優(yōu) 先非 感 染 手 術(shù) 優(yōu) 先 Meta分 析l 沒 有 大 規(guī) 模 的 隨 機 臨 床 研 究 數(shù) 據(jù)l 臨 床 研 究 的 結(jié) 果 從 無 效 至 非 常 有 效 不 等l 可 預(yù) 防 性 使 用 針 對 葡 萄 性 球 菌 的 抗 生 素 ，頭 孢 唑 啉 應(yīng) 該 在 術(shù) 前 1小 時 靜 脈 注 射 ， 萬 古霉 素 ， 則 應(yīng) 該 術(shù) 前 2小 時 靜 脈 注 射 （ I類 ）l 有 證 據(jù) 證 明 在 術(shù) 后 12h內(nèi) 靜 脈 應(yīng) 用 抗 生 素有 一 定 的 預(yù) 防 療 效 四 、 預(yù) 防 和 治 療 血 腫發(fā) 生 率 220%術(shù) 前 停 用 ASA、 噻

15、 氯 吡 啶 、 氯 吡 格 雷 及 肝 素術(shù) 中 徹 底 止 血 （ 燒 灼 、 凝 血 酶 、 纖 維 蛋 白 凝 膠 ）單 線 縫 合 皮 下 層 ， 避 免 術(shù) 后 皮 下 組 織 蜂 窩 炎 術(shù) 后 加 壓 包 扎 （ 12-24h ）術(shù) 后 盡 量 避 免 使 用 低 分 子 肝 素 可 能 的 干 預(yù) 方 法最 大 程 度 降 低 傷 口 開 裂 、 囊 袋 潰 破 和 感 染外 科 切 開放 置 引 流 條 ？穿 刺 抽 吸 ？使 用 抗 菌 素 ？ 避 免 囊 袋 過 淺 ， 必 要 時 考 慮 肌 肉 下 囊 袋囊 袋 大 小 要 適 宜更 換 脈 沖 發(fā) 生 器 囊 袋

16、的 處 理 ， 需 根 據(jù) 新 的脈 沖 發(fā) 生 器 形 狀 和 大 小 切 開 包 膜 ， 擴 大 囊袋鹽 水 沖 洗 vs 鹽 水 抗 菌 素 沖 洗 vs 碘 伏 沖洗 ？沖 洗 更 多 一 定 更 好 嗎 ？ 初 次 置 入 打 基 礎(chǔ) （ 無 菌 操 作 、 囊 袋 處 理 ）二 次 手 術(shù) 莫 忽 視 （ 感 染 率 增 加 ）三 類 癥 狀 要 掌 握 （ 局 部 、 全 身 、 血 培 養(yǎng) ）四 點 處 理 勿 遺 漏 （ 抗 生 素 、 起 搏 系 統(tǒng) 拔 出 及 再 置入 、 囊 袋 徹 底 清 創(chuàng) ）五 項 預(yù) 防 必 牢 記 （ 增 加 因 素 、 手 及 術(shù) 間 消 毒 、 抗生 素 、 血 腫 、 囊 袋 ）