心臟三維解剖分析(左心).ppt

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（三）左心房,左心耳 左房竇部 小梁化部,左心房,（四）左心室,流入道（竇部） 小梁化部 流出道（主動(dòng)脈前庭） 二尖瓣復(fù)合體 主動(dòng)脈瓣口,左室,室間隔既是右室的組成部分，也同樣是左室的組成部分。在心肌缺血的定位中，左室的概念包括室間隔（前間壁+后間壁）、左室前壁、左室側(cè)壁、左室后壁、左室下壁。下圖剝離右房、右室等雜七雜八的東西，單獨(dú)把左室提取出來(lái)進(jìn)行展示。（圖 1-25）--,,,,心電圖上的缺血 簡(jiǎn)要 定位為 V1V2 間壁、V3V4 前壁、V5V6 側(cè)壁、V7V8 后壁、II/III/AVF 下壁，這個(gè)心電圖上的定位和解剖位置大體相當(dāng)（圖 1-26）。這里再?gòu)?qiáng)調(diào)一下心臟空間觀念，如果你發(fā)現(xiàn)心尖正對(duì)著你，那一定不是前后位，這是左前斜 45-60 度的左前斜位，注意右上角那個(gè)題注。,,,這個(gè)圖和二維超聲心電圖左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)分析的 16 分法模型一致。心肌嚴(yán)重缺血或梗死后相應(yīng)心肌出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減弱、停止或矛盾運(yùn)動(dòng)，其定位對(duì)冠心病的定位診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)有重要的臨床意義。把左室劃分成幾部分，怎么劃分最有利于節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)分析？ 2000 年美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦左室壁 16 分法，這種分法最符合臨床特點(diǎn)與心肌供血分布，也和心電圖心肌缺血定位相互呼應(yīng)。就是把這個(gè)模型用超聲束再切成 3 部分，但似乎出問(wèn)題了。三六一十八，怎么多出兩塊？在心尖部前后間隔融合為一段，下壁消失，所以減去兩段就是十六段（圖 1-27）。,,,所以心臟大體形態(tài)解剖是所有造影解剖、斷層解剖、超聲切面解剖的基礎(chǔ)，打好基礎(chǔ)我們才容易理解其他解剖方式。心臟各部位供血將在心臟血管及造影解剖篇中介紹。 下面，我們挖開(kāi)左室，看一看他的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，左室和右室一樣有流入道和流出道。注意一點(diǎn)，二尖瓣前葉是左室流入道和流出道天然的分隔屏障，這個(gè)不必用過(guò)于復(fù)雜語(yǔ)言去描述，大家還是感性認(rèn)識(shí)一下（圖 1-28）。,,,下面討論的問(wèn)題跟左室流出道密切相關(guān)，大家一定都猜到了-----肥厚型心肌病。 肥厚型心肌病分為四型： I 型：僅前室間隔肥厚 II 型：前室間隔+后室間隔（即室間隔） III 型：室間隔+左室前壁+左室側(cè)壁（最多見(jiàn)占 52%） IV 型：僅有后室間隔，或僅有側(cè)壁或僅有心尖部 肥厚性心肌病又分梗阻型和非梗阻型，那么它為什么會(huì)梗阻？直觀地看一下就知道了（圖 1-29）。,,,由于肥厚的室間隔，原本流出道通暢的血流被分隔成 A、 B 兩個(gè)部分，在心肌收縮時(shí) A 處血流很快沖入主動(dòng)脈，但 B 處血流由于被肥厚的室間隔阻擋還不能很快流到 A 處。這樣 A 處形成相對(duì)真空，產(chǎn)生虹吸效應(yīng)（文丘里效應(yīng)），把正在關(guān)閉的二尖瓣前葉 C 給吸過(guò)來(lái)，形成二尖瓣前瓣反常運(yùn)動(dòng)，使 M 超曲線 CD 段反常上抬，這就是肥厚梗阻心肌病超聲心動(dòng)圖 SAM 征的解剖基礎(chǔ)（圖 1-30）。,,,二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)相比，形狀更規(guī)則，類似于圓形，質(zhì)地也更硬，有利于大頭掛靠。另外冠狀靜脈剛好環(huán)繞一半的瓣環(huán)，可以把 CS 電極放置在這個(gè)位置。以上種種決定了在左側(cè)標(biāo)注預(yù)激綜合征旁道會(huì)更容易些。之所以在預(yù)激綜合征時(shí)，要簡(jiǎn)單對(duì)其進(jìn)行分型，就是這個(gè)道理，它決定我們大體消融方式。,,左房：左房解剖相對(duì)簡(jiǎn)單。它的知識(shí)點(diǎn)大多和房顫有關(guān)。首先左心耳是房顫栓子最容易形成的地方，要明確這個(gè)地方是否有血栓，普通二維超聲檢出率不高。前面說(shuō)過(guò)左房在心臟最靠后的地方，后面是食管。如果經(jīng)過(guò)食道把超聲探頭伸下去，就很靠近左房，也就比較容易檢出血栓。如果病人無(wú)法長(zhǎng)期口服抗凝藥，而血栓風(fēng)險(xiǎn)又很大，可以考慮行介入左心耳封堵，或手術(shù)切除左心耳。,,肺靜脈在左房有四個(gè)開(kāi)口，與上腔靜脈一樣沒(méi)有靜脈瓣，進(jìn)化出肌袖組織。這些部位含有 P 細(xì)胞，多成為房顫的發(fā)源地，大多數(shù)情況下肺靜脈口的這些部位參與房顫起源與維持。少數(shù)情況下作為旁觀組織存在，如起源于上腔靜脈的房顫，所以目前最常用的消融方式還是肺靜脈消融，當(dāng)然有時(shí)候 CFAE 區(qū)（心房復(fù)雜碎裂電位區(qū)）和 GP（神經(jīng)節(jié)）也參與房顫形成，所以線性消融、肺靜脈隔離術(shù)、腔靜脈消融 成為環(huán)肺靜脈消融的必要補(bǔ)充方式（圖 1-31）。,,,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖如下（圖 1-32）,,相對(duì)于復(fù)雜多變的心律失常來(lái)說(shuō)。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖要相對(duì)簡(jiǎn)單一些，但了解心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖是是分析復(fù)雜心律失常的前提。,,竇房結(jié)位于上腔靜脈和右心耳交界的界溝，它自律性最高，控制整個(gè)心臟節(jié)律性收縮。竇房結(jié)往下是前、中、后三個(gè)節(jié)間束，其中前節(jié)間束發(fā)出上房間束分布于左房，但是在解剖學(xué)并未分離出實(shí)體的節(jié)間束組織。目前認(rèn)為它們可能并不存在，只是一些傳導(dǎo)速度較快的通路，所以用虛線表示。這幾個(gè)通路不但傳導(dǎo)快還有抗髙鉀功能，在髙鉀血癥時(shí)心房的心肌細(xì)胞已無(wú)法收縮，無(wú)法產(chǎn)生 P 波，而沖動(dòng)卻仍然可以沿著節(jié)間束傳導(dǎo)到房室結(jié)使心肌收縮，這個(gè)就是髙鉀血癥早期的竇室傳導(dǎo)。,,再往下就是房室結(jié)和希氏束，希氏束分出左右兩個(gè)束支，右束支沿著隔緣肉柱行走，最后發(fā)出蒲肯野纖維分布于乳頭肌和右室心肌。左束支分出左前分支和左后分支兩個(gè)大支。,,我們先來(lái)簡(jiǎn)單認(rèn)識(shí)一下沖動(dòng)在心臟如何傳導(dǎo)，沖動(dòng)由竇房結(jié)形成，經(jīng)前、中、后三個(gè)節(jié)間束、房間束擴(kuò)布到心房，然后在房室結(jié)耽擱大概 0.12 秒，經(jīng)希氏束傳導(dǎo)左右阻滯及其分支，到浦肯野纖維傳導(dǎo)心肌，引起心臟收縮。,,那第一個(gè)問(wèn)題來(lái)了，我們多少都有過(guò)觸電經(jīng)歷，人是優(yōu)良的導(dǎo)體，心房心室又是連在一起的，沖動(dòng)既然房室結(jié)會(huì)延擱一段時(shí)間下傳，沖動(dòng)為什么不直接由心房肌傳導(dǎo)到心室肌而非要經(jīng)過(guò)房室結(jié)—希氏束下傳？,,因?yàn)樾姆亢托氖抑g不導(dǎo)電，正常心臟在中間有一個(gè)纖維環(huán), 這層纖維環(huán)就像一層絕緣的橡膠墊做成的墻，把心房和心室隔開(kāi)了，電信號(hào)只能由房室結(jié)希氏束下傳，旁道就是胚胎發(fā)育期間未完全 退化的組織，連接于心房和心室，它破壞了游戲的規(guī)則，它鉆了心房和心室絕緣墻的墻角，在心房和心室之間建立了一個(gè)秘密導(dǎo)電通道，俗話說(shuō)只要鋤頭輪的好，沒(méi)有墻角挖不倒，有了旁道心臟的和諧生活就被攪亂了，在臨床上表現(xiàn)為預(yù)激綜合征。下圖是心臟常見(jiàn)的旁道示意圖（圖 1-33）。,,旁道至少包括三個(gè)知識(shí)點(diǎn)：（1）解剖命名；（2）別稱（很多旁道是以發(fā)現(xiàn)者名字命名）； （3）電生理特點(diǎn)。,,我們通過(guò)排列組合的方法很容易記住解剖命名。「旁束」也可以用「束、旁道、連接、纖維」等代替，比如房束旁束也可以叫房束旁道、房束纖維，都是一個(gè)意思。（圖 1-34）,,,為紀(jì)念在旁道發(fā)現(xiàn)中做出卓越貢獻(xiàn)的解剖學(xué)家、病理學(xué)家和醫(yī)學(xué)家，有時(shí)候我們用他們的名字來(lái)命名旁道，比如：Kent 束、Mahaim 束、James 束，這些旁道與解剖旁道對(duì)應(yīng)關(guān)系如下，顏色越深代表越常見(jiàn)（圖 1-35）。,,,這在開(kāi)始并沒(méi)有什么問(wèn)題，但隨著解剖學(xué)和電生理學(xué)發(fā)展，其最初的解剖定義和電生理特點(diǎn)也發(fā)生一些變化。尤其是電生理特點(diǎn)，這幾位前輩其實(shí)并沒(méi)有界定過(guò)，都是后來(lái)者界定的，所以有些地方并沒(méi)達(dá)成共識(shí)。下面大致描述下基本受認(rèn)可的電生理特定，但不是定論。 Kent 束：傳導(dǎo)得快 全或無(wú)傳導(dǎo)，雙向傳導(dǎo)，一般較短。 Jame 束：傳導(dǎo)得快 全或無(wú)傳導(dǎo)，雙向傳導(dǎo)，一般較短。 Mahaim：傳導(dǎo)得慢，遞減傳導(dǎo)，一般只能順傳，一般較長(zhǎng)。,,電生理上預(yù)激綜合征的射頻消融，簡(jiǎn)單說(shuō)就是對(duì)旁道進(jìn)行定位，然后用高溫或冷凍方法在適當(dāng)?shù)奈恢冒雅缘狼袛啵顾荒苄纬烧鄯淡h(huán)，這樣就不會(huì)再產(chǎn)生房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）。而在沒(méi)有射頻消融的時(shí)代只能依靠開(kāi)胸手術(shù)切斷旁道，代價(jià)很高，現(xiàn)已基本淘汰。,,本節(jié)簡(jiǎn)要介紹了心臟左右室的大體形態(tài)解剖和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖，對(duì)這些解剖部位的了解有助于對(duì)心臟斷層切面解剖和心臟超聲解剖界面的理解。而心臟的血管解剖因其特殊的臨床地位而獨(dú)立成節(jié)，那么讓我們一起進(jìn)入心臟解剖與臨床入門精要——《心臟的血管解剖與造影》。,