行政機關(guān)發(fā)展經(jīng)濟路徑

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1、行政機關(guān)發(fā)展經(jīng)濟路徑 　 行政機關(guān)發(fā)展經(jīng)濟的路徑 　　面對日益嚴(yán)峻的資源環(huán)境現(xiàn)狀,學(xué)術(shù)界、政府把發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟、建立資源節(jié)約型社會提到了空前的高度。 　　但作為一種全新的發(fā)展理念，循環(huán)經(jīng)濟在我國還處于試點研究階段，其理論基礎(chǔ)、研究方法均有待進(jìn)一步發(fā)展，要在我國全面發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟還面臨著許多困難和挑戰(zhàn)。 　　要徹底改變我國傳統(tǒng)的資源-產(chǎn)品-廢棄物的經(jīng)濟增長模式，實現(xiàn)資源-產(chǎn)品-再生資源的循環(huán)經(jīng)濟發(fā)展模式，就要積極探索循環(huán)經(jīng)濟的發(fā)展途徑。 　　行政機關(guān)作為循環(huán)經(jīng)濟的推動者，應(yīng)有明確的職能定位，既不能不作為，也不能亂作為。 　　本

2、文試對行政機關(guān)在發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟中的努力途徑作下詳細(xì)闡述。 　　一、行政機關(guān)在循環(huán)經(jīng)濟中的定位關(guān)于政府是否應(yīng)該干預(yù)經(jīng)濟，在多大程度、多大范圍內(nèi)干預(yù)經(jīng)濟曾一直存在較大的爭議，但不爭的事實是政府在經(jīng)濟發(fā)展與環(huán)境保護(hù)中的作用經(jīng)歷了從無到有，從弱到強的過程，循環(huán)經(jīng)濟的提出進(jìn)一步要求政府發(fā)揮前所未有的作用。 　　循環(huán)經(jīng)濟是對物質(zhì)閉環(huán)流動型經(jīng)濟的簡稱，是相對于傳統(tǒng)的高投入、高消耗、高排放的線性經(jīng)濟而言的。 　　它是以資源的反復(fù)利用為核心，以自然生態(tài)系統(tǒng)物質(zhì)循環(huán)流動方式為特征，充分利用科技成果，使上一環(huán)節(jié)形成的廢棄物成為下一環(huán)節(jié)的原料，從而形成循環(huán)的長鏈條，達(dá)到污染的零排放，實現(xiàn)人與自然、經(jīng)濟、資源協(xié)調(diào)統(tǒng)

3、一的經(jīng)濟發(fā)展模式。 　　循環(huán)經(jīng)濟的核心是工業(yè)物質(zhì)循環(huán)。 　　在工業(yè)經(jīng)濟系統(tǒng)中，有以下三種循環(huán)或稱三個層面上的循環(huán)一是企業(yè)內(nèi)部的循環(huán)小循環(huán)，如下游工序的廢物，返回上游工序，作為原料，重新利用；二是企業(yè)之間的物質(zhì)循環(huán)中循環(huán)，如某下游工業(yè)的廢物，返回上游工業(yè)，作為其原料，重新利用；三是工業(yè)產(chǎn)品經(jīng)過報廢后，其中部分物質(zhì)返回原工業(yè)部門，作為原料，重新利用,這是大循環(huán)。 　　從循環(huán)經(jīng)濟的內(nèi)涵和運行過程來看，循環(huán)經(jīng)濟的實現(xiàn)是需要一系列的技術(shù)支撐的，如清潔生產(chǎn)技術(shù)、廢物利用技術(shù)、污染治理技術(shù)等等，如果單靠企業(yè)自身是無法完成這些技術(shù)攻關(guān)的，它需要政府、科研機構(gòu)和企業(yè)的共同努力，其中，政府又起著至關(guān)重要的作

4、用。 　　此外，經(jīng)濟和社會的運轉(zhuǎn)，不能僅靠私人部門的市場交易，而且在很大程度上還依賴政府所提供的產(chǎn)品或服務(wù)，諸如法律制度、教育、經(jīng)濟基礎(chǔ)等。 　　循環(huán)經(jīng)濟在我國剛剛起步，有關(guān)循環(huán)經(jīng)濟的法律法規(guī)及相關(guān)制度尚不健全，這都需要政府在發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟中發(fā)揮主導(dǎo)作用。 　　當(dāng)然，政府并不是萬能的，政府在環(huán)境保護(hù)中也有失靈的問題。 　　從各國對環(huán)境的管制效果來看，可以發(fā)現(xiàn)政府的管制在某些情況下并不是總有效率的，對環(huán)境的影響在某些時候反而是有害的。 　　但是我們并不能因此而否定政府在經(jīng)濟管理中的作用，因為在經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護(hù)中，市場失靈是市場自身存在的缺陷，沒有外部干預(yù)是無法自動糾正的，而政府失靈則可

5、以通過政府機構(gòu)改革、加強外部監(jiān)督等手段得到改善。 　　因此，在發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟中，政府是處于主導(dǎo)地位的，我們應(yīng)提高政府效率，使政府的主導(dǎo)作用得到充分發(fā)揮。 　　二、我國發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟的主要障礙1、制度障礙制度是實現(xiàn)循環(huán)經(jīng)濟的基礎(chǔ)，是發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟的保障。 　　我國環(huán)境污染的重要原因之一是對環(huán)境保護(hù)不力，而環(huán)境保護(hù)不力的重要根源就在于缺乏有效的制度供給。 　　目前，盡管我國已經(jīng)建立了一些環(huán)境保護(hù)機構(gòu)，通過了一系列環(huán)境保護(hù)立法，為推進(jìn)循環(huán)經(jīng)濟奠定了一定的基礎(chǔ)，但從總體上看，我國還尚未建立起循環(huán)經(jīng)濟體系，還存在嚴(yán)重的制度障礙。 　　它主要表現(xiàn)在以下幾個方面第一、傳統(tǒng)的舊制度和傳統(tǒng)的經(jīng)濟增長方式在短

6、時間內(nèi)難以改變。 　　某一種制度形成以后，必然會形成某種在現(xiàn)存體制中有既得利益的集團，這些既得利益集團為了維護(hù)自己的利益，會力求鞏固現(xiàn)有制度，而阻礙選擇新的制度。 　　循環(huán)經(jīng)濟作為一種全新的發(fā)展理念，在短時間內(nèi)很難得到這些既得利益集團的認(rèn)可和支持。 　　此外，我國傳統(tǒng)的經(jīng)濟增長方式已持續(xù)了幾十年，具有了一定的慣性，要徹底轉(zhuǎn)變這種經(jīng)濟增長方式還需要一個較長的階段。 　　第二、我國現(xiàn)存的環(huán)境保護(hù)制度漏洞較多，以致很難發(fā)揮實際作用。 　　比如在排污收費制度方面，企業(yè)支付的排污費不僅遠(yuǎn)低于污染損害補償費用，甚至也明顯低于污染治理費用，以致大多數(shù)企業(yè)寧愿交納排污費而不愿意自己治理，這就使排污收

7、費制度中原有的懲罰作用失去了意義。 　　此外，在污染防治過程中，我國的各個環(huán)境保護(hù)部門不能相互協(xié)調(diào)，存在部門分割的現(xiàn)象。 　　第三、我國的循環(huán)經(jīng)濟制度還未建立起來，目前現(xiàn)有的制度只是一些環(huán)境保護(hù)方面的法律，及對環(huán)境污染進(jìn)行懲治的法律。 　　這些制度只是從法律上或從道義上規(guī)范人們的行為，無法激發(fā)人們保護(hù)環(huán)境和實行循環(huán)經(jīng)濟的主動性和積極性，從而阻礙了循環(huán)經(jīng)濟的發(fā)展。 　　2、法律障礙建立循環(huán)經(jīng)濟法律法規(guī)體系是發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟最為重要，具有長期效用的基本環(huán)節(jié)。 　　目前我國已初步建立起環(huán)境資源法體系，在現(xiàn)有環(huán)境資源法律法規(guī)中已經(jīng)包含或體現(xiàn)某些有關(guān)循環(huán)經(jīng)濟的內(nèi)容。 　　至2002年，我國已頒布

8、了9部環(huán)境保護(hù)法律，11部資源法律，11部防止生態(tài)破壞和自然災(zāi)害、保護(hù)和建設(shè)生態(tài)環(huán)境的法律，20多項與環(huán)境資源有關(guān)的其他法律。 　　這些環(huán)境資源法律雖然能夠?qū)U物再生利用起到一定的強制作用，但法律規(guī)定過于原則，離循環(huán)經(jīng)濟要求實現(xiàn)的廢棄物資源化、減量化和無害化，把有害環(huán)境的廢棄物減少到最低的目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn)。 　　同時，我國的環(huán)境資源立法僅僅將循環(huán)經(jīng)濟看作是防治污染的一種經(jīng)濟技術(shù)手段，沒有形成循環(huán)經(jīng)濟法體系的思想。 　　除了環(huán)境資源法之外，我國也已制定了一些采用循環(huán)經(jīng)濟術(shù)語或明顯可以歸類于循環(huán)經(jīng)濟法的法律、法規(guī)或規(guī)章，如我國于2002年6月29日頒布的《中華人民共和國清潔生產(chǎn)促進(jìn)法》，貴陽市

9、人大常委會于x年9月26日頒布的《貴陽市建設(shè)循環(huán)經(jīng)濟生態(tài)城市條例》等等。 　　但是到目前為止，我國還沒有發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟的母法《循環(huán)經(jīng)濟法》或《循環(huán)經(jīng)濟促進(jìn)法》，也不存在由母法產(chǎn)生的一系列子法，沒有全面、綜合調(diào)整循環(huán)經(jīng)濟的專門法律。 　　可以說，嚴(yán)格意義上的循環(huán)經(jīng)濟法在我國還處于萌芽狀態(tài)。 　　我國目前這種循環(huán)經(jīng)濟的立法狀態(tài)使我國發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟無法可依，因此，迅速建立起循環(huán)經(jīng)濟的法律法規(guī)體系迫在眉睫。 　　3、技術(shù)障礙先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)是循環(huán)經(jīng)濟的核心動力，如果沒有先進(jìn)技術(shù)的輸入，循環(huán)經(jīng)濟所追求的經(jīng)濟和環(huán)境的目標(biāo)將難以從根本上實現(xiàn)。 　　循環(huán)經(jīng)濟包括資源開發(fā)、清潔生產(chǎn)、廢棄物綜合利用三個環(huán)節(jié)，

10、任何一個環(huán)都離不開科學(xué)技術(shù)的支持，都需要一系列的技術(shù)支撐，如減量技術(shù)、再利用技術(shù)、資源化技術(shù)、系統(tǒng)化技術(shù)等等。 　　要在充分利用資源、優(yōu)化利用資源和保護(hù)環(huán)境條件下發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟型社會，實現(xiàn)效率和利潤的最大化，僅靠我國目前現(xiàn)有的一些常規(guī)的和傳統(tǒng)的技術(shù)是無法支撐的。 　　因此，研究和開發(fā)符合循環(huán)經(jīng)濟基本原則的新工藝和新技術(shù)，為實現(xiàn)循環(huán)經(jīng)濟提供技術(shù)支撐成為當(dāng)前發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟的關(guān)鍵所在。 　　在此類技術(shù)的研究過程中，政府應(yīng)積極發(fā)揮主導(dǎo)作用，通過與科研機構(gòu)、企業(yè)的共同努力，通過科技創(chuàng)新改造傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)，推進(jìn)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級換代，盡快淘汰高能耗、高物耗的工藝技術(shù)，開發(fā)廢物再生利用技術(shù)，真正使科學(xué)技術(shù)在發(fā)展循環(huán)經(jīng)

11、濟的過程中，為節(jié)約資源能源、保護(hù)環(huán)境、提高經(jīng)濟效益發(fā)揮重要作用。 　　三、行政機關(guān)在發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟中的努力途徑面對循環(huán)經(jīng)濟發(fā)展的一系列困難和挑戰(zhàn)，各級行政機關(guān)應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，綜合運用法律、行政、經(jīng)濟等各種手段，加強引導(dǎo)協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理，在全社會營造出發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟的環(huán)境氛圍。 　　1、加快制定循環(huán)經(jīng)濟政策，推動循環(huán)經(jīng)濟的健康發(fā)展。 　　在二十多年的實踐中，我國行政機關(guān)已總結(jié)出了一系列的環(huán)境保護(hù)制度，如排污收費制度、排污許可證制度、限期治理制度等等，但僅有這些制度是不能適應(yīng)循環(huán)經(jīng)濟發(fā)展要求的，因為循環(huán)經(jīng)濟并不只與環(huán)境部門有關(guān)，除了環(huán)境保護(hù)制度以外還需要其他一系列制度的保障。 　　因此，行政機關(guān)

12、的當(dāng)務(wù)之急就是要制定一系列的循環(huán)經(jīng)濟政策，如制定產(chǎn)業(yè)準(zhǔn)入政策來遏止部分行業(yè)和地區(qū)的盲目投資，鼓勵發(fā)展資源消耗低、附加值高的高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)；制定生態(tài)補償政策使開發(fā)地區(qū)對保護(hù)地區(qū)、受益地區(qū)對受損地區(qū)的利益進(jìn)行補償；制定相關(guān)優(yōu)惠政策引導(dǎo)社會資金投入到環(huán)保產(chǎn)業(yè)中去，增大對環(huán)保產(chǎn)業(yè)和城市環(huán)?；A(chǔ)設(shè)施的投資力度；通過財政、稅收、價格、信貸、保險等經(jīng)濟杠桿對已經(jīng)構(gòu)建了循環(huán)經(jīng)濟生產(chǎn)體系的企業(yè)或行業(yè)給予適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠，以此來鼓勵和帶動其他企業(yè)或行業(yè)等等。 　　2、加強行政立法，建立促進(jìn)循環(huán)經(jīng)濟發(fā)展的法律法規(guī)體系。 　　有法可依，有章可循，是發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟的先決條件，只有建立健全的法律法規(guī)體系，才能把循環(huán)經(jīng)濟發(fā)展工作

13、納入到法制化軌道。 　　由于目前我國還沒有全面、綜合調(diào)整循環(huán)經(jīng)濟的法律，或者說嚴(yán)格意義上的循環(huán)經(jīng)濟法在我國還處于萌芽狀態(tài)，有關(guān)我國的循環(huán)經(jīng)濟立法方法、立法內(nèi)容還處于探索階段，沒有現(xiàn)成的模式可循。 　　這就要求我國政府要深入研究外國有關(guān)循環(huán)經(jīng)濟立法的先進(jìn)經(jīng)驗，大力加強行政立法工作。 　　根據(jù)德、日、法等國的立法經(jīng)驗，循環(huán)經(jīng)濟的法律體系一般包括三個方面循環(huán)經(jīng)濟基本法、循環(huán)經(jīng)濟的單項法和循環(huán)經(jīng)濟專項法。 　　我國也可以借鑒這個模式。 　　目前，我國還沒有循環(huán)經(jīng)濟基本法，因此，在條件成熟時，要將制定《循環(huán)經(jīng)濟法》或《循環(huán)經(jīng)濟促進(jìn)法》列入人大的立法計劃。 　　然后各級行政機關(guān)再按照基本法的原

14、則和精神制定一系列循環(huán)經(jīng)濟單項法和循環(huán)經(jīng)濟專項法，如《廢棄物處理法》、《污染防治法》、《節(jié)約能源法》等單項法和《廢舊家電回收利用管理辦法》、《廢舊輪胎回收利用管理辦法》、《包裝物回收利用管理辦法》等專項法。 　　3、提高行政機關(guān)工作人員的素質(zhì)，完善行政機關(guān)內(nèi)部競爭機制，做到執(zhí)法必嚴(yán)。 　　執(zhí)法不嚴(yán)現(xiàn)象在我國環(huán)境保護(hù)領(lǐng)域十分突出。 　　執(zhí)法不嚴(yán)，主要表現(xiàn)為對相對人的違法行為怠于處理、處理過輕或簡單的以罰了事，以及執(zhí)法者對相對人尋求權(quán)益保護(hù)的要求應(yīng)作為而不作為，隨意放棄職責(zé)等。 　　造成這種現(xiàn)象的原因很多，其主要原因還是行政機關(guān)的某些執(zhí)法人員的素質(zhì)比較低下，他們?yōu)榱藢で笞陨砝娴淖畲蠡?/p>

15、自己掌握的國家權(quán)力作為尋租的手段。 　　此外，行政機關(guān)內(nèi)部缺乏有效的競爭機制也是執(zhí)法不嚴(yán)的一個重要原因。 　　我國實行公務(wù)員制度十多年來，國家對人事制度進(jìn)行了多次改革，但行政執(zhí)法機關(guān)內(nèi)部吃大鍋飯的現(xiàn)象仍比較嚴(yán)重，缺乏經(jīng)常性的和規(guī)范性的易操作的考核制度，沒有把行政執(zhí)法人員的業(yè)務(wù)知識水平、工作成績與他們的晉升和獎勵掛鉤，這種沒有激勵性的競爭機制必然影響執(zhí)法的效率和公正，而最終導(dǎo)致執(zhí)法不嚴(yán)。 　　因此，行政機關(guān)要逐步完善自身的競爭機制，提高行政機關(guān)工作人員的素質(zhì)，加強執(zhí)法隊伍建設(shè)，做到執(zhí)法必嚴(yán)。 　　4、加大循環(huán)經(jīng)濟技術(shù)研究力度，建立綠色技術(shù)支撐體系。 　　循環(huán)經(jīng)濟的減量化、再利用和再循環(huán)

16、，任何一個環(huán)節(jié)都離不開科學(xué)技術(shù)的支持，只有依靠科技進(jìn)步，積極采用新工藝、新技術(shù)，才能不斷降低原材料和能源的消耗，實現(xiàn)少投入、高產(chǎn)出、低污染、零排放的目標(biāo)。 　　在我國目前科學(xué)技術(shù)不發(fā)達(dá)的情況下，政府應(yīng)在中長期科技發(fā)展規(guī)劃中將循環(huán)經(jīng)濟作為科技攻關(guān)事項。 　　具體來說主要應(yīng)做好以下工作第一、積極探索節(jié)約能耗和物耗、污染輕或無污染的工藝，其中最主要的是清潔生產(chǎn)技術(shù)。 　　第二、研究污染防治技術(shù)，通過建設(shè)廢棄物凈化裝置來實現(xiàn)有毒有害廢棄物的凈化處理。 　　這些技術(shù)主要包括大氣污染防治技術(shù)、噪聲污染防治技術(shù)、水污染防治技術(shù)、固體廢棄物處理技術(shù)等。 　　第三、積極探索研究資源再生技術(shù)，對產(chǎn)業(yè)廢棄

17、物和生活廢棄物進(jìn)行資源化處理，例如廢電腦、廢電池等特殊物質(zhì)的再生技術(shù)，廢紙加工再生產(chǎn)技術(shù)、廢玻璃加工再生產(chǎn)技術(shù)、廢塑料轉(zhuǎn)化為汽油和柴油技術(shù)、有機垃圾制復(fù)合肥料技術(shù)等等。 　　5、建立適應(yīng)循環(huán)經(jīng)濟發(fā)展要求的行政機關(guān)干部考核體系我國傳統(tǒng)的干部考核制度是以經(jīng)濟的增長為標(biāo)準(zhǔn)的，所以許多干部為了晉升，過分注重經(jīng)濟發(fā)展，忽視環(huán)境問題和生態(tài)問題，這是造成目前我國環(huán)保工作進(jìn)展不利的重要原因。 　　因此，制定一套能夠反應(yīng)循環(huán)經(jīng)濟發(fā)展水平的干部考核標(biāo)準(zhǔn)勢在必行。 　　這一新的考核指標(biāo)除了經(jīng)濟增長的因素以外還應(yīng)包括公眾環(huán)境質(zhì)量評價、企業(yè)清潔生產(chǎn)水平、資源綜合利用水平等等。 　　將清潔生產(chǎn)、資源綜合利用納入到

18、干部考核體系中，將有利于各級干部樹立可持續(xù)發(fā)展觀念，樹立保護(hù)環(huán)境就是保護(hù)生產(chǎn)力，改善環(huán)境就是發(fā)展生產(chǎn)力的思想，從而增強發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟、保護(hù)生態(tài)環(huán)境的責(zé)任感和x感。 　　同時，這種干部考核體系以科學(xué)的發(fā)展觀與政策觀取代單純關(guān)注經(jīng)濟增長與過度消費的舊觀念體系，為自然與社會的協(xié)調(diào)發(fā)展，為我國經(jīng)濟的長期持續(xù)增長也提供了重要支撐。 　　6、加強宣傳培訓(xùn),增強公眾的循環(huán)經(jīng)濟意識,提高公眾的參與水平。 　　公眾對發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟意義重大，公眾的某些行為如自覺保持公共衛(wèi)生、對生活垃圾進(jìn)行分類排放等,可以減輕政府和企業(yè)的壓力。 　　同時，讓公眾參與環(huán)保決策過程，能夠使政府全面了解情況，避免決策失誤，以減少不必

19、要的損失。 　　但是，目前我國公眾的環(huán)保意識并不強、參加環(huán)保活動的積極性也不高，這就需要行政機關(guān)對公眾加強引導(dǎo)。 　　首先，行政機關(guān)要通過學(xué)校、電視、報紙等各種形式大力宣傳循環(huán)經(jīng)濟的內(nèi)容和發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟的意義，使公眾認(rèn)識到在我國發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟的重要性，從而樹立循環(huán)經(jīng)濟意識，自覺自愿地參與到發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟中來。 　　其次，行政機關(guān)要對公眾進(jìn)行綠色消費教育。 　　綠色消費是發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟的內(nèi)在動力，它要求消費者在消費時選擇未被污染或有助于公眾健康的綠色食品，在消費過程中注重對廢棄物的處理，同時，消費者還應(yīng)轉(zhuǎn)變消費觀念，注重環(huán)保。 　　行政機關(guān)通過對公眾的宣傳教育使公眾樹立起綠色消費觀，引導(dǎo)公眾積

20、極參與綠色消費運行，使循環(huán)經(jīng)濟的觀念深入人心。 　　最后，在消費引導(dǎo)方面，行政機關(guān)要以身作則，要起保護(hù)環(huán)境的表率作用。 　　在鼓勵消費者優(yōu)先購買綠色產(chǎn)品的同時，對符合綠色標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品政府自己也要優(yōu)先采購，通過政府的采購行為來影響企事業(yè)單位、公眾的消費行為。 　　如政府優(yōu)先采購經(jīng)過生態(tài)設(shè)計或通過環(huán)境認(rèn)證標(biāo)志的產(chǎn)品，優(yōu)先采購經(jīng)過清潔生產(chǎn)審計的產(chǎn)品等。 　本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 　　篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 　重癥 肺 炎 　　概述肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺

21、炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù)理( 醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺

22、炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。 　診斷首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括: ①新近出現(xiàn)的咳嗽、

23、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或) 濕性啰音。④WBC 10 　9910 / L 或 　重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): ①意識障礙; ②呼吸頻率30次/min ③PaO25d、機械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。 　美國胸科學(xué)會(ATS) 2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) ①需要機械通氣; ②入院48h 內(nèi)肺部病變擴大≥50%; ③少尿( 每日17

24、7μmol/L( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn): ①呼吸頻率30 次/min;② 　PaO2/FiO2 　x年ATS 和美國感染病學(xué)會( IDSA) 制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：① 需要創(chuàng)傷性機械通氣 ② 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 　次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻 　　率30 次/min; ② 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)＜4109 /L）⑦血小板減少癥（血小板計數(shù)＜100109 /L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項次

25、要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。 　重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAP相近。x 年ATS 和美國感染病學(xué)會( IDSA) 制訂了《成人HAP, VAP, HCAP 處理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范圍: 在90d 內(nèi)因急性感染曾住院≥2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機構(gòu); 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療; 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和VAP 的范疇內(nèi)。 　臨床表現(xiàn)重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不

26、全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下： ?、欧窝祖溓蚓鸀橹匕YCAP最常見的病原體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)

27、生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無菌血癥者高9倍。 ?、平鹌暇窝?為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍

28、，死亡率為64%。胸部Ⅹ線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。 　⑶革蘭氏陰性菌CAP 重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%~5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。 　⑷非典型病原體 在CAP中非典型病

29、原體所致者占3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占 　6%~22%，嗜肺軍團菌占2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 　　他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎 占重癥CAP病例的12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見

30、于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，2

31、0%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。 ?、闪鞲惺妊獥U菌肺炎 約占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。 　[6]卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一

32、種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。 　輔助檢查 　1.病原學(xué)： ?、旁\斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包

33、括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 ?、傺囵B(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，嬰兒和兒童0.5~5ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。 　在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。 　抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時，初始抗生

34、素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏 　　陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 ?、谔狄杭?xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌＞1ml,真菌和寄生蟲3~5ml, 分支桿菌5~10ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過2

35、小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上皮＞10個/低倍視野就判斷為不合格痰，即標(biāo)本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細(xì)胞數(shù)量對判斷痰液標(biāo)本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可能性大。 　痰液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養(yǎng)陽性時需排除污染和細(xì)菌定植。與痰涂片細(xì)菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價值。在氣管插管后立即采取的標(biāo)本不考慮細(xì)菌定植。痰液培養(yǎng)結(jié)果陰性也并不意味著無意義：合格的痰標(biāo)本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排

36、除這些病原菌感染的強有力的證據(jù)。革蘭氏染色陰性和培養(yǎng)陰性應(yīng)停止針對金葡菌感染的治療。 ?、?痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗性抗生素治療，其最大優(yōu)點是可以在短時間內(nèi)得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)果選用針對革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌的抗生素；涂片細(xì)菌陽性時常常預(yù)示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細(xì)菌與培養(yǎng)出的細(xì)菌一致時，可證實隨后的痰培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌。結(jié)核感染時抗酸染色陽性。真菌感染時痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。 ?、芷渌?在軍團菌的流行地區(qū)或有近期2周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用緩沖碳酵母浸膏作軍團菌的培養(yǎng)。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團菌的檢測。對于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特異性90%，不受抗生素使用的影響。對軍團菌的檢測，在發(fā)病的第一天就可陽性，并持續(xù)數(shù)周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏診?？焖倭鞲胁《究乖瓩z測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。