產(chǎn)科mosd診治講課病例 ppt課件

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1、2022-9-30廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心李映桃email：2022-9-30內(nèi)內(nèi) 容容 一、概述一、概述 二、常見病因二、常見病因 三、病理生理三、病理生理 四、診斷四、診斷 五、五、監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 六、六、整體干預(yù)整體干預(yù)-母胎治療母胎治療 七、預(yù)防七、預(yù)防 八、預(yù)后評(píng)估八、預(yù)后評(píng)估 九、典型病例分享九、典型病例分享2022-9-30一、概述概述（1）定義）定義 多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrom，MODS)是指在嚴(yán)是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、休重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、休克、

2、病理產(chǎn)科、心肺復(fù)蘇后等急性損害克、病理產(chǎn)科、心肺復(fù)蘇后等急性損害24 h 后，機(jī)體的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官以連后，機(jī)體的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官以連鎖或累加的形式，相繼發(fā)生功能損傷或衰鎖或累加的形式，相繼發(fā)生功能損傷或衰竭，竭，即急性損傷患者多個(gè)器官功能改變不即急性損傷患者多個(gè)器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。2022-9-30一、概述（一、概述（2）產(chǎn)科出血、高血壓和感染等可以啟動(dòng)瀑布產(chǎn)科出血、高血壓和感染等可以啟動(dòng)瀑布式的病理生理反應(yīng)式的病理生理反應(yīng)-SIRS，導(dǎo)致低血氧或，導(dǎo)致低血氧或低灌注，從而走向生命的末路低灌注，從而走向生命的末路MODS和死和死亡

3、。亡。21世紀(jì)，認(rèn)為世紀(jì)，認(rèn)為MODS是患者在是患者在ICU通往死亡通往死亡前必經(jīng)之路。前必經(jīng)之路。孕產(chǎn)婦死亡美國(guó)孕產(chǎn)婦死亡美國(guó)11.8/10萬(wàn)、中國(guó)萬(wàn)、中國(guó)20-60/10萬(wàn)。常萬(wàn)。常見原因見原因:美國(guó)：栓塞美國(guó)：栓塞20%、出血、出血17%、高血壓、高血壓16%、感染感染13%。我國(guó)：產(chǎn)后出血、高血壓、心臟病、。我國(guó)：產(chǎn)后出血、高血壓、心臟病、肝病，與印度一致。肝病，與印度一致。2022-9-302022-9-30二、病二、病 因因 1、孕婦在產(chǎn)前或產(chǎn)后發(fā)生大出血休克和產(chǎn)孕婦在產(chǎn)前或產(chǎn)后發(fā)生大出血休克和產(chǎn)科因素科因素DIC DIC：長(zhǎng)時(shí)間組織灌注不足毒性因：長(zhǎng)時(shí)間組織灌注不足毒性因子或體液

4、因子直接損傷子或體液因子直接損傷 2 2、感染合并全身炎癥反應(yīng)、感染合并全身炎癥反應(yīng) 膿毒癥膿毒癥 3 3、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷 4 4、心跳、呼吸驟停后、心跳、呼吸驟停后(心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇)5 5、醫(yī)源性因素大量輸血和輸液某些藥物或、醫(yī)源性因素大量輸血和輸液某些藥物或診治措施使用不當(dāng)診治措施使用不當(dāng) 6 6、有慢性基礎(chǔ)疾病、有慢性基礎(chǔ)疾病,再遭受急性損害再遭受急性損害2022-9-30 對(duì)對(duì)2000年年1月至月至2006年年l2月廣州醫(yī)學(xué)院月廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的第三附屬醫(yī)院收治的206例妊娠合并例妊娠合并MODS患者的原發(fā)病因及其死亡原因進(jìn)行回顧性分患者的原發(fā)病因及其死亡原因進(jìn)行回

5、顧性分析。析。(1)原發(fā)病因：病因依次為產(chǎn)后出血原發(fā)病因：病因依次為產(chǎn)后出血63例例(306)，重度子癇前期及子癇，重度子癇前期及子癇60例例(291)，妊娠合并肝炎，妊娠合并肝炎23例例(112)，妊娠合，妊娠合并心臟病并心臟病11例例(53)，異位妊娠，異位妊娠l2例例(58)。中華婦產(chǎn)科雜志中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（l0）：）：6552022-9-30 (2)死亡原因：死亡死亡原因：死亡44例，死亡的主要例，死亡的主要原發(fā)病因?yàn)楫a(chǎn)后出血原發(fā)病因?yàn)楫a(chǎn)后出血11例例(175)，重度子癇前期及子癇重度子癇前期及子癇7例例(117)，妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病7例例(636)，妊娠，妊娠合

6、并肝炎合并肝炎6例例(227)，異位妊娠，異位妊娠5例例(417)。2022-9-302022-9-302022-9-3010名正常孕婦足月時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)改變名正常孕婦足月時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)改變與產(chǎn)后值的比較（威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)）與產(chǎn)后值的比較（威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)）指標(biāo)指標(biāo) 改變（改變（%）心輸出量心輸出量 +43 心率心率 +17 左心室搏出指數(shù)左心室搏出指數(shù) +17 血管阻力血管阻力 體循環(huán)體循環(huán) -21 肺循環(huán)肺循環(huán) -34平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 +4膠體滲透壓：外周血管膠體滲透壓：外周血管 -14 肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓 282022-9-30 妊娠高代謝、胎兒需求及分娩過(guò)程使得氧妊娠高代謝、

7、胎兒需求及分娩過(guò)程使得氧耗增加約耗增加約21，基礎(chǔ)代謝增加，基礎(chǔ)代謝增加14，而妊，而妊娠的過(guò)度通氣狀態(tài)使實(shí)際上二氧化碳減少。娠的過(guò)度通氣狀態(tài)使實(shí)際上二氧化碳減少。另外，胎兒重量、羊水、胎盤和增大的子另外，胎兒重量、羊水、胎盤和增大的子宮對(duì)腹腔的壓力約為宮對(duì)腹腔的壓力約為15磅；分娩時(shí)子宮每磅；分娩時(shí)子宮每次收縮增加母體靜脈循環(huán)血量為次收縮增加母體靜脈循環(huán)血量為600800ml，而陰道分娩平均出血量為，而陰道分娩平均出血量為500600ml，剖宮產(chǎn)出血量為，剖宮產(chǎn)出血量為1000ml；妊娠生理的高容量、高代謝狀態(tài)和劇變的妊娠生理的高容量、高代謝狀態(tài)和劇變的循環(huán)系統(tǒng)使病理產(chǎn)科易發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)使病理

8、產(chǎn)科易發(fā)生SIRS和和MODS.2022-9-30三、產(chǎn)科三、產(chǎn)科MODS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：1、促炎抗炎平衡失調(diào)、促炎抗炎平衡失調(diào) 2、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞(EC)及其與中性粒細(xì)胞黏及其與中性粒細(xì)胞黏附附 3、腸道細(xì)菌移位與內(nèi)毒素增敏效應(yīng)、腸道細(xì)菌移位與內(nèi)毒素增敏效應(yīng)2022-9-30產(chǎn)科產(chǎn)科DIC疾病疾病其他病因其他病因血漿酶原：凝血系統(tǒng)、補(bǔ)血漿酶原：凝血系統(tǒng)、補(bǔ)體、激肽、緩激肽體、激肽、緩激肽抗原遞呈：巨噬細(xì)胞抗原遞呈：巨噬細(xì)胞B細(xì)胞、細(xì)胞、PMN、VE促炎細(xì)胞因子促炎細(xì)胞因子抗炎細(xì)胞因子抗炎細(xì)胞因子中性粒細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞激活血管內(nèi)皮細(xì)胞激活遠(yuǎn)隔器官損傷

9、遠(yuǎn)隔器官損傷MODS三、產(chǎn)科三、產(chǎn)科MODS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：二次打擊二次打擊過(guò)度炎癥反應(yīng)過(guò)度炎癥反應(yīng)2022-9-30過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)：過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)：促炎抗炎平衡失調(diào)促炎抗炎平衡失調(diào)Chart Title糖糖代代謝謝障障礙礙胰胰島島素素耐耐受受 無(wú)無(wú)酮酮血血癥癥持持續(xù)續(xù)的的高高動(dòng)動(dòng)力力狀狀態(tài)態(tài)高高熱熱 高高心心排排 高高氧氧耗耗難難以以控控制制的的全全身身炎炎癥癥反反應(yīng)應(yīng)M MS SO OF FM MO OD DS S毛毛細(xì)細(xì)血血管管滲滲漏漏綜綜合合征征蛋蛋白白質(zhì)質(zhì)代代謝謝障障礙礙高高分分解解 急急性性期期蛋蛋白白失失控控的的應(yīng)應(yīng)激激反反應(yīng)應(yīng)2022-9-30全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合

10、征（SIRS）19911991年由年由胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/重癥病醫(yī)學(xué)會(huì)重癥病醫(yī)學(xué)會(huì) ACCP/SCCMACCP/SCCM提出提出SIRSSIRS標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(符合其中符合其中二項(xiàng)二項(xiàng))v心率心率9090次次/分；分；v呼吸頻率呼吸頻率2020次次/分或分或PaCOPaCO2 232mmHg12000/mmWBC12000/mm3 3或或4000/mm1000ml后代償性心率增加。后代償性心率增加。以上導(dǎo)致妊娠以上導(dǎo)致妊娠MODS病程發(fā)展快，辨識(shí)慢。臨病程發(fā)展快，辨識(shí)慢。臨床診斷后喪失最好的治療時(shí)機(jī)。床診斷后喪失最好的治療時(shí)機(jī)。2022-9-30注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)（2）有專家提出，子宮為機(jī)體非生

11、命器官，有專家提出，子宮為機(jī)體非生命器官，孕產(chǎn)婦發(fā)生低灌注低血氧時(shí)，首先出現(xiàn)的孕產(chǎn)婦發(fā)生低灌注低血氧時(shí)，首先出現(xiàn)的失代償為子宮胎盤循環(huán)功能障礙以保障心失代償為子宮胎盤循環(huán)功能障礙以保障心腦肺等生命器官血供和氧供。其主要表現(xiàn)腦肺等生命器官血供和氧供。其主要表現(xiàn)為胎兒宮內(nèi)窘迫為胎兒宮內(nèi)窘迫-胎心監(jiān)護(hù)為無(wú)反應(yīng)型。胎心監(jiān)護(hù)為無(wú)反應(yīng)型。2022-9-30MODS胎兒的臨床表現(xiàn)胎兒的臨床表現(xiàn) 子宮胎盤功能不全子宮胎盤功能不全 FHR監(jiān)護(hù)無(wú)反應(yīng)型監(jiān)護(hù)無(wú)反應(yīng)型 低氧血癥低氧血癥 酸中毒酸中毒 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限 早產(chǎn)早產(chǎn) 孕齡相關(guān)并發(fā)癥：心室內(nèi)出血、孕齡相關(guān)并發(fā)癥：心室內(nèi)出血、RDS、壞死性腸炎

12、、膿、壞死性腸炎、膿毒血癥毒血癥 胎盤早剝胎盤早剝 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦水腫、癲癇、腦癱、神經(jīng)發(fā)育遲緩神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦水腫、癲癇、腦癱、神經(jīng)發(fā)育遲緩 死胎死胎2022-9-30四、四、MODS診斷成人標(biāo)準(zhǔn)診斷成人標(biāo)準(zhǔn) 1、Fry診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2、日本望月標(biāo)準(zhǔn)、日本望月標(biāo)準(zhǔn) 3、Knaus標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 4、Mashall標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 5、MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)和GorisGoris評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)MOFMOF計(jì)分法計(jì)分法6、廬山會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)、廬山會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)-與與Marshall分級(jí)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)相似診斷標(biāo)準(zhǔn)相似2022-9-30 結(jié)合產(chǎn)科結(jié)合產(chǎn)科MODS誘因，出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)考慮誘因，出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)考慮M

13、ODS。(1)呼吸系統(tǒng)：急性起病，動(dòng)脈血氧分壓呼吸系統(tǒng)：急性起病，動(dòng)脈血氧分壓吸入氧濃度吸入氧濃度26.7 kPa，胸片顯示雙肺浸潤(rùn)，胸片顯示雙肺浸潤(rùn)影，肺動(dòng)脈楔壓影，肺動(dòng)脈楔壓176.8mol/LL。2022-9-30(4)肝臟：膽紅素肝臟：膽紅素34.2mol/LL，谷丙轉(zhuǎn)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶氨酶正常正常2倍或出現(xiàn)肝昏迷。倍或出現(xiàn)肝昏迷。(5)胃腸：上消化道出血，胃腸：上消化道出血，24 h出血量超過(guò)出血量超過(guò)400 mL。(6)凝血系統(tǒng)：血小板凝血系統(tǒng)：血小板50109L或降低或降低25，或出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。，或出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。(7)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：哥拉斯昏迷評(píng)分中樞神經(jīng)系統(tǒng)：哥拉斯昏迷

14、評(píng)分300226300 1512257615075腎(Crmol/o)100 101200 201350351500500肝(Brmol/o)20216061120121240240心(PARmmHg)1010.115 15.12020.13030血(Plt/L)120811205180215020腦(GSC評(píng)分)15131410127962022-9-30五、產(chǎn)科產(chǎn)科MODS的監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè)（1）：）：v一般生命體征的監(jiān)測(cè)：一般生命體征的監(jiān)測(cè)：心率、心律、血壓、心率、心律、血壓、呼吸頻率、尿量呼吸頻率、尿量v代謝指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：電解質(zhì)、水、酸堿平衡、代謝指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：電解質(zhì)、水、酸堿平衡、血糖血糖v血

15、流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)：血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓、肺動(dòng)脈中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排量、體循環(huán)和壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排量、體循環(huán)和肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力v氧代謝監(jiān)測(cè)：氧輸送、氧消耗、氧攝取率氧代謝監(jiān)測(cè)：氧輸送、氧消耗、氧攝取率2022-9-30MODS的監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè)（2）v臟器功能的監(jiān)測(cè)：望、觸、扣、聽；血肌臟器功能的監(jiān)測(cè)：望、觸、扣、聽；血肌酐、尿素氮；總膽紅素、直接膽紅素、酶；酐、尿素氮；總膽紅素、直接膽紅素、酶；血?dú)夥治觯谎獨(dú)夥治?；v營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：氮平衡、前白蛋白、白蛋營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、甘油三酯、膽固醇白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、甘油三酯、膽固醇v免疫狀態(tài)監(jiān)測(cè)免

16、疫狀態(tài)監(jiān)測(cè)v胎兒宮內(nèi)狀況和胎盤功能檢測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況和胎盤功能檢測(cè)2022-9-30監(jiān)測(cè)關(guān)鍵（監(jiān)測(cè)關(guān)鍵（3）對(duì)有下列特征的病人要特別小心，尤其他對(duì)有下列特征的病人要特別小心，尤其他們急性發(fā)作或加重時(shí)，特征越多提示病情可們急性發(fā)作或加重時(shí)，特征越多提示病情可能越嚴(yán)重：能越嚴(yán)重：意識(shí)狀態(tài)改變意識(shí)狀態(tài)改變 低血壓低血壓 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速呼吸困難呼吸困難 蒼白蒼白缺氧缺氧 少尿少尿酸中毒酸中毒 死胎死胎胎盤早剝胎盤早剝DIC2022-9-30六、六、MODS的整體干預(yù)的整體干預(yù)-母胎治療母胎治療 明確病因，確定病情的嚴(yán)重度；明確病因，確定病情的嚴(yán)重度；評(píng)估母胎血液動(dòng)力學(xué)的繼發(fā)改變狀況，盡評(píng)估母胎血液動(dòng)力

17、學(xué)的繼發(fā)改變狀況，盡早提供治療窗糾正低容量、低血供和低灌早提供治療窗糾正低容量、低血供和低灌注；注；預(yù)防和治療預(yù)防和治療MODS的三大環(huán)節(jié)：?jiǎn)?dòng)因子的三大環(huán)節(jié)：?jiǎn)?dòng)因子的控制，限制炎癥因子的形成和器官支持。的控制，限制炎癥因子的形成和器官支持。2022-9-30維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(1)紅細(xì)胞紅細(xì)胞(即血紅蛋白即血紅蛋白)的生存閾是的生存閾是75，血，血容量的生存閾僅為容量的生存閾僅為 30，失血導(dǎo)致的低血，失血導(dǎo)致的低血容量及急性貧血是危及生命的元兇。容量及急性貧血是危及生命的元兇。一旦出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，盡早容量復(fù)蘇，一旦出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，盡早容量復(fù)蘇，改善氧供，爭(zhēng)取改善氧供

18、，爭(zhēng)取6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。2022-9-30維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(2)復(fù)蘇目標(biāo)復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓中心靜脈壓8-12 cmH20(1cmH20=0.098 kPa)，平均動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓65 mmHg,尿尿量量0.5ml/kg/小時(shí)，中心靜脈或混合靜脈血小時(shí)，中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度氧飽和度0.70，SO296%。容量復(fù)蘇推。容量復(fù)蘇推薦應(yīng)用晶體液，不建議在動(dòng)脈血薦應(yīng)用晶體液，不建議在動(dòng)脈血pH7.15時(shí)時(shí)對(duì)低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氫鈉，對(duì)低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氫鈉，若積極補(bǔ)液糾正低血容量仍出現(xiàn)威脅生命若積極補(bǔ)液糾正低血容量仍出現(xiàn)威脅生命的

19、低血壓時(shí)，應(yīng)使用升壓藥。的低血壓時(shí)，應(yīng)使用升壓藥。2022-9-30維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(3)另外，應(yīng)防止容量超負(fù)荷導(dǎo)致的心源性和另外，應(yīng)防止容量超負(fù)荷導(dǎo)致的心源性和(或或)非心源性肺水腫，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺非心源性肺水腫，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，作為液體輸入終點(diǎn)，作為液體輸入終點(diǎn)的客觀指標(biāo)，并針對(duì)患者的不同情況，確的客觀指標(biāo)，并針對(duì)患者的不同情況，確定不同的最佳定不同的最佳PCWP 終點(diǎn)值。維持血管內(nèi)終點(diǎn)值。維持血管內(nèi)容量容量(前負(fù)荷前負(fù)荷)和心排血量，保證重要器官灌和心排血量，保證重要器官灌注。注。2022-9-301、啟動(dòng)因子的控制（、啟動(dòng)

20、因子的控制（1）（1）產(chǎn)科出血為最常見病因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子）產(chǎn)科出血為最常見病因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮原因出血如宮縮乏力、子宮破裂和宮頸、宮原因出血如宮縮乏力、子宮破裂和宮頸、陰道裂傷出血，加強(qiáng)宮縮并行裂傷縫合術(shù)。陰道裂傷出血，加強(qiáng)宮縮并行裂傷縫合術(shù)。前置胎盤、胎盤植入、特別是重型胎盤早前置胎盤、胎盤植入、特別是重型胎盤早剝，出血隱蔽，出血量與休克不成正比，剝，出血隱蔽，出血量與休克不成正比，重視小量持續(xù)出血，計(jì)量失血量，及時(shí)終重視小量持續(xù)出血，計(jì)量失血量，及時(shí)終止妊娠、排空子宮，必要時(shí)果斷切除出血止妊娠、排空子宮，必要時(shí)果斷切除出血的子宮或剖腹探查等，防止失血性休克合的子宮或剖腹探查等，防止失血性休克合

21、并手術(shù)創(chuàng)傷，特別是二次手術(shù)者更易發(fā)生并手術(shù)創(chuàng)傷，特別是二次手術(shù)者更易發(fā)生MODS 2022-9-30（2）規(guī)范治療妊娠期高血壓疾?。┮?guī)范治療妊娠期高血壓疾病 解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、適當(dāng)擴(kuò)容、解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、適當(dāng)擴(kuò)容、適當(dāng)抗凝對(duì)癥治療，適時(shí)終止妊娠，適當(dāng)抗凝對(duì)癥治療，適時(shí)終止妊娠，防止子癇、胎盤早剝及心肺腎循環(huán)防止子癇、胎盤早剝及心肺腎循環(huán)等臟器功能障礙發(fā)生。等臟器功能障礙發(fā)生。2022-9-30HELLP綜合癥胎盤早剝、肝破裂、腦出血2022-9-302022-9-30妊娠并腦瘤重度子癇前期2022-9-30（3）產(chǎn)科）產(chǎn)科DIC的處理的處理：產(chǎn)科產(chǎn)科DIC與妊娠相關(guān)，應(yīng)成分輸血、糾正與妊娠相關(guān)

22、，應(yīng)成分輸血、糾正DIC的同時(shí)積極終止妊娠避免疾病繼續(xù)進(jìn)展。的同時(shí)積極終止妊娠避免疾病繼續(xù)進(jìn)展。對(duì)暫不能去除對(duì)暫不能去除DIC病因者可考慮使用肝素，病因者可考慮使用肝素，尤適用于死胎產(chǎn)前尤適用于死胎產(chǎn)前DIC、羊水栓塞、各種血、羊水栓塞、各種血管栓塞性疾病、嚴(yán)重血型不合的溶血性輸管栓塞性疾病、嚴(yán)重血型不合的溶血性輸血反應(yīng)等。感染性血反應(yīng)等。感染性DIC、重癥肝病、重癥肝病DIC及產(chǎn)及產(chǎn)后出血后出血DIC肝素使用有爭(zhēng)議。肝素使用有爭(zhēng)議。2022-9-30（4）產(chǎn)科感染處理）產(chǎn)科感染處理：經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，開放性損傷選擇抗經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，開放性損傷選擇抗G球球菌；軟產(chǎn)道損傷、手術(shù)后或長(zhǎng)期禁食選擇抗菌

23、；軟產(chǎn)道損傷、手術(shù)后或長(zhǎng)期禁食選擇抗G桿菌和厭氧菌，病程較長(zhǎng)和長(zhǎng)期使用抗生素者應(yīng)桿菌和厭氧菌，病程較長(zhǎng)和長(zhǎng)期使用抗生素者應(yīng)預(yù)防真菌感染。在使用抗生素前行病原菌培養(yǎng)及預(yù)防真菌感染。在使用抗生素前行病原菌培養(yǎng)及藥敏，然后根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇敏感抗菌藥。藥敏，然后根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇敏感抗菌藥。注意產(chǎn)科感染靶器官主要為子宮，對(duì)子宮嚴(yán)注意產(chǎn)科感染靶器官主要為子宮，對(duì)子宮嚴(yán)重感染難以控制，應(yīng)適時(shí)行非病人意愿的子宮切重感染難以控制，應(yīng)適時(shí)行非病人意愿的子宮切除術(shù)，迅速消除病灶，外科引流，避免發(fā)生除術(shù)，迅速消除病灶，外科引流，避免發(fā)生MODS；2022-9-30（5）適當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)支持：適當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)支持：

24、使用質(zhì)子泵抑制劑或使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑受體阻滯劑防治應(yīng)激性潰瘍。盡早恢復(fù)進(jìn)食、鼻防治應(yīng)激性潰瘍。盡早恢復(fù)進(jìn)食、鼻飼，使用腸道營(yíng)養(yǎng)飼，使用腸道營(yíng)養(yǎng)素素，恢復(fù)腸粘膜屏，恢復(fù)腸粘膜屏障；不能胃腸營(yíng)養(yǎng)者，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后障；不能胃腸營(yíng)養(yǎng)者，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后可酌情考慮全胃腸外營(yíng)養(yǎng)?？勺们榭紤]全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。血糖維持在血糖維持在69mmol/L.2022-9-302、限制炎癥因子的形成限制炎癥因子的形成-免疫調(diào)理免疫調(diào)理目前認(rèn)為目前認(rèn)為:1.大劑量皮質(zhì)激素被證明失敗，生長(zhǎng)激素和大劑量皮質(zhì)激素被證明失敗，生長(zhǎng)激素和胸腺肽治療無(wú)效，胸腺肽治療無(wú)效，2.針對(duì)促炎細(xì)胞因子的多克隆血清和針對(duì)單針對(duì)促炎細(xì)胞因子的多

25、克隆血清和針對(duì)單一炎癥介質(zhì)單克隆抗體治療效果仍在研究中，一炎癥介質(zhì)單克隆抗體治療效果仍在研究中，3.而短時(shí)血液濾過(guò)有一定療效。而短時(shí)血液濾過(guò)有一定療效。4.重組人活化重組人活化C蛋白可使凝血因子蛋白可使凝血因子Va和和a不可逆性失活，抑制凝血酶的產(chǎn)生，并具有不可逆性失活，抑制凝血酶的產(chǎn)生，并具有抗炎與促纖溶作用，應(yīng)用于膿毒癥伴有器官抗炎與促纖溶作用，應(yīng)用于膿毒癥伴有器官衰竭者療效顯著衰竭者療效顯著。2022-9-30L Lu un ng gs sB Br ra ai in nH He ea ar rt tG Ga as st tr ro oi in nt te es st ti in na a

26、l lM Mu us sc cl le es sS Sk ki in nB Bo on ne es s f fa at tK Ki id dn ne ey ys s1 10 00 0%4 4-5 5%1 13 3-1 15 5%2 20 0-2 25 5%2 20 0%1 15 5-2 20 0%3 3-6 6%1 10 0-1 15 5%1 10 00 0%3 3-4 4%4 4-5 5%3 3-5 5%2 2-4 4%1 1-2 2%8 80 0-8 85 5%C CO OA AT T R RE ES ST T5 5 l l/m mi in nR RI IG GH HT TH HE EA

27、AR RT TL LE EF FT TH HE EA AR RT T9 9%7 7%C CO O D DU UR RI IN NG GH HA AR RD D W WO OR RK K2 25 5 l l/M MI IN NC CO O I IN NS SE EP PS SI IS S1 10 0-1 15 5 l l/m mi in n2022-9-30血糖循環(huán)、血液、呼吸水、電解質(zhì)、酸堿 2022-9-30氧輸送氧輸送 DODO2 2DODO2 2=1.38=1.38COCO HbHb SaOSaO2 2 1010輸血指南:危重：HCT%，母胎氧供PaO2mmHg，腦灌注2022-9-30

28、 維持良好的呼吸功能維持良好的呼吸功能 SpO290%、PaO2 60mmHg 確保循環(huán)功能的穩(wěn)定確保循環(huán)功能的穩(wěn)定 MBP65mmHg、CVP 8-12 cmH2O SBP 90mmHg：適當(dāng)?shù)钠鞴俟嘧ⅲ哼m當(dāng)?shù)钠鞴俟嘧?避免避免DBP130mmHg：終末器官損害：終末器官損害 防治腎衰竭防治腎衰竭 尿量尿量0.5ml/kg.minL Lu un ng gs sB Br ra ai in nH He ea ar rt tG Ga as st tr ro oi in nt te es st ti in na al lM Mu us sc cl le es sS Sk ki in nB Bo on

29、 ne es s f fa at tK Ki id dn ne ey ys s1 10 00 0%4 4-5 5%1 13 3-1 15 5%2 20 0-2 25 5%2 20 0%1 15 5-2 20 0%3 3-6 6%1 10 0-1 15 5%1 10 00 0%3 3-4 4%4 4-5 5%3 3-5 5%2 2-4 4%1 1-2 2%8 80 0-8 85 5%C CO OA AT T R RE ES ST T5 5 l l/m mi in nR RI IG GH HT TH HE EA AR RT TL LE EF FT TH HE EA AR RT T9 9%7 7%C

30、 CO O D DU UR RI IN NG GH HA AR RD D W WO OR RK K2 25 5 l l/M MI IN NC CO O I IN NS SE EP PS SI IS S1 10 0-1 15 5 l l/m mi in n2022-9-30 胎兒宮內(nèi)窘迫：胎兒宮內(nèi)窘迫：FHR110-160bpm,基線有變異且無(wú)減速基線有變異且無(wú)減速 SpO295%，保障母胎氧供 無(wú)早產(chǎn)征象無(wú)早產(chǎn)征象2022-9-30心腦復(fù)蘇心腦復(fù)蘇 孕婦心搏驟停，快速心肺腦復(fù)蘇，基礎(chǔ)生孕婦心搏驟停，快速心肺腦復(fù)蘇，基礎(chǔ)生命支持命支持BCLS/高級(jí)生命支持高級(jí)生命支持ACLS，5分鐘分鐘內(nèi)心肺復(fù)

31、蘇未成功剖宮產(chǎn)，內(nèi)心肺復(fù)蘇未成功剖宮產(chǎn)，新生兒成活率新生兒成活率達(dá)達(dá)50%-70%而神經(jīng)系統(tǒng)未受損。復(fù)蘇后注而神經(jīng)系統(tǒng)未受損。復(fù)蘇后注意內(nèi)環(huán)境的糾正與保持，防止毛細(xì)血管滲意內(nèi)環(huán)境的糾正與保持，防止毛細(xì)血管滲漏綜合征漏綜合征 和和MODS。復(fù)蘇后綜合征，包括。復(fù)蘇后綜合征，包括組織酸中毒和心排出量下降，微循環(huán)阻塞，組織酸中毒和心排出量下降，微循環(huán)阻塞，心力衰竭和肝腎功能衰竭。心力衰竭和肝腎功能衰竭。2022-9-30七、產(chǎn)科七、產(chǎn)科MODSMODS預(yù)防預(yù)防 處理急癥應(yīng)有整體觀。注意院前急救好轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理急癥應(yīng)有整體觀。注意院前急救好轉(zhuǎn)運(yùn)途中的器官支持。的器官支持。維持有效循環(huán)和呼吸功能，基本原則

32、是換氣、輸維持有效循環(huán)和呼吸功能，基本原則是換氣、輸液和維持循環(huán)泵功能。液和維持循環(huán)泵功能。清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免用抗生素，避免SIRSSIRS和二重感染發(fā)生。和二重感染發(fā)生。改善全身情況，重視營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)免疫力、抵改善全身情況，重視營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)免疫力、抵抗力和臟器功能保護(hù)抗力和臟器功能保護(hù) 。阻斷介質(zhì)反應(yīng)以阻斷阻斷介質(zhì)反應(yīng)以阻斷MODS MODS 的發(fā)展。的發(fā)展。及早治療首發(fā)器官功能障礙。及早治療首發(fā)器官功能障礙。2022-9-302022-9-30八、產(chǎn)科八、產(chǎn)科MODSMODS預(yù)后預(yù)后難以評(píng)估難以評(píng)估 影響因

33、素影響因素地區(qū)經(jīng)濟(jì)技術(shù)水平地區(qū)經(jīng)濟(jì)技術(shù)水平原發(fā)病種類原發(fā)病種類功能障礙的臟器數(shù)目功能障礙的臟器數(shù)目腦、凝血及腎功能恢復(fù)小腦、凝血及腎功能恢復(fù)小原發(fā)病或原發(fā)病因素祛除或控制得越原發(fā)病或原發(fā)病因素祛除或控制得越早，臟器功能恢復(fù)可能性越大早，臟器功能恢復(fù)可能性越大2022-9-301.地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療水平及經(jīng)濟(jì)與預(yù)后地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療水平及經(jīng)濟(jì)與預(yù)后：Munnur報(bào)道對(duì)比美國(guó)和印度，城市居民每人每報(bào)道對(duì)比美國(guó)和印度，城市居民每人每年醫(yī)療費(fèi)用年醫(yī)療費(fèi)用4499美元美元VS71美元，美元，MODS孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦死亡率為死亡率為2.3%VS25%，圍產(chǎn)兒死亡率為，圍產(chǎn)兒死亡率為13%VS51%。我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率由建國(guó)

34、初期的。我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率由建國(guó)初期的l50010萬(wàn)下降到萬(wàn)下降到2002年的年的43210萬(wàn)，東部經(jīng)濟(jì)發(fā)萬(wàn)，東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)多已達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家水平即在達(dá)的沿海地區(qū)多已達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家水平即在3010萬(wàn)以下，個(gè)別已接近或達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)水平萬(wàn)以下，個(gè)別已接近或達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)水平(1010萬(wàn)萬(wàn))，而中西部老少邊窮地域仍高達(dá)，而中西部老少邊窮地域仍高達(dá)7010萬(wàn)萬(wàn)10010萬(wàn)，可避免的死亡比例高達(dá)萬(wàn)，可避免的死亡比例高達(dá)86。2022-9-302.原發(fā)病種類與預(yù)后：原發(fā)病種類與預(yù)后：我院報(bào)道產(chǎn)科我院報(bào)道產(chǎn)科MODS死亡率排死亡率排位為妊娠合并心位為妊娠合并心臟病臟病63.6%，產(chǎn)，產(chǎn)科出血科出血5

35、9.2%，妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎22.7。2022-9-303.功能障礙的臟器數(shù)目與預(yù)后：功能障礙的臟器數(shù)目與預(yù)后：國(guó)外研究成人認(rèn)為，國(guó)外研究成人認(rèn)為，2個(gè)臟器功能障礙，死個(gè)臟器功能障礙，死亡率亡率 41%-67；3個(gè)或以上器官，死亡率個(gè)或以上器官，死亡率60%-100。產(chǎn)科患者與此相近。產(chǎn)科患者與此相近。陳研究陳研究MODS死亡者受累器官數(shù)：異位妊死亡者受累器官數(shù)：異位妊娠娠65個(gè)，產(chǎn)后出血個(gè)，產(chǎn)后出血59個(gè)，合并肝炎個(gè)，合并肝炎55個(gè)，重度子癇前期或子癇個(gè)，重度子癇前期或子癇42個(gè)，合個(gè)，合并心臟病并心臟病34個(gè)，腦血管意外個(gè)，腦血管意外28個(gè)。提個(gè)。提示腦的功能最重要，決定人的預(yù)后及生

36、存示腦的功能最重要，決定人的預(yù)后及生存質(zhì)量。質(zhì)量。2022-9-30APACHEAPACHE評(píng)分與預(yù)后：評(píng)分與預(yù)后：KnausKnaus等研究成人顯示等研究成人顯示APACHEAPACHE值值102020，病死率約為，病死率約為8080100100。本院研究：產(chǎn)科危重患者本院研究：產(chǎn)科危重患者APACHE IIAPACHE II值值103030，死，死亡率為亡率為7070。提示產(chǎn)科。提示產(chǎn)科MODSMODS預(yù)后難評(píng)估，搶預(yù)后難評(píng)估，搶救成功率更高，應(yīng)積極救治每例產(chǎn)科救成功率更高，應(yīng)積極救治每例產(chǎn)科MODSMODS患患者。者。2022-9-309.典型病例典型病例 停經(jīng)停經(jīng)38周，咳嗽氣促周，咳

37、嗽氣促2天，加重天，加重2小時(shí)入院。小時(shí)入院。25歲，孕歲，孕2產(chǎn)產(chǎn)1，LMP2008-11-10，EDC2009-8-17，無(wú)定期產(chǎn)檢，孕無(wú)定期產(chǎn)檢，孕28周超聲提示周超聲提示“雙胎雙胎”。1/8無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽、氣促、乏力，夜間不能平臥無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽、氣促、乏力，夜間不能平臥，需端坐呼吸，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生站就診，滴注需端坐呼吸，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生站就診，滴注“消炎藥消炎藥”（不詳）無(wú)好轉(zhuǎn)，（不詳）無(wú)好轉(zhuǎn)，2/8夜間氣促加重，感心慌、胸悶夜間氣促加重，感心慌、胸悶和呼吸困難，和呼吸困難，3/8晨晨5點(diǎn)就診二級(jí)醫(yī)院，查點(diǎn)就診二級(jí)醫(yī)院，查P110次次/分分,BP140/95mmHg,予吸氧治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)，擬予吸

38、氧治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)，擬“心力衰竭，雙胎妊娠，疤痕子宮，孕心力衰竭，雙胎妊娠，疤痕子宮，孕2產(chǎn)產(chǎn)1，孕，孕38周周”7：20轉(zhuǎn)診本院轉(zhuǎn)診本院2022-9-30入院體查：入院體查：T36.80C,P110bpm,R40bpm,BP140/75mmHg,SPO282%,神情，反應(yīng)遲鈍，端坐呼神情，反應(yīng)遲鈍，端坐呼吸，全身發(fā)紺，呼吸促，吸，全身發(fā)紺，呼吸促，40次次/分，雙肺呼分，雙肺呼吸音粗，雙肺底均可聞細(xì)濕啰音，吸音粗，雙肺底均可聞細(xì)濕啰音，HR110bpm，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，全身水腫。病理性雜音，全身水腫。產(chǎn)檢：宮高：產(chǎn)檢：宮高：39cm，腹圍，腹圍11

39、0cm，LOA/RSA,FHR126/134bpm2022-9-30 3/8行血常規(guī)示：行血常規(guī)示：WBC 12.2*109/L,HB 69G/L,PLT 174*109/L。凝血：。凝血：AT336.9%，F(xiàn)bg1.7g/l，17:00 AT329.5%，F(xiàn)bg1.4g/l,APTT測(cè)不出，測(cè)不出，PT16.3S 3/8血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯬H7.323，Pco23.21 Kpa，Po2 7.12Kpa，SBE-12.8mmol/L，血氧飽和度，血氧飽和度84.6。3/8：AST35.5IU/L,ALP222U/L,TP49.5g/l，ALB26.7g/l，UA641umol/l，CK237u/

40、l BUN6.86umol/l，CR148umol/l，7/8BUN15.34umol/l，CR113.04umol/l 5/8：24H尿蛋白尿蛋白1.514g/l 胸片：擬雙肺肺水腫。未排除合并感染可能。胸片：擬雙肺肺水腫。未排除合并感染可能。3/8超聲心動(dòng)圖：心包積液（少量），心尖區(qū)收縮期超聲心動(dòng)圖：心包積液（少量），心尖區(qū)收縮期末末10mm。2022-9-30入院診斷：入院診斷：1、妊娠合并左心衰、妊娠合并左心衰(急性急性)2、高血壓性心臟病高血壓性心臟病 3、心功能、心功能級(jí)級(jí) 4、肺炎并、肺炎并型呼衰型呼衰 5、孕、孕2產(chǎn)產(chǎn)1孕孕38+2周，周，LOA/RSA,雙胎妊娠，雙胎妊娠，疤

41、痕子宮疤痕子宮 2022-9-30治治 療療氧療：半坐臥位吸氧氧療：半坐臥位吸氧-面罩氣管插管呼吸機(jī)面罩氣管插管呼吸機(jī)利尿：間歇使用；利尿：間歇使用；強(qiáng)心：西地蘭強(qiáng)心：西地蘭 間歇使用；抗感染間歇使用；抗感染硝酸甘油多巴胺擴(kuò)張血管維持血壓。硝酸甘油多巴胺擴(kuò)張血管維持血壓。鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱群桶捕āｆ?zhèn)靜：?jiǎn)岱群桶捕?。產(chǎn)科處理：入院后產(chǎn)科處理：入院后3小時(shí)氣管插管全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)雙側(cè)子宮小時(shí)氣管插管全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，術(shù)中動(dòng)脈上行支結(jié)扎，術(shù)中CVP 1821cmH2O，順娩，順娩2女活嬰，阿氏評(píng)分女活嬰，阿氏評(píng)分368，1-2-5，體重，體重2855/2630g，術(shù)后轉(zhuǎn)

42、入中心，術(shù)后轉(zhuǎn)入中心ICU。產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血1445ml。術(shù)后高級(jí)生命支持，呼吸機(jī)輔助呼吸，利尿、擴(kuò)管強(qiáng)心循環(huán)支持，測(cè)術(shù)后高級(jí)生命支持，呼吸機(jī)輔助呼吸，利尿、擴(kuò)管強(qiáng)心循環(huán)支持，測(cè)CVP達(dá)達(dá)1024cmH2O。加予行。加予行CVVH術(shù)治療術(shù)治療2022-9-302022-9-302022-9-30主要高級(jí)支持治療與預(yù)后主要高級(jí)支持治療與預(yù)后 1.術(shù)后術(shù)后68小時(shí)拔氣管插管；小時(shí)拔氣管插管；2.CVVH術(shù)后術(shù)后1、2天天10小時(shí)。小時(shí)。3.產(chǎn)后出血：術(shù)中產(chǎn)后出血：術(shù)中300m，24h1455ml，第第2天天448ml，第，第3天天230ml，第，第4天天15ml。輸血：第。輸血：第1、2天血漿天血

43、漿400ml，RBC600ml，血管活性藥物血管活性藥物24H，利尿，利尿4天；天；術(shù)后術(shù)后6天轉(zhuǎn)普通病房，天轉(zhuǎn)普通病房，9天出院。天出院。2022-9-30 雙胎高代謝、高容量更明顯，任何誘因雙胎高代謝、高容量更明顯，任何誘因（肺部感染）均可啟動(dòng)（肺部感染）均可啟動(dòng)MODS。孕晚期、臨產(chǎn)、產(chǎn)后孕晚期、臨產(chǎn)、產(chǎn)后3天為天為MODS的高發(fā)期。的高發(fā)期。恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科處理縮短病程、改善產(chǎn)科恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科處理縮短病程、改善產(chǎn)科MODS非常重要。非常重要。重視高級(jí)生命支持技術(shù)的合理運(yùn)用（術(shù)前重視高級(jí)生命支持技術(shù)的合理運(yùn)用（術(shù)前術(shù)后）。術(shù)后）。2022-9-302022-9-302022-9-302022-9-30