關(guān)注抗炎保肝治療

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1、抗炎保肝治療的地位和作用抗炎保肝治療的地位和作用u 概要概要u CHB及其他肝病中抗炎保肝及其他肝病中抗炎保肝u 臨床常用的抗炎保肝治療藥物臨床常用的抗炎保肝治療藥物u 討論環(huán)節(jié)討論環(huán)節(jié) 概概 要要對因治療對因治療對癥治療對癥治療抗肝纖維化抗肝纖維化抗肝硬化治抗肝硬化治療療抗癌治療抗癌治療肝臟移植肝臟移植病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性肝炎酒精性肝炎藥物性肝炎藥物性肝炎非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎代謝性疾病等代謝性疾病等抗病毒抗病毒戒酒戒酒停藥停藥改變生活習(xí)慣改變生活習(xí)慣加強運動加強運動細胞異常增生細胞異常增生基質(zhì)增加基質(zhì)增加炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)肝細胞膜的損傷肝細胞膜的損傷脂

2、質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂能量代謝紊亂能量代謝紊亂自由基引起損傷自由基引起損傷肝纖維化肝纖維化肝硬化肝硬化肝肝細細胞胞壞壞死死保肝藥作用點保肝藥作用點肝細胞癌肝細胞癌肝功能衰竭肝功能衰竭肝病發(fā)展的不同階段及治療重點肝病發(fā)展的不同階段及治療重點引起肝損傷的因素引起肝損傷的因素v重視整體、綜合性治療，不應(yīng)單純依賴某一藥物重視整體、綜合性治療，不應(yīng)單純依賴某一藥物 抗病毒是治療病毒性肝炎的主要手段，但同時，恰當(dāng)合理抗病毒是治療病毒性肝炎的主要手段，但同時，恰當(dāng)合理的保肝治療也是有益的輔助治療手段的保肝治療也是有益的輔助治療手段 對于非病毒性肝病，在去除病因后，保肝治療更是必要的對于非病毒性肝病，在去除病

3、因后，保肝治療更是必要的治療手段治療手段肝病的治療原則肝病的治療原則病因治療：消除各種致肝損害的原因病因治療：消除各種致肝損害的原因?qū)ΠY治療：對癥治療：降酶、退黃、消除其他癥狀降酶、退黃、消除其他癥狀保護肝功能：保護肝功能：保護肝細胞、消除炎癥損害保護肝細胞、消除炎癥損害替代肝功能：替代肝功能：促進肝細胞生長、協(xié)助解毒功能促進肝細胞生長、協(xié)助解毒功能 的藥物、的藥物、人工肝替代療法人工肝替代療法綜合治療：上述療法營養(yǎng)支持綜合治療：上述療法營養(yǎng)支持肝臟移植：原位肝移植、活體肝移植肝臟移植：原位肝移植、活體肝移植肝損傷的基本治療策略肝損傷的基本治療策略病因治療抗炎保肝治療退黃降酶免疫調(diào)節(jié)抗肝纖維化

4、最重視最重視基層醫(yī)生比較注重基層醫(yī)生比較注重普遍重視不夠普遍重視不夠目前慢性肝病治療的主要對策目前慢性肝病治療的主要對策 NK和和NKT細胞在肝臟局部抗病毒免疫中具有重細胞在肝臟局部抗病毒免疫中具有重要作用要作用 CTL介導(dǎo)的細胞溶解效應(yīng)清除病毒介導(dǎo)的細胞溶解效應(yīng)清除病毒 細胞因子介導(dǎo)的非細胞溶解效應(yīng)細胞因子介導(dǎo)的非細胞溶解效應(yīng) 非特異性炎癥反應(yīng)損傷肝細胞非特異性炎癥反應(yīng)損傷肝細胞發(fā)病機理總結(jié)發(fā)病機理總結(jié)CHB及其他肝病中的抗炎保肝及其他肝病中的抗炎保肝乙型肝炎治療乙型肝炎治療 抗病毒治療是關(guān)鍵抗病毒治療是關(guān)鍵u 乙肝病毒復(fù)制是肝炎活動的啟動因素乙肝病毒復(fù)制是肝炎活動的啟動因素u 但但抗病毒治

5、療并不能解決所有的問題抗病毒治療并不能解決所有的問題！cccDNA難以清除難以清除病毒的變異耐藥而出現(xiàn)病情發(fā)作病毒的變異耐藥而出現(xiàn)病情發(fā)作部分病人應(yīng)答不佳而導(dǎo)致病情持續(xù)進展部分病人應(yīng)答不佳而導(dǎo)致病情持續(xù)進展病毒抑制但炎癥仍然會持續(xù)進展病毒抑制但炎癥仍然會持續(xù)進展HBVCTLDCCD4NKNKTM HBV肝細胞肝細胞necrosisapoptosisFibrosis T肝細胞肝細胞TNFIL-1IL-6TGFFree radicalsPGELBIL-12IL-12IFN-PMNHBV的發(fā)病機理示意圖的發(fā)病機理示意圖 抗炎保肝治療是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒抗炎保肝治療是綜合治療的一部分，

6、并不能取代抗病毒治療；反之，抗病毒治療亦不能取代抗炎保肝治療治療；反之，抗病毒治療亦不能取代抗炎保肝治療 對于對于ALT升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物 不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔(dān)及不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔(dān)及藥物間相互作用而引起不良效應(yīng)藥物間相互作用而引起不良效應(yīng)慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南如何改善肝組織學(xué)和防止疾病進展如何改善肝組織學(xué)和防止疾病進展?防止疾病進展和改善肝組織學(xué)是慢乙肝治療的目標(biāo)防止疾病進展和改善肝組織學(xué)是慢乙

7、肝治療的目標(biāo)13把把HBV降到降到不可測水平不可測水平以高基因屏障藥物以高基因屏障藥物維持維持持久的病毒抑制持久的病毒抑制1強效抑制強效抑制防止耐藥防止耐藥+雙重保護雙重保護改善肝組織學(xué)改善肝組織學(xué)長期抑制長期抑制病毒復(fù)制病毒復(fù)制逆轉(zhuǎn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)肝纖維化?無治療或無治療或治療無效治療無效FibrosisCirrhosis1.Keeffe E.Clin Gastroenterol Hepatol.2008;6:131541.2.Liaw YF,et al.Hepatol Int.2008;2:26383.3.Lok A&McMahon B.Hepatology.2007;45:50739.病毒復(fù)

8、制病毒復(fù)制得不到控制得不到控制肝纖維化肝纖維化肝硬化肝硬化慢性慢性HBV感染感染 保護肝細胞，緩解免疫系統(tǒng)清除病毒時對肝細胞的損害程保護肝細胞，緩解免疫系統(tǒng)清除病毒時對肝細胞的損害程度度 改善抗病毒藥物治療中或治療后出現(xiàn)的肝功能損害改善抗病毒藥物治療中或治療后出現(xiàn)的肝功能損害 減輕抗病毒藥物治療中因出現(xiàn)減輕抗病毒藥物治療中因出現(xiàn)YMDD變異而發(fā)生肝細胞受變異而發(fā)生肝細胞受損、肝功能損害損、肝功能損害 減輕抗病毒藥物停藥后因野生株復(fù)制而發(fā)生肝細胞受損、減輕抗病毒藥物停藥后因野生株復(fù)制而發(fā)生肝細胞受損、肝功能損害肝功能損害抗炎保肝治療的作用抗炎保肝治療的作用.組織學(xué)損傷加重組織學(xué)損傷加重壞死性炎癥

9、壞死性炎癥纖維化纖維化肝硬化肝硬化HBV復(fù)制復(fù)制(通過血清HBV DNA測得)肝臟炎癥肝臟炎癥ALT 升高升高疾病進展疾病進展肝臟衰竭肝臟衰竭肝癌肝癌移植移植死亡死亡抗病毒治療抗病毒治療改善炎癥改善炎癥改善肝組織病改善肝組織病理，預(yù)防及改理，預(yù)防及改善肝纖維化善肝纖維化ALT下降下降耐藥性耐藥性阻阻抑抑抗炎保肝治療抗炎保肝治療-對癥治療對癥治療應(yīng)用應(yīng)用 干擾素抗病毒治療時，干擾素抗病毒治療時，ALT10ULN、TBil50mol的患者；或應(yīng)用的患者；或應(yīng)用 干擾素過程中干擾素過程中ALT或或AST繼續(xù)上升繼續(xù)上升10ULN者者應(yīng)用核苷類似物過程中應(yīng)用核苷類似物過程中ALT持久波動或持久波動或A

10、LT復(fù)升（除外耐藥因復(fù)升（除外耐藥因素）者素）者在各種抗病毒藥物足量、正規(guī)療程中，在各種抗病毒藥物足量、正規(guī)療程中，ALT、AST仍異常者仍異常者暫不適宜應(yīng)用暫不適宜應(yīng)用 干擾素及核苷類似物的慢性乙、丙肝炎，肝硬干擾素及核苷類似物的慢性乙、丙肝炎，肝硬化代償或失代償患者，化代償或失代償患者，ALT、AST異常者異常者根據(jù)病情和患者意愿結(jié)合經(jīng)濟狀況適當(dāng)選用根據(jù)病情和患者意愿結(jié)合經(jīng)濟狀況適當(dāng)選用病毒性肝病應(yīng)用保肝藥指征病毒性肝病應(yīng)用保肝藥指征藥物性肝病及保肝抗炎治療藥物性肝病及保肝抗炎治療導(dǎo)致肝損傷的藥物分類導(dǎo)致肝損傷的藥物分類中藥、抗結(jié)核、抗生素類藥物是導(dǎo)致各類肝損傷前三大誘因。中藥、抗結(jié)核、抗

11、生素類藥物是導(dǎo)致各類肝損傷前三大誘因。21.9%20.6%8.4%26.6%2812.1%保肝藥藥物性肝損傷治療的應(yīng)用保肝藥藥物性肝損傷治療的應(yīng)用 治療原則是首先停用有關(guān)藥物，如有相應(yīng)解毒劑爭取及時應(yīng)用治療原則是首先停用有關(guān)藥物，如有相應(yīng)解毒劑爭取及時應(yīng)用 重癥者進行監(jiān)護，加強支持治療、維持水、電解質(zhì)平衡，重癥者進行監(jiān)護，加強支持治療、維持水、電解質(zhì)平衡，促進促進肝細胞再生肝細胞再生，防治已發(fā)生或可能發(fā)生的并發(fā)癥，防治已發(fā)生或可能發(fā)生的并發(fā)癥 在此基礎(chǔ)上進行保肝抗炎、退黃及預(yù)防肝纖維化治療在此基礎(chǔ)上進行保肝抗炎、退黃及預(yù)防肝纖維化治療 保肝治療藥物不可停用太早，應(yīng)在保肝治療藥物不可停用太早，應(yīng)

12、在ALT、AST、GGT均恢復(fù)正均恢復(fù)正常后才開始緩慢減量，逐步停藥常后才開始緩慢減量，逐步停藥 臨床常用的抗炎保肝藥物臨床常用的抗炎保肝藥物臨床常用的抗炎保肝藥物臨床常用的抗炎保肝藥物修復(fù)受損肝細胞修復(fù)受損肝細胞保護細胞骨架提高Na+-K+ATP酶活性抗炎癥介質(zhì)、細胞因子磷脂酰膽堿硫普羅寧甘草制劑腺苷蛋氨酸還原型谷胱甘肽增加膜的流動性門冬氨酸鳥氨酸門冬氨酸鳥氨酸單純降酶？退黃？僅僅改善指標(biāo)是不夠的保肝治療的根源保肝治療的根源 瑞甘的主要成分為，是門冬氨酸和鳥氨酸通過離子鍵相互結(jié)合的穩(wěn)定化合物。瑞甘瑞甘全面保護肝臟，根源修復(fù)肝細胞全面保護肝臟，根源修復(fù)肝細胞瑞甘瑞甘作用機理作用機理瑞甘，根源解

13、除肝臟問題瑞甘，根源解除肝臟問題瑞甘瑞甘在各種肝臟疾病治療中的應(yīng)用在各種肝臟疾病治療中的應(yīng)用瑞甘瑞甘在各種肝臟疾病治療中的應(yīng)用在各種肝臟疾病治療中的應(yīng)用1.治療高GGT慢性肝病患者的療效顯著2.有效降低黃疸型肝炎患者的血清總膽紅素3.顯著改善慢性乙肝患者的臨床癥狀4.能促進患者肌肉蛋白合成第一階段：第一階段：200例，伴有持續(xù)高水平血清GGT的慢性肝病患者，治療12周治療組：140例，門冬氨酸鳥氨酸顆粒，3g/次，bid or tid對照組：60例，復(fù)方甘草酸苷片，50mg/次，tid第二階段：第二階段：第一階段治療后，根據(jù)治療12周后GGT水平恢復(fù)情況分為三組：GGT水平恢復(fù)正常，治療組45

14、例，對照組19例，均繼續(xù)治療至24周；：GGT水平下降但未恢復(fù)正常，治療組59例，對照組21例，維持初始劑量治療至24周；：GGT水平未下降或不降反彈，治療組36例，對照組20例，維持初始劑量治療至24周。臨床方法晏澤輝，晏澤輝，王宇明，毛青等.門冬氨酸鳥氨酸鞏固治療高-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶慢性肝病的療效觀察.中華肝臟病雜志,2014,22(7):525-528.1、瑞甘、瑞甘治療高治療高GGT慢性肝病患者的療效顯著慢性肝病患者的療效顯著*為與復(fù)方甘草酸苷組比較P0.01 *為晏澤輝，晏澤輝，王宇明，毛青等.門冬氨酸鳥氨酸鞏固治療高-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶慢性肝病的療效觀察.中華肝臟病雜志,2014,22(7)

15、:525-528.1、瑞甘、瑞甘治療高治療高GGT慢性肝病患者的療效顯慢性肝病患者的療效顯著著臨床結(jié)論：對于GGT下降不明顯或不降反彈的患者，持續(xù)使用瑞甘效果顯著，且優(yōu)于對照組。如果在臨床上短期治療效果不明顯時，可以維持原劑量，延長治療時間，做進一步的療效觀察。建議晏澤輝，晏澤輝，王宇明，毛青等.門冬氨酸鳥氨酸鞏固治療高-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶慢性肝病的療效觀察.中華肝臟病雜志,2014,22(7):525-528.臨床結(jié)論治療24周后，治療組110例有GGT恢復(fù)正常，對照組有33例GGT恢復(fù)正常，將這143例患者停藥，2周后門診調(diào)查：治療組停藥2周后正常率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(*P

16、0.01)，瑞甘治療慢性肝病患者24周后，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常后停藥不易反彈，再入院率較低。1、瑞甘、瑞甘治療高治療高GGT慢性肝病患者的療效顯著慢性肝病患者的療效顯著*為與復(fù)方甘草酸苷組比較2、瑞甘、瑞甘有效降低黃疸型肝炎患者血清總膽紅素有效降低黃疸型肝炎患者血清總膽紅素王宇明，張緒清等.門冬氨酸鳥氨酸治療黃疸型慢性乙型肝炎的臨床療效觀察，臨床內(nèi)科雜志，2007,24（4）.門冬氨酸鳥氨酸治療黃疸型慢性病毒性肝炎患者的療效和腺苷蛋氨酸相當(dāng)，同時顯著高于門冬氨酸鉀鎂，有效降低血清總膽紅素水平。臨床方案臨床結(jié)論N=108例患者，分為3組：門冬氨酸鳥氨酸、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂治療組治療時間：4周

17、注：*與對照組治療后比較，3、瑞甘、瑞甘顯著改善慢性乙肝患者的臨床癥狀顯著改善慢性乙肝患者的臨床癥狀劉翠萍,余祖江.全程門冬氨酸鳥氨酸治療延緩乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭的進展，中華肝臟病雜志，2011，19（1）:63-64.注：*與對照組比較，N=67例HBV感染相關(guān)慢性加急性肝衰竭患者，分為兩組：治療組：門冬氨酸鳥氨酸+常規(guī)內(nèi)科治療，10103d對照組：常規(guī)內(nèi)科治療（抗病毒、抗生素、護肝治療）臨床方法3、瑞甘、瑞甘顯著改善慢性乙肝患者的臨床癥狀顯著改善慢性乙肝患者的臨床癥狀劉翠萍,余祖江.全程門冬氨酸鳥氨酸治療延緩乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭的進展，中華肝臟病雜志，2011，19（1

18、）:63-64.注：*與對照組比較，14 門冬氨酸鳥氨酸可顯著改善肝功能，有效促進肝細胞的解毒、分泌、合成及轉(zhuǎn)化功能，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率，進而降低了肝移植的發(fā)生率。臨床結(jié)論4、瑞甘、瑞甘能促進患者肌肉蛋白合成能促進患者肌肉蛋白合成*OA（18g/day）G.Kircheis,M.Wettstein,S.vom Dahl et al(2002).Clinical efficacy of L-ornithine-L-aspartate in the management of hepatic encephalopathy.Metabolic Brain Disease,Vol.17,No

19、.4,December:454-462Kircheis,G.,Nilius,R.,Berndt,H.,Buchner,M.,Held,C.,Hendricks,R.,et al(1997).Therapeutic efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusion concentrate in patients with liver cirrhosis and hepatic encephalopathy:A placebo-controlled double-blind study.Hepatology 25:1351-1360瑞甘瑞甘特點特點 治療高治療高GGT慢性肝病患者的療效顯著慢性肝病患者的療效顯著,停藥后不反跳停藥后不反跳 根源修復(fù)肝細胞，全面保護肝臟，退黃降酶效果明顯根源修復(fù)肝細胞，全面保護肝臟，退黃降酶效果明顯 顆粒劑生物利用率高，序貫治療，降低患者經(jīng)濟負擔(dān)顆粒劑生物利用率高，序貫治療，降低患者經(jīng)濟負擔(dān) 內(nèi)源性氨基酸，無毒副作用，安全性高內(nèi)源性氨基酸，無毒副作用，安全性高肝炎酶學(xué)指標(biāo)顯著升高的患者肝炎酶學(xué)指標(biāo)顯著升高的患者需要保肝治療需要保肝治療小小 結(jié)結(jié)選擇保肝藥物的標(biāo)準選擇保肝藥物的標(biāo)準:源頭上促進肝細胞再生、藥理作用全面的藥物源頭上促進肝細胞再生、藥理作用全面的藥物討討 論論