《生命體征的評估與護(hù)理》

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1、,,,生命體征的評估與護(hù)理,李雙,第一節(jié),體溫的評估與護(hù)理,臨床上常用什么溫度來代表體溫？,直腸溫度最接近人體內(nèi)部溫度,平均 范圍 口溫 37 （36.337.2） 腋溫 36.5 (36.037.0) 肛溫 37.5 (36.537.7),（一）體溫的形成：三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化 所釋放的能量,,,糖、脂肪、蛋白質(zhì),化學(xué)能,,ATP,轉(zhuǎn)化,,能量利用,,肌肉收縮 神經(jīng)興奮 消化吸收 腺體分泌 合成生長 其它,50%,熱能,,維持體溫,50%,二、體溫的調(diào)節(jié),（二）體溫的調(diào)節(jié),,體溫的相對恒定是什么結(jié)果？ 是機體產(chǎn)熱量和散熱量保持動態(tài)平衡的結(jié)果。,

2、這種動態(tài)平衡是怎樣實現(xiàn)的？ 調(diào)節(jié)機制是什么？是神經(jīng)調(diào)節(jié)還是體液調(diào)節(jié)？ 神經(jīng)調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)中樞在哪里？ 感受器是什么？分布在哪里？ 效應(yīng)器又是什么？,調(diào)節(jié)體溫的主要中樞在哪里？,下丘腦,,溫度感受器的分布和種類分別是？,分布：人體的皮膚、黏膜和內(nèi)臟器官中 種類：1）溫覺感受器 2）冷覺感受器,（二）體溫的調(diào)節(jié),（二）體溫的調(diào)節(jié),寒冷,皮膚冷覺感受器興奮,下丘腦體溫 調(diào)節(jié)中樞,刺激,,,傳入神經(jīng),骨骼肌不自主戰(zhàn)栗,甲狀腺激素和腎上腺素增加,,,,交感神經(jīng)興奮,（二）體溫的調(diào)節(jié),炎熱,皮膚溫覺感受器興奮,下丘腦體溫 調(diào)節(jié)中樞,刺激,,,傳入神經(jīng),,晝夜： 年齡：兒童？青壯年？老年？新生兒？ 性別：女男

3、 運動 其他：飲食、情緒、藥物、環(huán)境溫度,三、體溫的生理變化,清晨26時最低，午后16時最高,,(Elevated temperature),,病理性,發(fā)熱（fever）,,體溫升高,劇烈運動 女性月經(jīng)前期與妊娠期 應(yīng)激,過熱 (hyperthermia）,四、體溫升高,,發(fā)熱（fever）：機體在致熱源作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高。 原因： 感染性 非感染性：無菌性壞死組織的吸收、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)等 過熱（hyperthermia）：體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)節(jié)障礙所引起的被動性體溫升高。 原因：顱腦損傷、甲亢、燒傷、先天性汗腺缺乏、中暑等,1、定義,無致熱原（體內(nèi)因

4、素、 周圍環(huán)境溫度過高）,有致熱原,病因,調(diào)定點無變化（體溫調(diào)節(jié)中樞損傷、散熱障礙、 效應(yīng)器障礙）,調(diào)定點上移,發(fā)病 機制,體溫可很高，甚至致命,體溫可較高，有熱限,效應(yīng),物理降溫,對抗致熱原,防治 原則,2. 發(fā)熱的程度 以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為 低熱 37.537.9 中等熱 38.038.9 高熱 39.040.9 超高熱 41以上,3.發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn),散熱產(chǎn)熱 體溫恢復(fù)正常 出汗、皮膚潮濕、 可有虛脫或 休克現(xiàn)象,產(chǎn)熱=散熱 皮膚潮紅、灼熱、 口唇干燥、呼吸 脈搏加快、頭痛 頭暈、全身不適,產(chǎn)熱散熱 驟升和漸升 畏寒、寒戰(zhàn)、皮 膚蒼白、干燥、 無汗,體溫上升期,高熱持續(xù)

5、期,退熱期,及時更換衣被、保暖，密切觀察病情,對因，物理或 藥物降溫,以保暖為主,4.常見熱型（fever type） 各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型,稽留熱(continuous fever) 馳張熱(remittent fever) 間歇熱(intermittent fever) 不規(guī)則熱(irregular fever),病例：女，35歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39400C，24小時內(nèi)體溫波動在10C以內(nèi), 脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請說說你采取哪些護(hù)理措施？,5. 發(fā)熱病人的護(hù)理,（1）觀察病情 測量體溫： 高熱者：4h一次； 3

6、8.5（口溫）以下時4次/d； 降至正常3d后，2次/d 伴隨癥狀 發(fā)熱的原因及影響因素 飲水飲食量，尿量等,5. 發(fā)熱病人的護(hù)理,5. 發(fā)熱病人的護(hù)理,（2）降溫處理 物理降溫 局部和全身冷療 藥物降溫 （3）補充營養(yǎng)和水分： 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì) 補充水分25003000ml/d,5. 發(fā)熱病人的護(hù)理,（4）增進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥 休息 口腔護(hù)理 皮膚護(hù)理 （5）加強心理護(hù)理,1、定義：體溫低于正常范圍。35以下。 2、原因： 散熱過多： 產(chǎn)熱減少： 體溫調(diào)節(jié)中樞受損： 3、臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細(xì)弱，心率慢，呼吸減慢，反應(yīng)遲鈍，意識障礙、

7、甚至昏迷,五、體溫過低（hypothermia）,4、分類 輕度：32-35 中度：30-32 重度：30以下可有瞳孔散大，對光反射消失 致死溫度：23-25,五、體溫過低（hypothermia）,5、護(hù)理措施 收集資料 ：一般情況，體溫過低的原因 去除病因，給予保暖措施：環(huán)境溫度24左右為宜；新生兒置溫箱中 密切觀察病情：監(jiān)測生命體征1次/h，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定 心理護(hù)理,五、體溫過低（hypothermia）,（一）體溫計的種類 玻璃汞柱體溫計： 口表、肛表、腋表 2. 電子體溫計 3. 可棄式體溫計,六、體溫的測量,（二）測量體溫的方法,1.操作前的準(zhǔn)備 評估患者

8、并解釋 患者的準(zhǔn)備 體位、情緒 運動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休 息30min后再測量 護(hù)士準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備,,,口腔測溫法要點 部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋 時間：35min,腋下測溫法要點 部位：腋窩深處 時間：10min,直腸測溫法要點 部位：肛門內(nèi)34cm ；時間：3min,,2、操作步驟,3、注意事項,檢查、清點體溫計，正確甩表；切忌放入熱水。 口溫測量禁忌癥。注意：進(jìn)食吸煙后隔30分鐘測量。 腋溫測量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。 直腸測溫禁忌癥。注意：坐浴等待30min后測量。,3、注意事項,嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。 避免影響體溫的各種因素。 不慎咬碎體溫

9、計，及時處理 立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。 口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收 病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。,（三）體溫計的消毒及檢查,1.消毒 浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出沖洗 離心機甩下水銀（35以下） 放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出，冷開水沖洗 消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用,（三）體溫計的消毒及檢查,2.檢查 檢查目的：保證測量的準(zhǔn)確性 方法： 水銀柱甩至35以下； 在40以下的水中測試3min后取出檢視； 誤差在0.2以上不能使用。,,,第二節(jié),脈搏的評估與護(hù)理,脈搏是怎樣形成的？ 評估脈搏應(yīng)該評估哪些方面？ 下列病人的脈搏有什么特點？

10、高熱、甲亢、心房纖顫、大出血休克、 心包積液、,思考題,心臟收縮,一、正常脈搏及生理變化,（一）脈搏（pulse）的產(chǎn)生,,心室射血,,主動脈壓力升高,,管壁擴(kuò)張,心臟舒張,,動脈管壁彈性回縮,動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏,一、正常脈搏及生理變化,速率（pulse rate）：60100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1 脈律（pulse rhythm）：均勻規(guī)則，間隔時間相等 強度（pulse force）：每搏強弱相同 動脈壁的情況（condition of arterial wall ）：光滑、柔軟，有一定的彈性,（二）正常脈搏的特征,影響 因素？,（一

11、） 脈率異常,二、異常脈搏的評估及護(hù)理,速脈(tachycardia)：成人：P 100次/min 見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等 緩 脈(bradycardia)：成人：P 60次/min 見于房室傳導(dǎo)阻滯、藥物,間歇脈(intermittent pulse): 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱過早搏動或期前收縮。 脈搏短絀(pulse deficit)：單位時間內(nèi)脈率少于心率；其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。,二、異常脈搏的評估與護(hù)理,（二）節(jié)律異常,洪脈（full pulse）：高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全 絲

12、脈（thready pulse）：休克、全身衰竭 水沖脈（water hammer pulse）：脈壓增大 交替脈（alternating pulse）：器質(zhì)性心臟病 奇脈（paradoxical pulse）：心包填塞,二、異常脈搏的評估與護(hù)理,（三）強度異常,早期硬化僅可觸知動脈壁彈性消失，呈條索狀；嚴(yán)重時動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。,（四）動脈壁的異常,二、異常脈搏的評估與護(hù)理,（五）異常脈搏的護(hù)理要點,休息與活動 加強觀察 準(zhǔn)備急救物品和急救儀器 心理護(hù)理 健康教育,二、異常脈搏的評估與護(hù)理,三、脈搏的測量,,,,（一）部位,（二）測量步驟,核對、解釋體位以示指、中指、無名指的指

13、尖按于橈動脈計數(shù)記錄,脈搏短絀者應(yīng)由2名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹睿嫊rmin。,脈搏短絀測一分鐘,（三）注意要點,診脈前病人安靜，體位舒適。 不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏混淆。 為偏癱病人測脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。,,第三節(jié) 血壓的評估與護(hù)理,血壓(blood pressure BP)是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力。一般指動脈血壓。,一、正常血壓及生理變化,Systolic pressure，SBp Diastolic pressure，DBp Pulse pressure Mean arterial pressure，

14、MAP,一、正常血壓及生理變化,（一）影響血壓的因素,一、正常血壓及生理變化,（二）正常血壓值 正常成人安靜狀態(tài)下： 收縮壓 90140mmHg（12.018.6kPa） 舒張壓 6090mmHg(8.012.0kPa) 脈壓 3040mmHg(4.05.3kPa) （換算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）,一、正常血壓及生理變化,未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒張壓 90mmHg （12 Kpa）為高血壓。 （1999，WHO/ISH）,（一）高血壓（hypertension）,二、異常血

15、壓的評估及護(hù)理,血壓水平的分類,分 級 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 <120 <80 正常高值 120139 8089 高血壓 140 90 I級高血壓（輕度） 140 159 90 99 2級高血壓（中度） 160179 100109 3級高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 < 90,,,,2004年中國高血壓防治指南,（二）低血壓（hypotension）,血壓低于9060mmHg，有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等稱為低血壓。 原因：常見于休

16、克、大出血等患者,二、異常血壓的評估及護(hù)理,控制體重：體重下降5-10Kg，收縮壓下降5-20mmHg 2. 合理膳食：限鈉、低脂、高維生素、富含纖維、補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、補充鉀和鈣 3. 戒煙限酒 4. 控制情緒 5. 堅持運動：快速步行 6. 加強監(jiān)測：密切觀察血壓變化；合理用藥,（三）高血壓患者的護(hù)理,三、血壓的測量,直接測量法 間接測量法,將溶有抗凝藥的長導(dǎo)管經(jīng)皮插入動脈內(nèi)，與壓力傳感器連接，顯示實時的血壓數(shù)據(jù)，可連續(xù)檢測動脈血壓的變化，是一種創(chuàng)傷性檢查 臨床僅限于急危重患者、特大手術(shù)及嚴(yán)重休克患者的血壓監(jiān)測。,(一）血壓計種類,三、血壓的測量,水銀式血壓計 表式血壓計 電子血壓計,

17、（二）測量血壓的準(zhǔn)備,評估病人情況及影響血壓測量的因素 用物準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、光線充足,三、血壓的測量,（三）測量方法,三、血壓的測量,體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上 坐位：平第四肋 臥位：平腋中線,（三）測量方法,三、血壓的測量,腘動脈 體位：卷褲；仰臥、俯臥、側(cè)臥舒適 袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩35cm，聽診器置于腘動脈搏動最明顯處 其余同肱動脈測量法,（三）測量方法,,1. 血壓計的準(zhǔn)確性：定期檢查及校對血壓計。 2. 測量的準(zhǔn)確性和可比性，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計 3. 正確選擇測量肢體：偏癱、一側(cè)肢體外傷或手

18、術(shù)的病人測血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。 4. 血壓異?；蚵牪磺鍟r，應(yīng)重復(fù)測量，必要時，雙側(cè)對照,（四）注意事項,三、血壓的測量,（五）影響讀數(shù)的因素,袖帶過窄 偏高,袖帶過寬 偏低,被測肢體位置過高 偏低,被測肢體位置過低 偏高,袖帶過松 偏高,袖帶過緊 偏低,運動、抽煙等后立即測量 偏高,三、血壓的測量,第四節(jié),呼吸的評估與護(hù)理,一、正常呼吸及生理變化,（一）呼吸過程,外呼吸 肺通氣 肺換氣 氣體在血液中的運輸 內(nèi)呼吸,(二）呼吸運動的調(diào)節(jié),1.呼吸中樞:脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質(zhì) 2. 呼吸的化學(xué)

19、性調(diào)節(jié) 3.呼吸的反射性調(diào)節(jié),( 三）正常呼吸及生理變化,1. 呼吸正常值 1620次/分 2. 生理變化,年齡 新生兒3040次/min 性別 女高于男 血壓 大幅度變動時可反射性地影響呼吸 體溫 其他：情緒變化、運動、氣壓等,頻率異常 深淺度異常 節(jié)律異常 聲音異常 形態(tài)異常 呼吸困難,二、異常呼吸的評估及護(hù)理,（一）異常呼吸的評估,24次/分,<10次/分,淺慢深快淺慢呼吸暫停,呼吸與呼吸暫停交替,頻 率,深度,節(jié) 律,（一）異常呼吸的評估,蟬鳴樣呼吸 鼾聲呼吸,二、異常呼吸的評估及護(hù)理,聲音異常,胸式呼吸腹式呼吸 腹式呼吸胸式呼吸,形態(tài)異常,（一）異常呼吸的評估,呼吸困難（dys

20、pnea）,定義：指患者感到空氣不足，呼吸費力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強收縮的表現(xiàn)。 原因：氣道阻塞、肺擴(kuò)張受限、肺實變或肺不張、心力衰竭等 類型： 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,（二）異常呼吸的護(hù)理措施,心理護(hù)理 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度 保持空氣新鮮，禁止吸煙 調(diào)整體位 根據(jù)病情安置合適的體位，以緩解呼吸困難，保證患者休息，減少耗氧量 保持呼吸道通暢 指導(dǎo)有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時給予吸痰 藥物及吸氧 根據(jù)病情給予氧氣吸入或使用人工呼吸機，以改善呼吸困難,用物準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 步驟： 觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難 計數(shù) 正常呼吸測30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測min 危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。 記錄,三、呼吸測量,感謝大家的聆聽！ THE END,