健康保險概述 (自動保存的)

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. 第一章 健康保險概述 第一節(jié) 健康風(fēng)險與健康保險 一健康風(fēng)險 （一） 健康風(fēng)險的含義 1健康的概念 2影響健康的因素 影響健康的因素有很多方面，概括起來應(yīng)該包括三個方面：即自然界方面，社會方面和人身方面。 自然界方面如：暴雨，洪水，地震，海嘯，瘟疫等； 社會方面如：戰(zhàn)爭，饑餓，貧窮等； 人自身方面既有由于人自身生長規(guī)律而產(chǎn)生的生老病死等現(xiàn)象，也有由于人的生活習(xí)慣，愛好，性格等原因?qū)е碌慕】祮栴}。 我們的健康于外部環(huán)境有關(guān)，與生活習(xí)慣又有關(guān)，但鮮為人知的是個人性格也是照成疾病的一個因數(shù)。 3健康風(fēng)險的含義 健康風(fēng)險是指人的生命過程中，因自然，社會和人自身發(fā)展的諸多因素，導(dǎo)致人出現(xiàn)疾病，傷殘以及造成健康損失的可能性。這種威脅人的健康的可能性即是健康風(fēng)險。 （二） 健康風(fēng)險的管理（聯(lián)系第四章） 由于健康風(fēng)險的特殊性，因此回避問題和自留有時很難做到，通常采用下面兩種方式。 1公共預(yù)防：這種方式一方面表現(xiàn)為進(jìn)行健康的宣傳教育，提高人們對健康風(fēng)險的防范意識，另一方面采用具體措施來努力防止健康風(fēng)險的發(fā)生。 2轉(zhuǎn)移；主要是通過保險的方式來轉(zhuǎn)嫁健康風(fēng)險。 二，健康保險 （一） 健康保險的含義 健康保險有俠義和廣義之分。俠義的健康保險是指商業(yè)健康保險；廣義的健康保險，包括社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。本課程所指的主要是商業(yè)健康保險。 （二） 健康保險的定義范圍 2006年8月，保監(jiān)會頒布了《健康保險管理方法》，規(guī)范了我國商業(yè)健康保險的定義與分類；健康保險是指保險公司對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。根據(jù)給付條件的不同，可以分為疾病保險，醫(yī)療保險，失能收入損失保險和護(hù)理保險4類。 2008年4月，保監(jiān)會頒布了《健康保險統(tǒng)治制度》。規(guī)定了我國健康保險業(yè)務(wù)的范圍包括健康保險，健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康服務(wù)3個方面。 第二節(jié) 國外商業(yè)健康保險的發(fā)展 一， 國外健康保險的發(fā)展歷程 （一） 早期健康保險的出現(xiàn) 歐洲是商業(yè)健康保險的發(fā)源地，健康險源于意外傷害保險。 早期的健康保險是以個人保單的形式銷售。1910年，美國蒙馬利.伍德公司簽訂了第一份團(tuán)體健康保險保單，為其雇員提供因疾病和意外傷害不能工作時的每周報酬。 二， 國外健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀 （一） 英國 英國實行全民醫(yī)保，英國國民保健服務(wù)體系（nhs）為全體國民提供較好的醫(yī)療服務(wù)，絕大部分藥物免費(fèi)。盡管如此，但仍有約12%的人購買商業(yè)健康保險。原因：公立醫(yī)院沒有積極性，工作效率低，服務(wù)質(zhì)量下降。 （二） 澳大利亞 商業(yè)健康保險在澳大利亞醫(yī)療保障體系中扮演了非常重要的角色，健康保險覆蓋人群比例達(dá)到44%. 澳大利亞采用市場化運(yùn)作模式將政府的醫(yī)療照顧計劃交由商業(yè)健康保險基金經(jīng)營。目前，最大的商業(yè)健康保險基金medibank負(fù)責(zé)醫(yī)療照顧計劃的日常運(yùn)行。 （三） 德國 德國健康保險的框架是法定醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險相結(jié)合，但各自保障對象不同。 第三節(jié) 我國新醫(yī)療改革背景下的商業(yè)健康保險 一， 我國商業(yè)健康保險的歷史回顧（7頁看書） 二， 我商業(yè)健康保險的發(fā)展成就 中國保險業(yè)一直重視健康保險的發(fā)展以其在醫(yī)療體系中作用的發(fā)揮，特點(diǎn)是在十六大以來，健康保險得到了較快發(fā)展，取得了一定成就，行業(yè)有效供給能力和風(fēng)險防范能力不斷增強(qiáng)，發(fā)展思路逐步理清，為下一步發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。 第一， 業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長，產(chǎn)品及服務(wù)內(nèi)容不斷豐富。 第二， 市場主體不斷增強(qiáng)，市場體系不斷完善。 第三， 積極穩(wěn)妥參與醫(yī)療保障管理，地位與影響不斷提升。 第四， 持續(xù)推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，發(fā)展思路逐步理清。 第五， 監(jiān)管框架逐步確立，風(fēng)險防范能力進(jìn)一步提高。 三， 在新醫(yī)療改戰(zhàn)略背景下的商業(yè)健康保險發(fā)展過程中存在的問題 2014年8月，國務(wù)院頒布《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》，簡稱國十條，提出把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱。商業(yè)保險要逐步成為個人和家庭商業(yè)保障計劃的主要承擔(dān)者，企業(yè)發(fā)起的養(yǎng)老健康保障計劃的重要提供者，社會保險市場化運(yùn)作的積極參與者。 （一） 我國醫(yī)療保障體系的構(gòu)成 經(jīng)過30多年的改革，當(dāng)前我國已經(jīng)初步建立了一個“以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充的覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，具體包括： （1） 社會基本醫(yī)療保險—城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助（主要范圍是城鄉(xiāng)低保家庭成員，五保戶以及其他經(jīng)濟(jì)困難人員。 （2） 補(bǔ)充醫(yī)療保險，當(dāng)前我國建立的社會醫(yī)療保險制度是一種”低水平，廣覆蓋“的保障，其最高賠付金額是上年度當(dāng)?shù)氐纳鐣骄べY的4倍以上，在全國大多大多數(shù)地區(qū)為2到5萬，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬元以上，兩者之間存在較大缺口，為了更方便的化解基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療互助資金支持范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用和大額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險，2000年12月25日，國務(wù)院在下發(fā)的《關(guān)于完善城鎮(zhèn)社會保障體系試點(diǎn)方案的通知》中明確了建立多層次社會醫(yī)療保險體系的政策，其中規(guī)定了“有條件的企業(yè)可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，提取額在工資總額4%以內(nèi)的部分從成本中列支”。目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險有以下幾種形式： 1，國家對公務(wù)員實行的醫(yī)療補(bǔ)助，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降； 2，社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險。這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險。通常老說，這種醫(yī)療保險的起付線與基本醫(yī)療保險規(guī)定的封頂線相銜接，對部分發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用的職工給予較高比例的補(bǔ)償。 商業(yè)保險公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療。分兩種情況：第一，由以上參加基本醫(yī)療保障的單位和個人向商業(yè)保險公司投保補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險；第二，目前各大保險公司提供的針對某些特殊疾病的重大疾病保險，癌癥保險和津貼型住院醫(yī)療保險也能為職工超過封頂線的高額醫(yī)療費(fèi)用提供一定程度的補(bǔ)償。這種補(bǔ)充實際上是一種純粹的商業(yè)保險。 （3） 商業(yè)健康保險（15） （二） 新醫(yī)改背景下我國商業(yè)健康發(fā)展中面臨的問題及原因分析 雖然健康保險發(fā)展取得了欣慰的成績，實現(xiàn)了跨越式的發(fā)展，但總體來說中國健康保險依然處于初級階段。 （1） 商業(yè)健康保險整體規(guī)模較小 第一， 商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中的作用小。 第二， 健康保險在保險業(yè)的比重小。 第三， 賠付率不穩(wěn)定 第四， 專業(yè)程度不高 （2） 商業(yè)健康保險行業(yè)的發(fā)展存在困境 第一， 商業(yè)健康保險風(fēng)險管控能力較低 第二， 中國保險市場短期行為問題突出，而健康保險的經(jīng)營需要長期投入和經(jīng)驗的積累。此外，地區(qū)已有的數(shù)據(jù)差異較大，而新產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)，定價權(quán)一般放在總公司，因此按那個數(shù)據(jù)定價難以抉擇。另一方面，中國健康保險經(jīng)營相對較短，而且相對于壽險來說，開放程度更小，國外的經(jīng)驗和技術(shù)還沒有很好地引進(jìn)或消化。 第三， 產(chǎn)品創(chuàng)新成本高，風(fēng)險大。 第四， 市場激勵不充分 1， 利潤空間小，從今年發(fā)展情況來看，賠付率一直居高不下，之所以還有一些保險公司還在賠本吆喝，是為了推動壽險的發(fā)展。 2， 市場競爭壓力沒有達(dá)到必要依靠健康險來獲取利潤的程度。 第五， 寡頭壟斷不利于市場健康發(fā)展。 目前我國商業(yè)健康保險60%—70%的業(yè)務(wù)附著在壽險系統(tǒng)中，壽險市場的狀況基本代表了商業(yè)健康保險市場的情況。寡頭壟斷的格局使得商業(yè)健康保險的制度變遷難以發(fā)展，或者即使發(fā)生了，也難以做到資源優(yōu)化配置和提高行業(yè)效率的作用。 （3） 缺乏建立有效支持商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮重要作用的政策支持 1首先，社會保險與商業(yè)保險的關(guān)系沒有完全理順。我國醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是建立一個多層次的醫(yī)療保險體系，但長期以來，制度改革的重點(diǎn)是完善社會基本醫(yī)療保險，商業(yè)健康保險的定位僅僅作為社會基本醫(yī)療保險的簡單補(bǔ)充，處于輔助，附屬地位，在整個醫(yī)療保險體系中的作用有限。 2其次是配套措施不到位 一是沒有稅收方面的支持政策。國際經(jīng)驗表明，稅收優(yōu)惠是拉動商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展最為有效的政策杠桿，我國現(xiàn)行的對商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠政策主要表現(xiàn)在下面兩個方面： 1） 對保險方的稅收優(yōu)惠，對保險公司開開展一年期以上（包括一年期）健康保險免征營業(yè)稅（稅率5%），具體險種須經(jīng)財政部，國家稅務(wù)局審核并列入免稅名單，未列入免稅名單的一律征收營業(yè)稅。 2） 對投保方的稅收優(yōu)惠 目前我國還沒有出臺鼓勵企業(yè)和個人購買商業(yè)醫(yī)療保險的稅收優(yōu)惠政策。雖然財政部為鼓勵發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險有5%稅前列支優(yōu)惠，但是比例太低，弱化了政策作用。 以美國為例，稅前優(yōu)惠政策主要包括：（21） 四， 發(fā)展我國商業(yè)性健康保險的實際機(jī)遇 我國的商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿艽螅皣畻l”的頒布，也為健康保險的發(fā)展迎來了一個大好時機(jī)。 這主要表現(xiàn)在： （一） 從國際趨勢來，商業(yè)保險和市場的參與程度不斷加強(qiáng)。在醫(yī)療衛(wèi)生體質(zhì)改革中，越來越多的政府希望通過引進(jìn)市場力量提升系統(tǒng)的運(yùn)行效率。在醫(yī)療保障領(lǐng)域引進(jìn)市場機(jī)制，有利于進(jìn)一步理順政府與市場之間，社會保險與商業(yè)保險之間的關(guān)系，控制由長期人口老齡化而引進(jìn)的成本上漲。這些方面的改革措施主要包括：一是探索管理式醫(yī)療，二是鼓勵商業(yè)保險的發(fā)展，一些國家開始為商業(yè)健康保險的發(fā)展騰出更大的空間，并制定出臺商業(yè)醫(yī)療保險稅收優(yōu)惠政策。三是社會醫(yī)療保險計劃的市場化管理。 在這一國際趨勢下和背景下，我國政府積極借鑒國際經(jīng)驗做了一些有益的嘗試，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)也參與部分縣市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作 （二） 社會進(jìn)步以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要求加快發(fā)展健康保險。政府高度重視民生問題，這需要商業(yè)保險積極發(fā)揮其在醫(yī)療保障體系中的作用。 （三） 全民基本醫(yī)療保障體系制度的逐步完善為商業(yè)健康保險發(fā)展帶來新的契機(jī)。 （四） 群眾的巨大需求為商業(yè)健康保險發(fā)展提供了巨大的動力。 第二章 健康保險產(chǎn)品類型 第一節(jié) 健康保險概述 一， 健康保險的特征 （一） 健康保險保障的核心風(fēng)險 健康保險保險的核心風(fēng)險是由于健康原因或意外所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失，這是經(jīng)濟(jì)損失主要包括醫(yī)療費(fèi)用開支，收入損失和護(hù)理費(fèi)用的增加。因此，從理論上來看，健康保險的保險責(zé)任不包含死亡給付責(zé)任和生存給付責(zé)任，從健康保險專業(yè)化發(fā)展的客觀要求來看，也應(yīng)當(dāng)將其保障范圍與人壽保險區(qū)分開來。但是健康保險專業(yè)化發(fā)展的客觀要求來看，也應(yīng)當(dāng)將其保障范圍也人壽保險區(qū)分開來。但是健康保險中的失能收入保險和護(hù)理保險一般屬于長期保險，在產(chǎn)品設(shè)計中，精選定價更傾向于壽險，一般采用均衡保費(fèi)法。這樣，投保人繳費(fèi)期間就可以產(chǎn)生現(xiàn)金價值，如果被保險人在保險期間未發(fā)生失能或者需要護(hù)理額狀況，并且生存到期滿，則保險公司應(yīng)當(dāng)向被保險人支付保險的現(xiàn)金價值。 考慮到上述原因，我國《健康管理方法》第十四條對健康保險的死亡給付和生存給付責(zé)任作出規(guī)定：“（1）長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。（2）前款規(guī)定意外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責(zé)任除外。（3）醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。 （二） 保險標(biāo)的，保險事故具體特殊性 1， 健康保險承保的風(fēng)險具有變動性和不易預(yù)測性 一方面健康保險涉及許多醫(yī)學(xué)上的技術(shù)問題，所以風(fēng)險的評測，保費(fèi)的厘定都比較復(fù)雜； 另一方面，隨著疾病種類越來越多，醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用的支出水平不斷提高，這當(dāng)中既有合理的因素，也有不合理的因素，且兩者之間難以區(qū)分，這就進(jìn)一步使得健康保險的風(fēng)險不容易控制。 2，健康保險是一種綜合保險 人身保險包括壽險，人身意外傷害保險和健康保險，壽險主要是對被保險人年老給予保障以及死亡后對受益人進(jìn)行保障，人身意外傷害保險則是對被保險人因為遭受意外傷害所致死亡或傷殘進(jìn)行給付，而健康保險則是對凡不屬于壽險和人身意外傷害保險的都可以進(jìn)行給付。疾病，生育，意外事故等造成殘疾，死亡，醫(yī)療費(fèi)用支出，收入損失都屬于健康保險的保障范圍。 （三）健康保險的經(jīng)營內(nèi)容具有復(fù)雜性 這種復(fù)雜性表現(xiàn)在： 1，承保標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜。 2，確定保費(fèi)要素復(fù)雜。 第一，決定健康保險費(fèi)率的因素比其他險種要多，而且這些因素很難進(jìn)行可靠，穩(wěn)定的測量；第二，由于健康保險承保內(nèi)容的特殊性，確定保費(fèi)有一定困難。 （四）容易產(chǎn)生道德風(fēng)險和逆選擇 （五)健康保險合同具有特殊性 1,健康保險中醫(yī)療保險具有補(bǔ)償?shù)奶厥庑裕嬖谥貜?fù)保險的問題 2，健康保險一般不指定受益人，只有疾病保險中的死亡賠付責(zé)任才需要指定收益人 3，健康保險合同多為短期合同。以一年期為多，其這要原因是因為影響健康保險費(fèi)率的因素長期具有不穩(wěn)定性。 二，健康保險的分類 （一）根據(jù)組織性質(zhì)不同 1，商業(yè)健康保險 2，社會醫(yī)療保險 3，管理試醫(yī)療 4，自保計劃 （二)根據(jù)保障內(nèi)容的不同分類 1，醫(yī)療保險 2，疾病保險 3，殘疾收入補(bǔ)償保險 4，護(hù)理保險 （三）按投保方式的不同分類 1，個人健康保險 2團(tuán)體健康保險 （四）根據(jù)給付方式的不同分類 1，定額給付型健康保險 2，費(fèi)用補(bǔ)償型健康保險 3，提供醫(yī)療服務(wù)方式型健康保險 （五）根據(jù)保險合同結(jié)構(gòu)形式的不同分類 1，健康保險主險 健康保險主險，是指健康保險可以單獨(dú)出單，承保由于意外事故或者疾病造成的損失或者醫(yī)療費(fèi)用等。 2，健康保險附加險 健康保險附加險，是指不能單獨(dú)出單，而是附加于主險之上作為附加險種出單，與主險同時投保的健康保險。 第二節(jié)醫(yī)療保險 一，醫(yī)療保險概述 醫(yī)療保險是健康保險的重要組成部分，它是提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險，是被保險人因患病或傷害需要支付藥費(fèi)，手術(shù)費(fèi)，診療費(fèi)，護(hù)理費(fèi)，住院費(fèi)時，由保險人按規(guī)定給付保險金的保險。被保險人投保醫(yī)療保險的目的在于補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的支出，所以醫(yī)療保險實際就是醫(yī)療費(fèi)用保險，是醫(yī)療費(fèi)用保險的簡稱。 二，醫(yī)療保險特征 相對于其他人身保險而言，醫(yī)療保險具有以下幾個特征： 1，出現(xiàn)頻率高，保險費(fèi)率高 2，損失頻率不穩(wěn)定，損失幅度不穩(wěn)定 3，保險費(fèi)率誤差較大 4，易發(fā)生道德風(fēng)險 三，醫(yī)療保險的內(nèi)容 （一）保險期限和責(zé)任期限（區(qū)別與聯(lián)系P32分析題目） （二）保障項目 （三）保險金額 1，規(guī)定總保險金額 2，規(guī)定每次門診的保險金額 3，規(guī)定日均住院金額數(shù) 4，即使限額補(bǔ)償 （四）醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān) 1，免賠額 2，給付比例 3，給付比例與免賠額結(jié)合法 4，免責(zé)期限（40頁分析題目） 四，醫(yī)療保險分類 （一）按照保險金給付形式分類 1，定額給付型保險 2，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險 （二）按照保障責(zé)任分類 按照保障責(zé)任分類，醫(yī)療保險可以分為基本醫(yī)療費(fèi)用保險，高額醫(yī)療費(fèi)用保險和特種醫(yī)療費(fèi)用保險。 1，基本醫(yī)療保險 （1）門診醫(yī)療費(fèi)用保險 （2）住院醫(yī)療費(fèi)用保險 （3）手術(shù)費(fèi)用保險 （4）綜合醫(yī)療保險 2，高額醫(yī)療保險 3，特種醫(yī)療費(fèi)用保險 特種醫(yī)療費(fèi)用保險，是一種專門補(bǔ)償被保險人因特種疾病發(fā)生的費(fèi)用的保險，包括牙科費(fèi)用保險，眼科保健保險，整形整容保險等。 第三節(jié)疾病保險 疾病保險是以保險合同約定的疾病的發(fā)生作為給付保險金條件的人身保險，屬于 定額給付性的保險業(yè)務(wù)。如重大疾病保險，特種病保險等。當(dāng)被保險人是否有實際醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生。在疾病保險中，重大疾病保險占比很大，因此，本節(jié)以下重點(diǎn)介紹該險種。 一，疾病保險的承保條件 1，必須是明顯的非外來原因造成的。 2,必須是非先天性原因造成的 3，必須是非規(guī)律性生活現(xiàn)象造成的 二，疾病保險類型 疾病保險包括重大疾病保險，癌癥保險，慢性病保險，優(yōu)生優(yōu)育疾病保險，少兒特定疾病保險，學(xué)生特定疾病保險，女性特定疾病保險，優(yōu)生優(yōu)育保險等。 三，重大疾病保險 （1）重大疾病保險的產(chǎn)生及定義 2007年4月3日，中國保險行業(yè)統(tǒng)一使用開始使用的重大疾病保險的疾病定義及《重大疾病保險的疾病定義使用范圍》。重大疾病保險是被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的保險合同約定的疾病，達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時給付保險金的健康保險。 在重大疾病保險中，保險期間包含成年人階段的重疾險業(yè)務(wù)量最大，詳見46業(yè)。 （2）重大疾病保險的給付類型 1，額外給付型（重疾保險金和壽險保險金互相獨(dú)立） 2，提前給付型（保險總金額為死亡保額） 3，回購式選擇型重大疾?。ǖ诙N的延伸） 第四節(jié)失能收入保險 一，失能收入保險的概念 失能收入保險是當(dāng)被保險人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動能力不能工作，以致失去收入或減少收入時，保險人按保險合同約定每月（每周或每日）給付一定保險金至一定期限來補(bǔ)償被保險人收入損失的健康保險，又稱喪失工作能力導(dǎo)致收入方面的喪失工作能力導(dǎo)致收入方面的喪失或減少提供經(jīng)濟(jì)上的保障，它并不承保被保險人因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 收入保障保險要求投保人投保時必須在職，一般都有一定的等待期，失能保險金支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長，如一直支付至保險合同中約定的退休年齡。多數(shù)失能收入保險以團(tuán)體保險形式銷售，當(dāng)然也有相當(dāng)部分是個人保險，如是后者，一般含有保證續(xù)?；蛘卟豢沙蜂N保證。 二，失能的界定和判定 殘疾和全殘是殘疾收入保險中非常重要的概念。殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留下來的固定癥狀。殘疾使人體的形態(tài)和功能不同程度的發(fā)生了改變，因此會影響到人的正常生活和工作能力。 在殘疾收入保險中，先天性的殘疾不在保障范圍。 關(guān)于全殘的定義見49 1，絕對全殘 2，通用的全殘定義 3，原職業(yè)全殘 4，收入損失全殘 5，推定全殘 6，列舉全殘 三，失能收入保險的主要內(nèi)容 失能收入損失界定的核心包括兩點(diǎn)：一是工作能力的喪失，二是失能導(dǎo)致的收入損失 與其他類型的健康保險相比，失能收入保險經(jīng)營有以下特點(diǎn): 一是保險金額和保險金的確定難度很大。 二是費(fèi)率厘定難度較大 三是判斷保險金給付條件和終止給付條件 失能收入保險中，通常要注意以下內(nèi)容： 勞合社公司的失能收入保險產(chǎn)品保險責(zé)任示例： 1，失能保障：從確認(rèn)失能的第30天開始按月支付保險金，直至 （1）失能終止 （2）無法繼續(xù)向保險公司提供有效的失能證明 （3）達(dá)到保障 （4）保險合同中止或停止支付保險費(fèi) 2，領(lǐng)取保險金期間找到臨時性工作，在以下情況下可以申請暫停理賠金領(lǐng)取，臨時性工作結(jié)束后重新領(lǐng)取保險金 （1）臨時性工作長達(dá)一周短于6個月，并沒有在同一時期擁有超過3個臨時性工作 （2）依然處于失業(yè)狀態(tài) （3）如實告知公司臨時性工作（或個體經(jīng)營）的雇主，工作時間和工作期間 （二）給付期 （三）給付金額和給付方式 失能收入保險和保險金額金額通常根據(jù)被保險人的職業(yè)，教育，工作經(jīng)驗和近幾年的收入水平。 （1）失能收入保險的給付金額確定 個人失能收入險通常采用定額給付的方法，保險雙方當(dāng)事人在訂立保險合同時根據(jù)被保險人的收入狀況約定一個固定的保險金額（按一個月），被保險人在期間發(fā)生保險事故而喪失工作能力時，保險公司按照合同約定的金額定期保險金。 團(tuán)體失能收入險通常采用比例給付的方法來確定給付金額，長期殘疾收入保險單的比例通常在60%——70%之間，短期險的比例會高一點(diǎn)，高于90%的比例也很常見。 （2）保險金的給付方式（計算）p54 失能收入保險的保險金給付方式一般可分為一次性給付和分期給付 四失能收入保險的特殊條款 殘疾收入保險除了在被保險人全殘時給付保險金外，還可以提供其他利益。這些補(bǔ)充利益既可以自動包含于基本保險之內(nèi)，也可以通過繳納附加保費(fèi)的方式。 （一） 部分殘疾保險金給付 （二） 加保選擇權(quán)益 （三） 生活費(fèi)用調(diào)整給付 （四） 殘疾免繳保費(fèi)條款 1， 等待期 2， 有效年齡 3， 繳費(fèi)方式的變更 4， 除外責(zé)任 第五節(jié)護(hù)理保險 護(hù)理保險是指因保險合同約定的入場生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需求為給付保險金條件，為被保險人的護(hù)理支出提供保障的健康保險。護(hù)理保險的主要形式是長期護(hù)理保險，除此之外，還有少兒看護(hù)保險，全殘護(hù)理保險等，本節(jié)主要介紹長期護(hù)理保險。 一， 長期護(hù)理保險的定義 長期護(hù)理保險是指當(dāng)被保險人非常虛弱以至于在沒有其他人幫助的情況下不能照顧自己，甚至不能利用輔助設(shè)備時給付保險金的一種健康保險。 長期護(hù)理與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)有明顯區(qū)別：傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的主要目的是治愈疾病或保全生命，而長期護(hù)理的目的是為慢性疾病患者或喪失日常生活能力者提供照顧。 二長期護(hù)理保險產(chǎn)生的背景（59） 三長期護(hù)理保險的保障范圍 （一） 護(hù)理服務(wù) （二） 長期護(hù)理保險具體的給付條件標(biāo)準(zhǔn)有： 1， 日?；顒幽芰κ? 2， 醫(yī)學(xué)上的必要性與住院治療，這樣規(guī)定可以避免道德風(fēng)險 3， 認(rèn)知能力障礙 （三） 費(fèi)用補(bǔ)償 1， 按照給付范圍分為僅對在護(hù)理院接受護(hù)理的費(fèi)用給予補(bǔ)償和對所有符合條件（不論在哪里享受護(hù)理服務(wù)）的護(hù)理費(fèi)用給予補(bǔ)償。 2， 按照給付是否變動分為按發(fā)生額給付和按固定金額給付 （四） 給付限制 長期護(hù)理保險一般有保費(fèi)豁免保障 四當(dāng)前國內(nèi)保險公司開辦的長期護(hù)理保險險種 1， 保險責(zé)任 180天等待期 有具體險種案例見64業(yè) 第三章 健康保險合同（不考大題直接看書66^78） 第四章 健康管理與健康保險 第一節(jié) 健康管理與健康保險 一， 健康管理的概念和特點(diǎn) 健康管理作為一門學(xué)科及行業(yè)是最近20—30年才興起，它是一種對個人及人群的健康危險因素進(jìn)行全面管理的過程，其宗旨是調(diào)動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最佳的健康效果。 健康管理具體有三個特點(diǎn)： 1， 始終以控制健康危險因素為核心 2， 一，二，三級預(yù)防并舉 3， 預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合 與單純診治疾病所不同的是，健康和疾病管理服務(wù)模式的重點(diǎn)是為具有慢性疾病高危險度的人群服務(wù)，與患者相比，高危人群應(yīng)該是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源低利用的人群，管理好這些人有利資源用于控制疾病的患病危險，而不是將資源側(cè)重于那些資源高利用的患者，這種服務(wù)模式稱之為健康管理。 二健康管理的組成 一般來說，健康管理由3個步驟組成，第一步是收集服務(wù)對象的個人健康信息，進(jìn)行健康監(jiān)測，包括個人一般情況，目前健康狀況和疾病家族史，生活方式，體檢檢查等，第二步，是健康危險因素評價。根據(jù)所收集的個人健康信息進(jìn)行患病危險性的健康評價，也被稱為疾病預(yù)測，這一步是整個健康管理的核心部分，第三步，是健康危險因素干預(yù)管理與健康促進(jìn)，即醫(yī)生在健康評估的基礎(chǔ)上對個人進(jìn)行有針對性地指導(dǎo)，通過行為糾正改善健康，并追蹤效果。這是健康問題最實質(zhì)性，最重要的一個環(huán)節(jié)。 三，健康管理的核心:能量平衡，有效運(yùn)動 ，量化管理 四，健康管理與健康保險 （一）健康管理與健康保險合作的可能性（80） 相同之處：1，有共同的目標(biāo)----健康事業(yè)服務(wù) 健康管理調(diào)節(jié)人們的健康行為，健康保險為遭受疾患的人群提供經(jīng)濟(jì)幫助，兩者都為人們的健康事業(yè)提供服務(wù)，因此有一個共同的目標(biāo)，服務(wù)于社會。 2，目標(biāo)市場有較大的交集----市場推廣 因為有較多相同的客戶群，在某種程度上，兩者的市場營銷可以同時開展工作。 3，在法律條件成熟的前提下，可以將信息共享----合作的關(guān)鍵點(diǎn) 保險公司承保時有一套較為嚴(yán)密的審核制度--核保制度。健康保險公司的核保，需要掌握客戶的健康信息，一方面客戶基于保險最大誠信原則提供了一些健康信息，但由于道德風(fēng)險的存在，這些信息是不完整的或刻意隱瞞的，保險公司也采取一些通過體檢等手段以后，進(jìn)行健康風(fēng)險的評估，而健康管理的功能就包含了健康信息的采集及記錄，以及健康評估，都為保險公司的核保提供了非常有效的信息，從而降低了道德風(fēng)險，但由于健康信息是參加健康管理人群的隱私，需要得到法律的支持 其次，由于健康管理，健康保險的長期經(jīng)營，各自會獲得大量的有關(guān)疾病統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并會規(guī)律性的總結(jié)，可以就此開展學(xué)術(shù)交流，共同提高理論水平。 4，精誠合作，優(yōu)勢互補(bǔ) 健康管理的健康改善功能可以降低發(fā)病率，或可以提前發(fā)現(xiàn)病癥而降低醫(yī)療診治費(fèi)用，在事實上降低保險公司的賠付率。 5，利益共享：保險公司，健康管理公司，客戶三方收益 對于參加健康管理并參加健康保險的人群，投保時保險公司可以給予一定的費(fèi)率優(yōu)惠，而且健康管理公司可以利用代理形式，對參加健康管理的人群在參加保險時獲得一定的費(fèi)用補(bǔ)償。最終，保險公司，健康管理公司，客戶三方收益。在國外，健康管理在健康或醫(yī)療保險業(yè)的應(yīng)用主要通過減少投保人患病的風(fēng)險，從而減少賠付。 （二）健康管理與健康保險合作的必要性分析 當(dāng)前，我國健康保險的發(fā)展取得了一定成就，但是事實上商業(yè)健康保障服務(wù)體系還并不完善。我國享有商業(yè)健康保障的人群占總?cè)丝诒壤约吧虡I(yè)健康保險占醫(yī)療費(fèi)用支出的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，保障的形式與內(nèi)容主要集中于單純的費(fèi)用補(bǔ)償上，不涉及對健康醫(yī)療服務(wù)的全過程管理，風(fēng)險控制不理想，廣大人民群眾在預(yù)防保健，診療便利，疾病管理等方面的健康服務(wù)需求無法的得到滿足，服務(wù)特色不明顯。健康保障與健康管理的緊密結(jié)合是市場客戶需求和健康保險經(jīng)營規(guī)律的必然結(jié)果。 從健康保險經(jīng)營的目標(biāo)看，…… 從健康保險經(jīng)營的現(xiàn)實需要看…… 綜上，健康管理已經(jīng)發(fā)展成為一門學(xué)科和一種規(guī)范化的行業(yè)?！? 第二節(jié) 管理式醫(yī)療 采用管理式醫(yī)療保健的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和公司很多，比較典型的是美國健康維護(hù)組織（HMO），重點(diǎn)服務(wù)計劃（POS)及優(yōu)先提供組織（PPO） 課本分別介紹了它們的內(nèi)容特點(diǎn)。（85—87） 二，管理式醫(yī)療保險的特征 在管理式醫(yī)療保險模式下，病人不能像過去那樣自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生，而是要到指定的醫(yī)院和醫(yī)生看病，保險公司直接參加對醫(yī)療保險整個運(yùn)行過程的管理，與醫(yī)院談判醫(yī)療保險的價格，改變醫(yī)療保險費(fèi)用實報實銷的支付方式。 管理式醫(yī)療保險的突出特點(diǎn)： 1，保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合二為一 2，嚴(yán)格的逐級轉(zhuǎn)診制度 3，重視預(yù)防 .