《中醫(yī)方劑學》學習筆記：和解少陽之小柴胡湯

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1、 《中醫(yī)方劑學》學習筆記：和解少陽之小柴胡湯 小柴胡湯和解供，半夏人參甘草從。更用黃芩加姜棗，少陽百病 此為宗。 組成：柴胡八兩，半夏半升，人參、甘草、黃芩、生姜各三兩， 大棗十二枚。 主治：治一切往來寒熱，胸滿脅痛，心煩喜嘔，口苦耳聾，咳渴 悸利，半表半里之證。 屬少陽經(jīng)者，但見一癥即是，不必悉具。膽府 清凈，無出無入，經(jīng)在半表半里，法宜和解。柴胡升陽達表，黃芩退 熱和陰，半夏祛痰散逆，參、草輔正補中，使邪不得復傳入里也。

2、 小柴胡湯的病機： 它從主治來講，有四個癥是最重要的，往來寒 熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，這幾個癥充分體現(xiàn)出邪在 少陽特點，膽胃不和的特點。所以小柴胡湯證的病機歸納，往往講兩 條，一個是邪聚少陽，一個是膽胃不和。 《傷寒論》上講到小柴胡湯 病機時候提到，血弱氣盡， 腠理開，這主要指的已經(jīng)有一定正氣損傷 了。腠理，體表表氣不足不能御邪了，邪氣因入，因者順也，那病邪 趁勢，趁血弱氣盡，趁勢入里了。與正氣相搏，邪正相爭居于脅下， 邪正相爭于半表半里這個部位。 那正邪分爭， 在這個特定部位正邪分

3、 爭是造成寒熱往來這種特殊熱型的一個基礎。 因為在這個地方， 那正 氣略有損傷，不能夠像體表一樣的持續(xù)抗邪，邪正相爭就發(fā)熱；正氣 退縮，那就邪正脫離接觸，不發(fā)熱，不能溫煦體表，反而畏寒。因此 造成發(fā)熱、畏寒，它是往來交作了，就是往來寒熱。所以這一段描述 實際上就是描述邪正相爭在半表半里階段的特殊熱型。 那由于少陽三 焦，手足少陽經(jīng)氣相通，那涉及到半里有熱，影響到膽熱。所以發(fā)生 膽熱犯胃，膽胃不和，膽胃之氣上逆。內(nèi)熱發(fā)生可以引起心煩，喜嘔 是膽胃之氣上逆，喜嘔、口苦，膽熱循經(jīng)上

4、炎，可以咽干目眩。作為 肝膽疏泄之氣，經(jīng)氣不利，疏泄受影響，可以默默，神情默默，抑郁 不舒，神情默默，膽胃不和那不欲飲食。 所以從小柴胡湯證的主治來看， 它反應出來的正邪分爭， 氣機阻 滯，膽熱上犯， 以及膽胃不和。所以從這個表現(xiàn)來歸納它是屬于邪聚 少陽特殊這個病位，引起臟腑的之間關系，膽胃不和。至于小柴胡湯 主治后面，比如病婦人傷寒，熱入血室，痢疾；黃疸；內(nèi)傷雜病見少 陽證者，當然前提是見少陽證。有這種邪聚少陽特點，或者膽胃不和 的相應癥狀，相應證候。這也是小柴胡湯在靈活運用時候，

5、可以使用 的證候。婦人傷寒熱入血室，小柴胡湯的確還是很好。對婦人傷寒熱 入血室，血室是指什么？成無己說的是沖脈，沖為血海，血室他認為 是沖脈。張景岳開始他認為是胞宮，現(xiàn)在一般認為是胞宮。所以熱入 血室這類證候， 當然多種情況可以發(fā)生， 最多見的產(chǎn)后月經(jīng)來潮的這 種時候。 從小柴胡湯的病機來講呢， 它是邪聚少陽， 膽胃不和，那針對病 機產(chǎn)生治法，要和解少陽，調(diào)和膽胃。 從方義分析來看，柴胡當然作為君藥，在這里既可以散半表之邪， 又能疏理氣機，又能疏理少陽氣機和肝膽

6、氣機。當然在這個方里，它 是以散半表之邪為主。 柴胡要發(fā)散必須量大， 所以這個方里用的柴胡 量，在仲景用柴胡當中是很大的，他用到半斤，是黃芩的一倍有余， 黃芩三兩。所以柴胡在小柴胡湯方里邊， 用量要偏大，它才走表散邪， 散半表之邪。黃芩擅長于清半里之熱，所謂半里，內(nèi)熱最早發(fā)生的這 個部位，相當于內(nèi)熱這種淺層。 黃芩說它清上焦， 清肝膽，上焦是淺， 上中下三焦它有一個淺深問題。清半里之熱，又能清泄膽火，針對膽 火上犯，膽熱犯胃，針對于這個。所以柴胡、黃芩后來就構(gòu)成了一個 和解表里，半表

7、半里同治了，和解表里的一種基本結(jié)構(gòu)。后面像蒿芩 清膽湯，這些后世方都是模仿這種結(jié)構(gòu)。根據(jù)病機側(cè)重不同，調(diào)整一 些藥味來主治的。從思想、思路上，還是和解表里的一種結(jié)構(gòu)。這是 柴胡、黃芩，黃芩屬于臣藥了。佐藥呢，這個方里生姜、半夏可以看 作一組。當然過去多強調(diào)生姜、半夏的和胃降逆作用，生姜、半夏同 用，張仲景有個小半夏湯，不但和胃降逆，還可以有散水化痰作用， 小半夏湯是用來治療痰飲嘔吐的。 所以在這個里邊它能夠散水和燥濕 結(jié)合，半夏說它還能轉(zhuǎn)輸津液，疏通津液，實際上有疏通水道，促進

8、 津液運行，避免三焦水道氣機阻滯，津液停聚。所以服了這個方能夠 上焦得通，津液得下，水道通暢。所以生姜、半夏可以和胃降逆、疏 通水道。那這個人參、大棗呢，和使藥的甘草有益氣扶正的作用，是 考慮到血弱氣盡，腠理開啊，病邪之所以能夠到半表半里，都有一定 的正氣損傷，用它可以助正祛邪，同時防止半表半里之邪內(nèi)傳，有這 個特點。因為這個本身也體現(xiàn)一種補瀉合劑，病位上來講寒熱并用。 所以這個方作為和解方來講，和法的方很典型，又調(diào)和膽胃、平其亢 厲，又可以針對部位，又是寒熱并用，又是補瀉合劑的。甘草既是助

9、 人參益氣又可以調(diào)和表里寒熱兩類藥， 所以這個方里面反映出一些基 本的配伍結(jié)構(gòu)。比如柴胡、黃芩的配伍啊，生姜、半夏的配伍，都形 成這些基本的配伍結(jié)構(gòu)對后世的影響也很大。 所以通過這個方義分析 看得出，這個方總體上祛邪為主的，兼顧正氣。它的扶正藥，以人參 為代表的扶正藥，它主要還是助正祛邪，針對正氣虧損并不很重，所 以不是一個大補元氣了。 以少陽半表半里為主， 兼可以和胃氣，生姜、 半夏兼有和胃作用，所以膽胃同治，這是配伍特點。 在辨證要點， 《傷寒論》張仲景說有柴胡證，但見一證便是，不

10、 必悉具。就是說能夠反應出在半表半里特點的， 比如寒熱往來以及膽 胃不和，當然也包括了經(jīng)氣不舒、胸脅苦滿、默默不欲飲食，神情默 默，不欲飲食、心煩喜嘔，這種初期內(nèi)熱、膽熱產(chǎn)生造成膽胃之氣上 逆，膽熱犯胃， 膽胃不和。這幾個主要的側(cè)重發(fā)生在哪一個方面？都 可以用這個方作基礎方，這是證治要點。在辨證要點當中，以前面這 四個為主，它說明側(cè)重在或者在半表半里， 寒熱往來，或者膽胃不和， 各種表現(xiàn)，具體是膽熱犯胃的，用這個方作為基礎。用量特點是柴胡 重用，柴胡要大于人參、甘草，很多認為一

11、倍以上。 隨癥加減：因為這個是圍繞著半表半里的熱的狀況， 以及肝脾膽 胃的一類特點了， 肝膽脾胃不和的特點。 再結(jié)合除了這個半表半里情 況，肝脾膽胃的具體的病態(tài)、病理狀況了，也考慮到一些三焦方面、 水道方面。所以現(xiàn)在實際上臨床上涉及到半表半里，三焦水道，那涉 及兼有津液停聚的應該說占很大的方面。 所以到后來蒿芩清膽這類用 得就很多了，這是常用加減里一些主要方面。 但這個方面還是結(jié)合仲 景他的一個變化規(guī)律，你像心煩為主的，心煩口渴這類啊，那說明里 熱偏重，還有傷津。當然溫性的，溫燥半夏

12、這一個不適合。肝脾不和 的，不但膽胃不和，涉及肝脾不和，膽胃不和嘛多以嘔吐、口苦這類 形式出現(xiàn)，肝脾不和多以腹痛這個形式出現(xiàn)， 所以加芍藥是張仲景喜 歡調(diào)和肝脾，止痛，柔肝止痛，常用的。但是如果說三焦系統(tǒng)或者像 脅下，有氣滯又加水濕停留，那造成了脅下痞硬，那要散結(jié)，軟堅散 結(jié)，大棗甘滯那去掉，加牡蠣這里可以軟堅散結(jié)，仲景都也是經(jīng)常這 樣用了。水氣凌心加茯苓，那在仲景《傷寒》、《金匱》里茯苓主要 是治水的。用茯苓補脾益氣、 健脾益氣，唐以后用得才多。 如果表邪， 也就是說不但半

13、表半里，表邪還在，那就要加桂枝。有咳嗽，當然一 般是咳嗽兼一點痰，那去掉甘溫之品，補益之品，那就干姜、五味子 這類，就溫化和防止肺氣的耗散。這是常用一種加減方法。 這個方陰虛血少禁用， 因為該方用柴胡量較大， 柴胡容易傷損肝 系統(tǒng)陰血，所以陰虛血少一般不用。小柴胡湯，主要體會它能夠和解 半表半里，是通過這種基本結(jié)構(gòu)，而且邪在半表半里，為什么產(chǎn)生這 些證候表現(xiàn)？還有半表半里， 邪在半表半里怎么引起了膽熱犯胃、 膽 胃不和？對應性才能理解這個方的一個構(gòu)成。而且從加減變化去看 呢，這個方本身也是動態(tài)的。你既然在半表半里，它有側(cè)重半表，側(cè) 重半里的區(qū)別，而且引起少陽經(jīng)氣不舒，那進一步可以引起膽胃、肝 脾這些的關系。三焦是水道，所以會引起津液，相關津液方面的壅滯 這些表現(xiàn)。