《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：扶正解表之麻黃附子細(xì)辛湯

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1、 《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：扶正解表之麻黃附子細(xì)辛湯 麻黃附子細(xì)辛湯，發(fā)表溫經(jīng)兩法彰。 （若非表里相兼治，少陰反 熱曷能康。 組成：麻黃 、細(xì)辛各二兩，附子一枚炮。麻黃發(fā)太陽之汗，附 子溫少陰之經(jīng)，細(xì)辛為腎經(jīng)表藥，聯(lián)屬其間。少陰證，脈沉屬里，當(dāng) 無熱，今反發(fā)熱，為太陰表證未除。 麻黃附子細(xì)辛湯是 《傷寒論》 的方。從它主治證候的病機(jī)分析來 看，一個是表里俱寒，表里同病。表寒就是外感風(fēng)寒；里寒是陽氣不 足。陽氣不足具體來講，那涉及到腎陽虛了，

2、所以有的說寒傷肺腎。 在第二個是暴啞、暴盲?！秱摗飞险f：“少陰病，始得之，反發(fā) 熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”。少陰病，就心腎陽虛啊，心腎 陽虛，心反映出是陽氣者，精則神藏，陽氣溫養(yǎng)心神，腎反映出熱力 來源，所以腎陽虛，本身就有畏寒惡寒的特點。那外來又感受風(fēng)寒， 那少陰病就心腎陽虛， 本身特點是惡寒的， 所以張仲景說：“少陰病， 反發(fā)熱”，惡寒怎么反而發(fā)熱？說明惡寒發(fā)熱同時并見， 說明是表證。 表證脈應(yīng)當(dāng)浮的，“反發(fā)熱”后面，“脈沉者”，脈又沉的。又反證 了陽氣很虛了，不能鼓動

3、血脈，所以簡單幾句，他描述了一個什么？ 描述了表里俱寒， 陽虛感受風(fēng)寒的一個特點， 所以他也應(yīng)該有惡寒發(fā) 熱，外感風(fēng)寒，但發(fā)熱較輕，惡寒甚劇，惡寒很重，這個惡寒本身有 外來風(fēng)寒的因素，風(fēng)寒束表因素，又有本身是少陰病心腎陽虛，特別 是腎陽虛的基礎(chǔ)，所以惡寒很重。雖重衣厚被，其寒不減。雖然蓋得 很多，穿衣服很多，內(nèi)在之寒、內(nèi)生之寒，不是一下子，不像較輕的 這個，特別是腎陽虛以后，四肢逆冷，厥逆，不像脾胃陽虛這種不溫 清冷這個程度了。脈，出現(xiàn)沉微。所以從這個病機(jī)表里俱寒、素體陽 虛

4、、外感風(fēng)寒是這樣一個特點。暴啞，突發(fā)聲音嘶啞。籠統(tǒng)說這個突 然音啞的話，很多原因可以導(dǎo)致。在臨床看，這類突發(fā)音啞往往是， 不是說完全發(fā)不出， 發(fā)出來聲音非常重濁， 有些還可以由于寒性收引 凝滯，本來長期陽氣不足，不能溫化，咽喉部分，像慢性咽炎這些有 痰氣互結(jié)，又感受強烈外寒以后，寒傷心腎，就造成了閉阻肺竅。寒 既然能夠直中傷腎，大寒犯腎，又可以閉阻肺竅，加重這種體質(zhì)的畏 寒和肺竅閉阻又出現(xiàn)突然的音啞。那這個時候，他應(yīng)該有一組表證， 感受外寒，所以麻黃附子細(xì)辛湯很重要，有感受外寒的歷史，內(nèi)在有

5、 陽虛基礎(chǔ)，所以惡寒發(fā)熱同時并見，他有外寒表盛基礎(chǔ)。神疲欲寐， 有時候可以叫神衰欲寐，抑制了，它是心腎陽虛，結(jié)合前面的這個， 可以惡寒很重，雖重衣厚被不減，陽虛程度較重。加上脈沉無力。這 類特點，就是既有陽虛，又有外寒直中的特點。暴盲。突然看不見， 也是大寒犯腎，這樣腎的精氣不能上承，腎臟本來腎精肝血向上，濡 養(yǎng)滋養(yǎng)眼睛，特別是看東西，最主要靠黑的瞳仁，所以認(rèn)為本身陽虛 之體感受外寒，容易引起腎濁上泛，它不是腎精向上去貫注瞳仁，受 寒之后，腎精不能上升， 那濁陰之氣上逆， 腎濁上泛

6、，造成突然失明。 在臨床上，實際上這類病人也不是完全看不到，一下突然感冒以后， 眼睛模糊了。暴盲醫(yī)案里有：有位中學(xué)老師，工作很熱心的，晚上他 不在成都市，在宜賓地區(qū)了，晚上輔導(dǎo)學(xué)生，中學(xué)生很晚才回去，當(dāng) 時他家里在鄉(xiāng)下，他在學(xué)校，一個人住單身宿舍，輔導(dǎo)學(xué)生到深夜， 下大雪正好那一年，就雪地里這樣回去，回去以后，中年人單身，一 個人，有的時候偷賴一點，就不燒熱水洗腳，這些很麻煩，想想身體 還可以，打點冷水，腳在里邊搓兩下， 趕快擦擦就將就了， 比較晚了， 早點休息了，第二天感冒了，一兩

7、天以后眼睛看東西模糊了，那趕快 得看，后來跑到，也是從地區(qū)就要到省城， 程大夫教授看了，他聽 了這個病史，診診脈，完了，他說，大寒犯腎。問他怎么犯腎？他腳 底在冰涼的水里，你本身在外面感受外寒了，下雪天，又在冰冷水里 邊，腳底那涌泉穴怎么不受寒？大寒直接犯腎。這樣腎精不能上承， 腎濁上泛，就造成了黑色的瞳仁沒有散精，他就會看出無神，你看有 很多這個眼科這些病，中醫(yī)叫青盲，俗話叫睜眼瞎。你外形看他沒有 什么壞的地方，哎，他看不見。區(qū)別在哪里？區(qū)別在上面看得也無神， 無神，黑睛瞳仁是腎精

8、貫注， 無神不是腎精是腎濁， 并不是腎精缺了， 他就缺一塊，腎濁要上取其位，所以我們補腎精同時，要泄腎濁，使 腎精復(fù)歸其位才能恢復(fù)了，所以經(jīng)常澤瀉、車前這一類，你補腎精當(dāng) 中，要配這個了，才能夠通過泄腎濁， 促使腎精復(fù)歸其位， 從那調(diào)解。 所以當(dāng)時用麻黃附子細(xì)辛湯用了一個多禮拜， 就各方面，感冒和眼睛 視力各方面都恢復(fù)了。這是這個方用于表里俱寒，內(nèi)有陽虛，外感風(fēng) 寒，同時也可以治療寒傷肺腎的暴啞，可以治療大寒犯腎，腎精不能 上注引起的暴盲這類，這是我們談到這個方的一個主治證候分析。

9、 從這個病機(jī)來看是陽虛外感風(fēng)寒。 所以從治法來講， 就是這個方 的功用是助陽解表。 這是個基礎(chǔ)方， 是體現(xiàn)了針對基礎(chǔ)病機(jī)的一種基 本結(jié)構(gòu)。這方里有麻黃、附子、細(xì)辛，麻黃、附子聯(lián)合作君。麻黃、 附子如果兩個聯(lián)合作君， 那細(xì)辛就作臣， 那就體現(xiàn)出類似于一仆二主 那種特點，一個臣藥為兩個君藥服務(wù)了。 麻黃還是有這種發(fā)散風(fēng)寒的 作用，你外感風(fēng)寒嘛，你不管是外感風(fēng)寒之邪， 或者是大寒犯腎這些， 它都要，外來之寒溫必兼散， 用麻黃發(fā)散風(fēng)寒。 附子溫陽，溫腎助陽。 細(xì)辛既能助麻黃發(fā)散，又能助附子溫腎，細(xì)辛

10、說它起發(fā)腎氣，起發(fā)腎 氣和一般溫陽還有些概念不同，有溫腎作用，同時又鼓舞腎陽上達(dá)。 那作為腎陽，在人體是一身陽氣的發(fā)源，五臟六腑之陽非此不能發(fā)。 從五臟陽氣直到體表的表陽， 都和腎陽是一個發(fā)源。所以過去說起來， 像衛(wèi)陽之氣，究竟來自于哪里？都有不同的說法。說衛(wèi)出下焦，這個 好理解，衛(wèi)出下焦嘛，全身熱力來源于下焦的腎陽，元陽了，腎陽所 以叫元陽了。腎藏精，內(nèi)寓元陰元陽，有的說營衛(wèi)同出中焦，那衛(wèi)陽 之氣要出于中焦了?！秲?nèi)經(jīng)》還說“衛(wèi)出上焦”，衛(wèi)出下焦、中焦、 上焦全有，究竟出于哪

11、里？實際上是三種提法所針對的意思不同， 它 有一個物質(zhì)基礎(chǔ)的來源， 說衛(wèi)氣、營衛(wèi)物質(zhì)基礎(chǔ)來源。 有個熱力來源， 熱量，熱力來源。有個輸布、發(fā)散到體表，有個輸布途徑。那你這個 細(xì)辛，由下可以鼓舞腎氣，所以說它起發(fā)腎氣。古人說，鼓舞腎陽上 達(dá)，成為全身熱力來源之處， 它有個布散。那肺，它又是一個主宣發(fā)， 使陽氣陰津輸布到體表， 又能使得向上的熱力通過宣布到體表， 那體 表的衛(wèi)陽之氣，這個熱力來源，所以細(xì)辛在這里能夠助附子起發(fā)腎氣， 助麻黃發(fā)散表寒。這是這個方的一個基本結(jié)構(gòu)。麻黃、附子聯(lián)合是這

12、 個方的基本結(jié)構(gòu)， 解除表里俱寒。當(dāng)然這是我們橫向來看， 外有風(fēng)寒， 內(nèi)有腎陽不足，表里同病，所以表里同治。那治療暴啞，剛才說主治 的第二條，暴啞， 那實際上是把表里同治這種方式異病同治。從治法 上是轉(zhuǎn)過來，變成上下同治。本來原書里《傷寒論》是反映了表里同 治之方，把它易為上下同治之劑。因為暴啞是大寒犯腎，又閉肺竅， 麻黃可以開宣肺氣，有助于暢通肺竅。附子，溫腎，溫腎祛內(nèi)寒，可 以解決大寒犯腎。內(nèi)寒的因素，溫陽祛寒。細(xì)辛兩相兼顧，它的發(fā)散 助麻黃通竅，它起發(fā)腎氣，助附子祛內(nèi)寒，又成為一個上下同

13、治的方。 異病同治，用藥本來橫向的表里同治，立起來稱為上下同治。用這個 方也能治水腫， 包括你像麻黃附子甘草湯也可以治水腫。 但麻黃附子 甘草湯比這個方緩和， 輕證比較緩和。 麻黃附子細(xì)辛湯也可以治療水 腫，那也是立起來上下同治。肺腎同病，寒邪引起肺氣不宣，水道不 通，泛濫。腎陽不足，不能溫陽化氣，水濕潴留。那樣你既可以用麻 黃來開宣肺氣，暢通水道，又用附子，用來溫腎陽，助陽化氣。細(xì)辛 既助麻黃開宣，又能溫散水氣，又助附子溫腎陽，起發(fā)腎氣。所以這 是一方治多病，這個方是臨床很

14、常用的，應(yīng)該有它一定的地位，現(xiàn)在 當(dāng)二類方。現(xiàn)在附子加工得比較好了，但是有的附子用量可以增大， 用量較大，和芍藥同用，一般不會有什么副作用。附子量增大，芍藥 量也增大。附子量越大，芍藥量也增至它的三分之二左右，甚至于跟 它差不多。它就不會有副作用了。 從這個病機(jī)來看是陽虛外感風(fēng)寒。 所以從治法來講， 就是這個方 的功用是助陽解表。 這是個基礎(chǔ)方， 是體現(xiàn)了針對基礎(chǔ)病機(jī)的一種基 本結(jié)構(gòu)。這方里有麻黃、附子、細(xì)辛，麻黃、附子聯(lián)合作君。麻黃、 附子如果兩個聯(lián)合作君， 那細(xì)辛就作臣， 那就體

15、現(xiàn)出類似于一仆二主 那種特點，一個臣藥為兩個君藥服務(wù)了。 麻黃還是有這種發(fā)散風(fēng)寒的 作用，你外感風(fēng)寒嘛，你不管是外感風(fēng)寒之邪， 或者是大寒犯腎這些， 它都要，外來之寒溫必兼散， 用麻黃發(fā)散風(fēng)寒。 附子溫陽，溫腎助陽。 細(xì)辛既能助麻黃發(fā)散，又能助附子溫腎，細(xì)辛說它起發(fā)腎氣，起發(fā)腎 氣和一般溫陽還有些概念不同，有溫腎作用，同時又鼓舞腎陽上達(dá)。 那作為腎陽，在人體是一身陽氣的發(fā)源，五臟六腑之陽非此不能發(fā)。 從五臟陽氣直到體表的表陽， 都和腎陽是一個發(fā)源。所以過去說起來， 像衛(wèi)陽之氣

16、，究竟來自于哪里？都有不同的說法。說衛(wèi)出下焦，這個 好理解，衛(wèi)出下焦嘛，全身熱力來源于下焦的腎陽，元陽了，腎陽所 以叫元陽了。腎藏精，內(nèi)寓元陰元陽，有的說營衛(wèi)同出中焦，那衛(wèi)陽 之氣要出于中焦了?！秲?nèi)經(jīng)》還說“衛(wèi)出上焦”，衛(wèi)出下焦、中焦、 上焦全有，究竟出于哪里？實際上是三種提法所針對的意思不同， 它 有一個物質(zhì)基礎(chǔ)的來源， 說衛(wèi)氣、營衛(wèi)物質(zhì)基礎(chǔ)來源。 有個熱力來源， 熱量，熱力來源。有個輸布、發(fā)散到體表，有個輸布途徑。那你這個 細(xì)辛，由下可以鼓舞腎氣，所以說它起發(fā)腎氣。古人說，鼓舞腎陽上

17、 達(dá)，成為全身熱力來源之處， 它有個布散。那肺，它又是一個主宣發(fā)， 使陽氣陰津輸布到體表， 又能使得向上的熱力通過宣布到體表， 那體 表的衛(wèi)陽之氣，這個熱力來源，所以細(xì)辛在這里能夠助附子起發(fā)腎氣， 助麻黃發(fā)散表寒。這是這個方的一個基本結(jié)構(gòu)。麻黃、附子聯(lián)合是這 個方的基本結(jié)構(gòu)， 解除表里俱寒。當(dāng)然這是我們橫向來看， 外有風(fēng)寒， 內(nèi)有腎陽不足，表里同病，所以表里同治。那治療暴啞，剛才說主治 的第二條，暴啞， 那實際上是把表里同治這種方式異病同治。從治法 上是轉(zhuǎn)過來，變成上下同治。本來原書里

18、《傷寒論》是反映了表里同 治之方，把它易為上下同治之劑。因為暴啞是大寒犯腎，又閉肺竅， 麻黃可以開宣肺氣，有助于暢通肺竅。附子，溫腎，溫腎祛內(nèi)寒，可 以解決大寒犯腎。內(nèi)寒的因素，溫陽祛寒。細(xì)辛兩相兼顧，它的發(fā)散 助麻黃通竅，它起發(fā)腎氣，助附子祛內(nèi)寒，又成為一個上下同治的方。 異病同治，用藥本來橫向的表里同治，立起來稱為上下同治。用這個 方也能治水腫， 包括你像麻黃附子甘草湯也可以治水腫。 但麻黃附子 甘草湯比這個方緩和， 輕證比較緩和。 麻黃附子細(xì)辛湯也可以治療水 腫，那也是立起來上

19、下同治。肺腎同病，寒邪引起肺氣不宣，水道不 通，泛濫。腎陽不足，不能溫陽化氣，水濕潴留。那樣你既可以用麻 黃來開宣肺氣，暢通水道，又用附子，用來溫腎陽，助陽化氣。細(xì)辛 既助麻黃開宣，又能溫散水氣，又助附子溫腎陽，起發(fā)腎氣。所以這 是一方治多病，這個方是臨床很常用的，應(yīng)該有它一定的地位，現(xiàn)在 當(dāng)二類方?，F(xiàn)在附子加工得比較好了，但是有的附子用量可以增大， 用量較大，和芍藥同用，一般不會有什么副作用。附子量增大，芍藥 量也增大。附子量越大，芍藥量也增至它的三分之二左右，甚至于跟 它差不多。

20、它就不會有副作用了。 這個方的證治要點，惡寒重，發(fā)熱輕，因為表里俱寒了。神 疲欲寐，脈沉。這里寫神疲欲寐， 當(dāng)然和典型的像四逆湯證神衰欲寐， 但欲寐，程度有不同。典型的像四逆湯證那種心腎陽虛，一般來說， 用這個方的時候， 心腎陽虛還相比四逆湯證來說要輕一點。 當(dāng)然如果 少陰心腎陽虛比較突出，即使感有一些表寒，表里俱寒，那還是要照 顧到溫里，避免陽氣浮越。所以這條就補充這個了。如果它加重，心 腎陽虛重了，標(biāo)志是四肢厥逆，很冷，下利清谷，脾腎陽虛，而且脈 象不僅僅沉，脈微欲絕，那

21、這個時候，要回陽救逆。先溫其里，后攻 其表。一般情況先治表，但遇到像陽氣要浮越要脫，那你先要回陽救 逆。如果再辛散的話，加重這種陽虛欲脫，陰盛格陽的這種可能性。 這是使用注意。 在隨證加減方面，陽虛又見氣虛的，加人參、黃芪，這個是多見 的情況。在《傷寒論》那個時代，氣候很冷，非常強調(diào)陽，溫陽氣， 化津液。益氣的運用，宋以后用得更多。所以后來的，包括后面要講 的像再造散這類，都是不僅要用附子，還要加參、芪。為什么？既然 內(nèi)在陽虛，內(nèi)生之寒溫必兼補， 要溫補結(jié)合。雖然有外來之寒， 麻黃、

22、 附子相配，外來之寒溫必兼散，但是心腎陽虛是很重要的一個方面， 這里寒要溫補結(jié)合， 所以多加黃芪、 人參。這類證兼咳嗽， 肺氣不宣， 可以結(jié)合化痰降逆，加半夏、杏仁一類的。濕阻經(jīng)絡(luò)，那就是說，既 有陽虛又感受外寒， 外寒風(fēng)寒又挾濕，反映出外來風(fēng)寒濕。 一般來說， 就會引發(fā)痹證，要注意除濕止痛，既要散風(fēng)寒，又要除濕止痛。這是 麻黃附子細(xì)辛湯。 簡要看看這個附方： 再造散 再造散用參芪甘 桂附羌防芎芍參 細(xì)辛加棗煨姜煎 陽虛 無汗法當(dāng)諳。

23、 組成：黃芪（ 6 克） 人參（ 3 克） 桂枝（ 3 克） 甘草（ 1.5 克） 熟附子（3 克） 細(xì)辛（2 克） 羌活（3 克）防風(fēng)（3 克） 川 芎（ 3 克） 煨生姜（ 3 克） 這又是《傷寒六書》上的方，過去當(dāng)正方，二類方。這個方它是 助陽解表的，嚴(yán)格的講，助陽益氣解表，解表發(fā)散風(fēng)寒，助陽益氣解 表?？傮w上歷來劃分為助陽解表這個范圍。 所以從它這個主治證候來 講，有一組陽虛表現(xiàn)，熱輕寒重，惡寒發(fā)熱基礎(chǔ)上熱輕寒重，說明它 既有外來風(fēng)寒，又有內(nèi)在的陽虛，寒很重。無汗肢冷，那還是屬于表

24、 實證范圍，陽虛不能溫養(yǎng)四肢，除了陽虛之外，有氣虛，所以它助陽 和益氣結(jié)合了。像肢體倦怠，面色蒼白，語聲低微，脈沉無力，這類 都是一個比較典型的氣虛證。氣虛證加寒象，陽虛氣虛同時并見，陽 氣不足，又加外來的表寒。治療，再造散，《傷寒六書》的作者還是 尊重經(jīng)方的配伍規(guī)律，用麻黃附子細(xì)辛湯的設(shè)計作為他的基本思路。 他覺得陽虛氣虛，用麻黃怕發(fā)散太過。陽氣虛弱之人，掌握不好，容 易汗多亡陽。所以他覺得麻黃和桂枝比，用桂枝湯代替麻黃。那桂枝 湯散寒，力量很微弱，散寒力量較小。那用桂枝湯不夠

25、怎么辦？它里 邊加羌活、防風(fēng)， 他就把麻桂劑羌防劑又來融合了，荊防四方來融合 了，仲景時代很少這樣用。 我說過仲景沒用過羌活，防風(fēng)在治表寒當(dāng) 中它很少用的，他就把羌活、防風(fēng)和桂枝湯合在一起代替麻黃。這樣 既保持它一定的發(fā)散風(fēng)寒作用，又能夠用發(fā)汗峻劑不至于發(fā)散太過。 本身陽虛，怕亡陽。這個方里在溫陽的基礎(chǔ)上用附子， 加人參、黃芪。 麻黃附子細(xì)辛湯，麻黃用羌活、防風(fēng)加桂枝湯來代替。因為實際上這 個羌防劑相對麻桂劑來講要平和， 它不僅僅是照顧到風(fēng)寒夾濕了， 藥 性比較平和，同時能夠止痛。用附子，來溫陽，它又結(jié)合人參、黃芪 來補氣，溫陽益氣結(jié)合。細(xì)辛仍然用來既幫助發(fā)散，又可以幫助起發(fā) 腎氣，所以它這樣構(gòu)成一個這個方， 就用麻黃附子細(xì)辛湯作為一個基 本架構(gòu)，麻黃附子分別，本來經(jīng)方的基本架構(gòu)，用時方很多藥來代替 改良它，這個思路構(gòu)成了一個助陽益氣、解表散寒的方劑了。所以這 個方，也就是時方這個時代用來治療陽虛外感的一個代表方， 一般說 助陽解表都是用再造散來作為代表， 經(jīng)方以麻黃附子細(xì)辛湯來作為代 表。實際上這個方還是從經(jīng)方當(dāng)中這個思路變化出來的， 這是再造散。