《生命體征的評(píng)估與護(hù)理》

《《生命體征的評(píng)估與護(hù)理》》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《生命體征的評(píng)估與護(hù)理》（71頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、,,,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,李雙,第一節(jié),體溫的評(píng)估與護(hù)理,臨床上常用什么溫度來代表體溫？,直腸溫度最接近人體內(nèi)部溫度,平均 范圍 口溫 37 （36.337.2） 腋溫 36.5 (36.037.0) 肛溫 37.5 (36.537.7),（一）體溫的形成：三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化 所釋放的能量,,,糖、脂肪、蛋白質(zhì),化學(xué)能,,ATP,轉(zhuǎn)化,,能量利用,,肌肉收縮 神經(jīng)興奮 消化吸收 腺體分泌 合成生長 其它,50%,熱能,,維持體溫,50%,二、體溫的調(diào)節(jié),（二）體溫的調(diào)節(jié),,體溫的相對(duì)恒定是什么結(jié)果？ 是機(jī)體產(chǎn)熱量和散熱量保持動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果。,

2、這種動(dòng)態(tài)平衡是怎樣實(shí)現(xiàn)的？ 調(diào)節(jié)機(jī)制是什么？是神經(jīng)調(diào)節(jié)還是體液調(diào)節(jié)？ 神經(jīng)調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)中樞在哪里？ 感受器是什么？分布在哪里？ 效應(yīng)器又是什么？,調(diào)節(jié)體溫的主要中樞在哪里？,下丘腦,,溫度感受器的分布和種類分別是？,分布：人體的皮膚、黏膜和內(nèi)臟器官中 種類：1）溫覺感受器 2）冷覺感受器,（二）體溫的調(diào)節(jié),（二）體溫的調(diào)節(jié),寒冷,皮膚冷覺感受器興奮,下丘腦體溫 調(diào)節(jié)中樞,刺激,,,傳入神經(jīng),骨骼肌不自主戰(zhàn)栗,甲狀腺激素和腎上腺素增加,,,,交感神經(jīng)興奮,（二）體溫的調(diào)節(jié),炎熱,皮膚溫覺感受器興奮,下丘腦體溫 調(diào)節(jié)中樞,刺激,,,傳入神經(jīng),,晝夜： 年齡：兒童？青壯年？老年？新生兒？ 性別：女男

3、 運(yùn)動(dòng) 其他：飲食、情緒、藥物、環(huán)境溫度,三、體溫的生理變化,清晨26時(shí)最低，午后16時(shí)最高,,(Elevated temperature),,病理性,發(fā)熱（fever）,,體溫升高,劇烈運(yùn)動(dòng) 女性月經(jīng)前期與妊娠期 應(yīng)激,過熱 (hyperthermia）,四、體溫升高,,發(fā)熱（fever）：機(jī)體在致熱源作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高。 原因： 感染性 非感染性：無菌性壞死組織的吸收、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)等 過熱（hyperthermia）：體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)節(jié)障礙所引起的被動(dòng)性體溫升高。 原因：顱腦損傷、甲亢、燒傷、先天性汗腺缺乏、中暑等,1、定義,無致熱原（體內(nèi)因

4、素、 周圍環(huán)境溫度過高）,有致熱原,病因,調(diào)定點(diǎn)無變化（體溫調(diào)節(jié)中樞損傷、散熱障礙、 效應(yīng)器障礙）,調(diào)定點(diǎn)上移,發(fā)病 機(jī)制,體溫可很高，甚至致命,體溫可較高，有熱限,效應(yīng),物理降溫,對(duì)抗致熱原,防治 原則,2. 發(fā)熱的程度 以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為 低熱 37.537.9 中等熱 38.038.9 高熱 39.040.9 超高熱 41以上,3.發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn),散熱產(chǎn)熱 體溫恢復(fù)正常 出汗、皮膚潮濕、 可有虛脫或 休克現(xiàn)象,產(chǎn)熱=散熱 皮膚潮紅、灼熱、 口唇干燥、呼吸 脈搏加快、頭痛 頭暈、全身不適,產(chǎn)熱散熱 驟升和漸升 畏寒、寒戰(zhàn)、皮 膚蒼白、干燥、 無汗,體溫上升期,高熱持續(xù)

5、期,退熱期,及時(shí)更換衣被、保暖，密切觀察病情,對(duì)因，物理或 藥物降溫,以保暖為主,4.常見熱型（fever type） 各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型,稽留熱(continuous fever) 馳張熱(remittent fever) 間歇熱(intermittent fever) 不規(guī)則熱(irregular fever),病例：女，35歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39400C，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在10C以內(nèi), 脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識(shí)清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請(qǐng)說說你采取哪些護(hù)理措施？,5. 發(fā)熱病人的護(hù)理,（1）觀察病情 測(cè)量體溫： 高熱者：4h一次； 3

6、8.5（口溫）以下時(shí)4次/d； 降至正常3d后，2次/d 伴隨癥狀 發(fā)熱的原因及影響因素 飲水飲食量，尿量等,5. 發(fā)熱病人的護(hù)理,5. 發(fā)熱病人的護(hù)理,（2）降溫處理 物理降溫 局部和全身冷療 藥物降溫 （3）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分： 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì) 補(bǔ)充水分25003000ml/d,5. 發(fā)熱病人的護(hù)理,（4）增進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥 休息 口腔護(hù)理 皮膚護(hù)理 （5）加強(qiáng)心理護(hù)理,1、定義：體溫低于正常范圍。35以下。 2、原因： 散熱過多： 產(chǎn)熱減少： 體溫調(diào)節(jié)中樞受損： 3、臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細(xì)弱，心率慢，呼吸減慢，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)障礙、

7、甚至昏迷,五、體溫過低（hypothermia）,4、分類 輕度：32-35 中度：30-32 重度：30以下可有瞳孔散大，對(duì)光反射消失 致死溫度：23-25,五、體溫過低（hypothermia）,5、護(hù)理措施 收集資料 ：一般情況，體溫過低的原因 去除病因，給予保暖措施：環(huán)境溫度24左右為宜；新生兒置溫箱中 密切觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征1次/h，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定 心理護(hù)理,五、體溫過低（hypothermia）,（一）體溫計(jì)的種類 玻璃汞柱體溫計(jì)： 口表、肛表、腋表 2. 電子體溫計(jì) 3. 可棄式體溫計(jì),六、體溫的測(cè)量,（二）測(cè)量體溫的方法,1.操作前的準(zhǔn)備 評(píng)估患者

8、并解釋 患者的準(zhǔn)備 體位、情緒 運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休 息30min后再測(cè)量 護(hù)士準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備,,,口腔測(cè)溫法要點(diǎn) 部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋 時(shí)間：35min,腋下測(cè)溫法要點(diǎn) 部位：腋窩深處 時(shí)間：10min,直腸測(cè)溫法要點(diǎn) 部位：肛門內(nèi)34cm ；時(shí)間：3min,,2、操作步驟,3、注意事項(xiàng),檢查、清點(diǎn)體溫計(jì)，正確甩表；切忌放入熱水。 口溫測(cè)量禁忌癥。注意：進(jìn)食吸煙后隔30分鐘測(cè)量。 腋溫測(cè)量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。 直腸測(cè)溫禁忌癥。注意：坐浴等待30min后測(cè)量。,3、注意事項(xiàng),嬰幼兒、重病人測(cè)溫，守侯在旁。 避免影響體溫的各種因素。 不慎咬碎體溫

9、計(jì)，及時(shí)處理 立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。 口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收 病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。,（三）體溫計(jì)的消毒及檢查,1.消毒 浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出沖洗 離心機(jī)甩下水銀（35以下） 放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出，冷開水沖洗 消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用,（三）體溫計(jì)的消毒及檢查,2.檢查 檢查目的：保證測(cè)量的準(zhǔn)確性 方法： 水銀柱甩至35以下； 在40以下的水中測(cè)試3min后取出檢視； 誤差在0.2以上不能使用。,,,第二節(jié),脈搏的評(píng)估與護(hù)理,脈搏是怎樣形成的？ 評(píng)估脈搏應(yīng)該評(píng)估哪些方面？ 下列病人的脈搏有什么特點(diǎn)？

10、高熱、甲亢、心房纖顫、大出血休克、 心包積液、,思考題,心臟收縮,一、正常脈搏及生理變化,（一）脈搏（pulse）的產(chǎn)生,,心室射血,,主動(dòng)脈壓力升高,,管壁擴(kuò)張,心臟舒張,,動(dòng)脈管壁彈性回縮,動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏,一、正常脈搏及生理變化,速率（pulse rate）：60100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1 脈律（pulse rhythm）：均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等 強(qiáng)度（pulse force）：每搏強(qiáng)弱相同 動(dòng)脈壁的情況（condition of arterial wall ）：光滑、柔軟，有一定的彈性,（二）正常脈搏的特征,影響 因素？,（一

11、） 脈率異常,二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理,速脈(tachycardia)：成人：P 100次/min 見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等 緩 脈(bradycardia)：成人：P 60次/min 見于房室傳導(dǎo)阻滯、藥物,間歇脈(intermittent pulse): 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱過早搏動(dòng)或期前收縮。 脈搏短絀(pulse deficit)：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率；其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。,二、異常脈搏的評(píng)估與護(hù)理,（二）節(jié)律異常,洪脈（full pulse）：高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 絲

12、脈（thready pulse）：休克、全身衰竭 水沖脈（water hammer pulse）：脈壓增大 交替脈（alternating pulse）：器質(zhì)性心臟病 奇脈（paradoxical pulse）：心包填塞,二、異常脈搏的評(píng)估與護(hù)理,（三）強(qiáng)度異常,早期硬化僅可觸知?jiǎng)用}壁彈性消失，呈條索狀；嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。,（四）動(dòng)脈壁的異常,二、異常脈搏的評(píng)估與護(hù)理,（五）異常脈搏的護(hù)理要點(diǎn),休息與活動(dòng) 加強(qiáng)觀察 準(zhǔn)備急救物品和急救儀器 心理護(hù)理 健康教育,二、異常脈搏的評(píng)估與護(hù)理,三、脈搏的測(cè)量,,,,（一）部位,（二）測(cè)量步驟,核對(duì)、解釋體位以示指、中指、無名指的指

13、尖按于橈動(dòng)脈計(jì)數(shù)記錄,脈搏短絀者應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“停”口令，計(jì)時(shí)min。,脈搏短絀測(cè)一分鐘,（三）注意要點(diǎn),診脈前病人安靜，體位舒適。 不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人脈搏混淆。 為偏癱病人測(cè)脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。,,第三節(jié) 血壓的評(píng)估與護(hù)理,血壓(blood pressure BP)是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力。一般指動(dòng)脈血壓。,一、正常血壓及生理變化,Systolic pressure，SBp Diastolic pressure，DBp Pulse pressure Mean arterial pressure，

14、MAP,一、正常血壓及生理變化,（一）影響血壓的因素,一、正常血壓及生理變化,（二）正常血壓值 正常成人安靜狀態(tài)下： 收縮壓 90140mmHg（12.018.6kPa） 舒張壓 6090mmHg(8.012.0kPa) 脈壓 3040mmHg(4.05.3kPa) （換算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）,一、正常血壓及生理變化,未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒張壓 90mmHg （12 Kpa）為高血壓。 （1999，WHO/ISH）,（一）高血壓（hypertension）,二、異常血

15、壓的評(píng)估及護(hù)理,血壓水平的分類,分 級(jí) 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 <120 <80 正常高值 120139 8089 高血壓 140 90 I級(jí)高血壓（輕度） 140 159 90 99 2級(jí)高血壓（中度） 160179 100109 3級(jí)高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 < 90,,,,2004年中國高血壓防治指南,（二）低血壓（hypotension）,血壓低于9060mmHg，有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等稱為低血壓。 原因：常見于休

16、克、大出血等患者,二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理,控制體重：體重下降5-10Kg，收縮壓下降5-20mmHg 2. 合理膳食：限鈉、低脂、高維生素、富含纖維、補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、補(bǔ)充鉀和鈣 3. 戒煙限酒 4. 控制情緒 5. 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)：快速步行 6. 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：密切觀察血壓變化；合理用藥,（三）高血壓患者的護(hù)理,三、血壓的測(cè)量,直接測(cè)量法 間接測(cè)量法,將溶有抗凝藥的長導(dǎo)管經(jīng)皮插入動(dòng)脈內(nèi)，與壓力傳感器連接，顯示實(shí)時(shí)的血壓數(shù)據(jù)，可連續(xù)檢測(cè)動(dòng)脈血壓的變化，是一種創(chuàng)傷性檢查 臨床僅限于急危重患者、特大手術(shù)及嚴(yán)重休克患者的血壓監(jiān)測(cè)。,(一）血壓計(jì)種類,三、血壓的測(cè)量,水銀式血壓計(jì) 表式血壓計(jì) 電子血壓計(jì),

17、（二）測(cè)量血壓的準(zhǔn)備,評(píng)估病人情況及影響血壓測(cè)量的因素 用物準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、光線充足,三、血壓的測(cè)量,（三）測(cè)量方法,三、血壓的測(cè)量,體位：所測(cè)部位的手臂位置(肱動(dòng)脈)與心臟在同一水平上 坐位：平第四肋 臥位：平腋中線,（三）測(cè)量方法,三、血壓的測(cè)量,腘動(dòng)脈 體位：卷褲；仰臥、俯臥、側(cè)臥舒適 袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩35cm，聽診器置于腘動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處 其余同肱動(dòng)脈測(cè)量法,（三）測(cè)量方法,,1. 血壓計(jì)的準(zhǔn)確性：定期檢查及校對(duì)血壓計(jì)。 2. 測(cè)量的準(zhǔn)確性和可比性，做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì) 3. 正確選擇測(cè)量肢體：偏癱、一側(cè)肢體外傷或手

18、術(shù)的病人測(cè)血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。 4. 血壓異?；蚵牪磺鍟r(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量，必要時(shí)，雙側(cè)對(duì)照,（四）注意事項(xiàng),三、血壓的測(cè)量,（五）影響讀數(shù)的因素,袖帶過窄 偏高,袖帶過寬 偏低,被測(cè)肢體位置過高 偏低,被測(cè)肢體位置過低 偏高,袖帶過松 偏高,袖帶過緊 偏低,運(yùn)動(dòng)、抽煙等后立即測(cè)量 偏高,三、血壓的測(cè)量,第四節(jié),呼吸的評(píng)估與護(hù)理,一、正常呼吸及生理變化,（一）呼吸過程,外呼吸 肺通氣 肺換氣 氣體在血液中的運(yùn)輸 內(nèi)呼吸,(二）呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié),1.呼吸中樞:脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質(zhì) 2. 呼吸的化學(xué)

19、性調(diào)節(jié) 3.呼吸的反射性調(diào)節(jié),( 三）正常呼吸及生理變化,1. 呼吸正常值 1620次/分 2. 生理變化,年齡 新生兒3040次/min 性別 女高于男 血壓 大幅度變動(dòng)時(shí)可反射性地影響呼吸 體溫 其他：情緒變化、運(yùn)動(dòng)、氣壓等,頻率異常 深淺度異常 節(jié)律異常 聲音異常 形態(tài)異常 呼吸困難,二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理,（一）異常呼吸的評(píng)估,24次/分,<10次/分,淺慢深快淺慢呼吸暫停,呼吸與呼吸暫停交替,頻 率,深度,節(jié) 律,（一）異常呼吸的評(píng)估,蟬鳴樣呼吸 鼾聲呼吸,二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理,聲音異常,胸式呼吸腹式呼吸 腹式呼吸胸式呼吸,形態(tài)異常,（一）異常呼吸的評(píng)估,呼吸困難（dys

20、pnea）,定義：指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強(qiáng)收縮的表現(xiàn)。 原因：氣道阻塞、肺擴(kuò)張受限、肺實(shí)變或肺不張、心力衰竭等 類型： 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,（二）異常呼吸的護(hù)理措施,心理護(hù)理 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度 保持空氣新鮮，禁止吸煙 調(diào)整體位 根據(jù)病情安置合適的體位，以緩解呼吸困難，保證患者休息，減少耗氧量 保持呼吸道通暢 指導(dǎo)有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時(shí)給予吸痰 藥物及吸氧 根據(jù)病情給予氧氣吸入或使用人工呼吸機(jī)，以改善呼吸困難,用物準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 步驟： 觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難 計(jì)數(shù) 正常呼吸測(cè)30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測(cè)min 危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)。 記錄,三、呼吸測(cè)量,感謝大家的聆聽！ THE END,