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1、手 術 麻 醉 學 Anesthesiology,教學目的,了解麻醉的基本概念和主要麻醉方法 了解現代麻醉學的內容 掌握麻醉前準備和麻醉前用藥的目的 掌握椎管內麻醉對機體的影響和并發(fā)癥 了解麻醉的操作、用藥和麻醉管理 掌握基礎麻醉的概念、用藥,基本概念（1）,麻醉（Anesthesia、Narcosis）：指用藥物或其它方法，使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達到無痛的目的 麻醉學(Anesthesiology)：研究消除病人手術疼痛，保證病人安全，為手術創(chuàng)造良好條件的一門科學,基本概念（2）,現代麻醉學：包括臨床麻醉學、復蘇學、重癥治療學(Intensive Cure Unit)及
2、疼痛治療學等，是一門研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復蘇和危重病醫(yī)學的綜合性學科,近代麻醉學發(fā)展（150年）, 乙醚：1842年（CW Long） 1846年（WT Morton） 笑氣：1844年（H Wells） 揭開近代麻醉學的序幕 麻醉學發(fā)展的三個階段,第一階段:麻醉（Anesthesia）, 時間：1846年20世紀30年代 概念及特征：用藥物或其他方法使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達無痛目的 （醫(yī)療技術為主） 內涵：藥物或方法的開發(fā)、創(chuàng)新和使用, 啟示：相關學科的發(fā)展與推動 意義：為麻醉方法學奠定基礎： 是外科學發(fā)展重要里程碑 問題：缺乏理論指導（依賴經驗） 麻醉安全性差（并發(fā)癥
3、多） 人員缺乏培訓（兼職）,麻醉的發(fā)展史,中國古代麻醉史 現代麻醉學的發(fā)展史：150年的歷史，始于乙醚麻醉的成功 我國麻醉學的發(fā)展：1989年國家教委決定麻醉學為一門獨立的二級學科，一級臨床科室。1986年國家教委決定開設麻醉專業(yè)，徐州醫(yī)學院為我國第一個麻醉系，編輯和出版了麻醉專業(yè)教材,麻醉的基本任務,消除手術所致的疼痛和不適感覺 保障手術病人的安全 為手術創(chuàng)造良好的工作條件,麻醉的分類,全身麻醉：吸入、靜脈、基礎 部位麻醉：椎管內麻醉、神經（叢）阻滯 局部麻醉：表面、局部浸潤、區(qū)域阻滯、靜脈局部麻醉 復合麻醉：不同藥物的復合、不同方法的復合、特殊方法的復合,麻醉前準備的任務,判斷病情、估計麻
4、醉適應能力 決定麻醉方式(麻醉方法選擇原則) 治療病人的內科疾患，使其處于最佳狀態(tài) 估計手術中可能發(fā)生的變化及術中治療措施,術前準備事項（1）,掌握病情：主要了解心、肺、肝、腎和中樞神經系統等重要臟器的功能狀態(tài)，對病人耐受麻醉與手術的能力作出恰當的判斷,術前準備事項（2）,I類：心、肺、肝、腎和中樞神經系統功能正常，發(fā)肓營養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術 II類：心、肺、肝、腎等實質性器官有輕度病變，但代償健全，對一般麻醉和手術仍無大礙 III類：心、肺、肝、腎等實質性器官病變嚴重，功能減損雖在代償范圍內，但對麻醉和手術仍有顧慮 IV類：心、肺、肝、腎等實質性器官病變嚴重，功能代償不全，威脅生命安全，
5、施行麻醉和手術均有危險 V類：病人的病情危重，隨時有死亡的危險，麻醉和手術異常危險 E類：急診手術,術前準備事項（3）,病人體格和精神方面的準備 1）改善營養(yǎng)狀況，增強麻醉手術耐受力 2）糾正紊亂的生理機能 3）糾正內環(huán)境平衡 4）針對不同疾病進行對癥治療 5）呼吸道的準備 6）消除病人對麻醉和手術的顧慮,術前準備事項（4）,麻醉用具和藥品的準備 麻醉機 全麻插管器械 椎管內穿刺包 藥品：麻醉藥品、急救藥品和特殊藥品,麻醉前用藥的目的,使病人的情緒安定，合作 減少麻醉藥的副作用 消除一些不利的反射，特別是迷走神經反射 緩和或解除術前的疼痛,常用藥物,安定鎮(zhèn)靜藥：安定、咪唑安定 催眠藥；硫噴妥鈉
6、、苯巴比妥鈉 鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、度冷丁、芬太尼 抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿,特殊用藥,根據病情決定 1 支氣管哮喘者：氨茶堿 2 過敏史者：異丙嗪、苯海拉明、撲爾敏 3 糖尿?。阂葝u素,用藥選擇,據全身情況和麻醉方式決定 術前晚：口服安定、咪唑安定 術晨： 硬膜外：苯巴比妥鈉0.10.2g IM 全身麻醉：哌替啶 50mg IM 非那根 25mg IM 東莨菪堿 0.10.3mg IM,常用的麻醉方法（一）,全身麻醉：麻醉藥物經呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產生中樞神經系統抑制，呈現神志消失，全身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表現，這種方法稱為全身麻醉,全身麻醉（1）,吸入麻醉：麻醉藥系經呼吸
7、道吸入而產生麻醉者 1 常用的吸入麻醉藥有： 乙醚、笑氣 氟烷、甲氧氟烷 安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚,全身麻醉（2）,2 影響吸入麻醉藥的因素 麻醉藥的吸入濃度 每分鐘肺泡通氣量大小 每分鐘肺灌注量大小 運轉肺泡吸入麻醉藥至血液中的能力 麻醉藥在一定濃度下的作用時間,全身麻醉（3）,3 吸入麻醉藥的臨床評價 可控性 麻醉強度：MAC 對心血管系統的抑制作用 對呼吸的影響 對運動終板的影響 對顱內壓的影響和腦電圖的改變,全身麻醉（4）,靜脈麻醉：麻醉藥經靜脈注射而產生麻醉者 常用的靜脈麻醉藥有： 硫噴妥鈉 羥基丁酸鈉 氯胺酮：分離麻醉作用 氟芬合劑,全身麻醉（5）,基礎麻醉：麻醉前在病房或手
8、術室使病人神志消失的一種輔助麻醉方式。該麻醉主要用于不能合作的兒童或精神高度緊張的病人 常用的藥物有： 硫噴妥鈉 氯胺酮,全身麻醉（6）,復合麻醉：指不同藥物、不同麻醉方法配合應用，以發(fā)揮藥物協同效應，減少藥物用量及副作用，從而達到提高麻醉質量，保證病人安全和手術順利進行的目的,全身麻醉（7）,肌肉松弛劑在全身麻醉中的應用 常用的肌松劑： 去極化肌松劑：氯化琥珀膽堿司可林 非去極化肌松劑：管箭毒堿 維庫溴銨（萬可松） 哌庫溴銨 美維松 雙相類肌松藥；氨酰膽堿,全身麻醉（8）,氣管內插管術 方法：經口明視插管術、經鼻腔盲探插管術 主要用于呼吸、心跳停止的搶救或需要人工通氣的病人 應用肌松劑以后需
9、氣管插管,全身麻醉的并發(fā)癥,呼吸系統：1）嘔吐、窒息 ；2）呼吸道梗阻；3）肺部感染；4）肺不張 循環(huán)系統：1）低血壓；2）心律失常；3）高血壓；4）心室纖顫、心臟停跳 中樞神經系統：1）高熱、抽搐、驚厥；2）蘇醒延遲、不醒,常用麻醉方法（二）,椎管內麻醉：將局麻藥注入到椎管內，阻滯脊神經的傳導，使其所支配的范圍無痛，這種麻醉方法稱為椎管內麻醉或椎管內阻滯 分類：硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉 單次或連續(xù)性椎管內麻醉,常用的局部麻醉藥,普魯卡因 丁卡因 利多卡因、布比卡因,椎管內穿刺術,蛛網膜下腔阻滯：L25、鞍麻 硬膜外腔阻滯：頸、上胸段高位；下胸段中位；腰段低位；骶段骶管 經過的層次：皮膚、皮
10、下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶外間隙、黃韌帶、（硬脊膜）,脊神經阻滯后的生理效應,阻滯順序：交感、感覺、運動神經 交感阻滯：血管擴張、血容量相對不足、血壓下降；副交感亢進、心率下降、血壓下降 感覺阻滯：麻醉平面出現 運動阻滯：肌肉松弛,腰麻的適應證、禁忌證及并發(fā)癥,適應證：適用于下腹部、盆腔、下肢、肛門會陰區(qū)手術 禁忌證：1）中樞神經系統病變、顱內高壓及炎癥；2）穿刺部位感染；3）脊椎嚴重畸形；4）全身情況差，特別是循環(huán)衰竭（休克）；5）脫水，腹部巨大包塊 并發(fā)癥：低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、腰麻后頭痛,硬膜外麻醉的適應證、禁忌證、并發(fā)癥,適應證：適用于不包括頭部以外的各部位手術
11、禁忌證：基本同腰麻，有出血傾向及全身肝素化者禁用 并發(fā)癥：全脊髓麻醉、神經損傷、硬膜外血腫、硬膜外感染、截癱,常用的麻醉方法（三）,神經阻滯麻醉：將局麻藥注射到神經或神經干的附近，以阻滯神經傳導，使該神經支配區(qū)域產生麻醉作用 常用的神經阻滯有：頸叢阻滯、臂叢阻滯（肌溝法、腋路法、鎖骨上法）,常用麻醉方法（四）,局部麻醉：用局部麻醉藥暫時阻斷神經末梢的傳導，使機體的某一區(qū)域產生麻醉作用 常用的局部麻醉：表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、靜脈局部麻醉,局麻藥中毒反應,臨床表現 輕度：嗜睡、眩暈、多言、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙等癥狀 中度：神志喪失、面部及四肢肌肉震顫 重度：驚厥、抽搐、心率增加、血
12、壓上升、缺氧,中毒反應的常見原因,一次大劑量應用 局麻藥誤入血管 作用部位血管豐富，未酌情減量，或局麻藥未加付腎素 病人體質弱，病情嚴重 個體性差異,中毒反應的治療措施,立即停藥 鎮(zhèn)靜抗驚厥 呼吸支持 循環(huán)支持,中毒反應的預防措施,嚴格掌握劑量 麻醉前用適量鎮(zhèn)靜藥 局麻藥加付腎素 （1：200，000） 注藥時反復回抽 用藥前做過敏試驗,常用麻醉方法（五）,針刺麻醉(acupuncture analgesia) 控制性降壓(controlled hypotension) 低溫麻醉(hypothermia),麻醉期間的管理,呼吸保持呼吸道通暢 循環(huán)維持循環(huán)穩(wěn)定 保護肝、腎等重要器官功能 監(jiān)測脈搏
13、氧、心電圖、血壓、呼吸末二氧化碳濃度,我院麻醉科的設置,臨床麻醉 ICU病房 疼痛門診,小結基本概念（1）,麻醉（Anesthesia、Narcosis）：指用藥物或其它方法，使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達到無痛的目的,小結麻醉的基本任務,消除手術所致的疼痛和不適感覺 保障手術病人的安全 為手術創(chuàng)造良好的工作條件,小結麻醉前準備的任務,判斷病情、估計麻醉適應能力 決定麻醉方式 治療病人的內科疾患，使其處于最佳狀態(tài) 估計手術中可能發(fā)生的變化及術中治療措施,小結術前準備事項,I類：心、肺、肝、腎和中樞神經系統功能正常，發(fā)肓營養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術 II類：心、肺、肝、腎等實質性器
14、官有輕度病變，但代償健全，對一般麻醉和手術仍無大礙 III類：心、肺、肝、腎等實質性器官病變嚴重，功能減損雖在代償范圍內，但對麻醉和手術仍有顧慮 IV類：心、肺、肝、腎等實質性器官病變嚴重，功能代償不全，威脅生命安全，施行麻醉和手術均有危險 V類：病人的病情危重，隨時有死亡的危險，麻醉和手術異常危險 E類：急診手術,小結麻醉前用藥的目的,使病人的情緒安定，合作 減少麻醉藥的副作用 消除一些不利的反射，特別是迷走神經反射 緩和或解除術前的疼痛,小結基礎麻醉,基礎麻醉：麻醉前在病房或手術室使病人神志消失的一種輔助麻醉方式。該麻醉主要用于不能合作的兒童或精神高度緊張的病人 常用的藥物有： 硫噴妥鈉
15、氯胺酮,小結椎管內麻醉,椎管內麻醉：將局麻藥注入到椎管內，阻滯脊神經的傳導，使其所支配的范圍無痛，這種麻醉方法稱為椎管內麻醉或椎管內阻滯 分類：硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉 單次或連續(xù)性椎管內麻醉,小結椎管內麻醉的并發(fā)癥,腰麻后并發(fā)癥：低血壓、惡心嘔吐、 呼吸抑制、尿潴留、腰麻后頭痛 硬膜外麻醉后并發(fā)癥：全脊髓麻醉、神經損傷、硬膜外血腫、硬膜外感染、截癱,病人生命安全,是麻醉永恒的主題,理想麻醉狀態(tài),麻醉狀態(tài)的定義,哲學意義上的麻醉狀態(tài) 藥物引起的可逆性意識消失狀態(tài)。 它并不考慮病人實際是否感受到傷害性刺激引起的疼痛。 它只考慮病人是否對傷害性刺激能形成痛覺記憶，并能于清醒后復述這一記憶。,“開
16、關”理論,基于哲學意義上的麻醉狀態(tài)，有人提出麻醉是“全或無”的“開關”理論。,臨床麻醉狀態(tài),意識消失，無痛，無知曉，無記憶。 對傷害性刺激引起的應激有適度的抑制。 肌肉松弛，以滿足手術需要。,哲學意義上的麻醉狀態(tài),哲學意義上的麻醉狀態(tài)是底線，即首先應確保病人術中無意識，對術中刺激無記憶，然后才是滿足臨床麻醉的需要：生命體征平穩(wěn)，滿足手術需要。,肌松藥問題,“淺麻醉”下，給予傷害性刺激，病人會有血壓升高、心跳加快以及體動反應。 肌松藥使體動反應消失，但不能阻斷傷害性刺激的上傳及運動神經元的傳出。,是傳出神經系統藥還是鎮(zhèn)痛藥,從肌松藥的例子可以引出，意識消失后，如果能肯定病人不會形成痛覺記憶，是否
17、也可以用傳出神經系統藥物來控制血壓、心率，而不使用鎮(zhèn)痛藥呢？,麻醉深度及其監(jiān)測的幾個概念和猜想,概念和猜想,意識消失僅僅是麻醉的基礎。（哲學定義的麻醉） 意識消失后還需要抑制交感興奮與體動反應。（臨床定義的麻醉） 所謂麻醉深度適宜與否，主要是指麻醉的臨床定義。,概念和猜想,如沒有傷害性刺激存在，則絕大多數麻醉狀態(tài)都是過深的，如有傷害性刺激存在，則絕大多數麻醉狀態(tài)又過淺。,概念和猜想,現有的麻醉深度監(jiān)測裝置BIS、AEP主要監(jiān)測的是麻醉的哲學意義上的狀態(tài)，即意識存在與否。一旦意識消失的界限確立，則監(jiān)測價值大打折扣。恰如SpO2=99或100無法反映PaO2從150-713mmHg間的變化。,概念
18、和猜想,臨床麻醉狀態(tài)是在意識消失的基礎上抑制交感-內分泌反應，而監(jiān)測這些反映疼痛刺激的指標尚不成熟。,監(jiān)測交感-內分泌反應的指標,血壓、心率 體動 心率變異指數,胃粘膜pH 指脈波（灌注指數）,理想麻醉狀態(tài)的概念,“理想麻醉狀態(tài)”是全身麻醉后應當達到的一種狀態(tài)。包括以下各項：,理想麻醉狀態(tài)的概念,BIS：50-60，以確保術中無知曉，術后無記憶。 HRVI：30-40，交感抑制適度。 HR：50-80 bpm，以保證心肌負荷適度，氧供平衡。 ST分析：4kPa的脈壓。,理想麻醉狀態(tài)的概念,Pleth：即容積脈搏圖波形。反映交感神經緊張度、末梢灌注、組織器官灌注和有效循環(huán)血量。要求波性寬大、振幅
19、高、無隨機械呼吸周期出現的波動。 尿量：100 ml/h（成人）。 SpO2 和 PetCO2 是保證病人生命安全的必備監(jiān)測指標，但不是直接的“麻醉”指標。,理想麻醉狀態(tài)的達成,“理想麻醉狀態(tài)”是麻醉后建立的一種新的穩(wěn)態(tài)，與清醒狀態(tài)有本質的不同。麻醉醫(yī)生的任務就是盡可能快而平穩(wěn)地將病人從清醒狀態(tài)轉到麻醉狀態(tài)。蘇醒期則相反。為達到這一目的，作者推薦：,理想麻醉狀態(tài)的達成作者推薦,盡可能快地加深麻醉： 對大多數病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、阿托品0.5mg、非去極化肌松藥（阿曲庫銨0.6-0.8mg/kg或維庫溴銨0.08-0.1mg/kg）、異丙酚1.5mg/kg
20、進行誘導，或用芬太尼0.1-0.2mg、非去極化肌松藥、咪唑安定0.3mg/kg誘導。氣管插管后即將異氟醚揮發(fā)器開至2吸入，氧流量2L/min。,理想麻醉狀態(tài)的達成,早期快速擴容： 異丙酚誘導后常有血管擴張、相對血容量不足的表現，宜在誘導前后30min內輸入代血漿或平衡液500800ml，直至血壓平穩(wěn)，指脈波寬大，指脈圖無隨呼吸而出現的波動現象。 以BIS指導麻醉調控: 將BIS維持于50-60，以確保無知曉，無回憶。對因手術刺激而引起的BIS升高，可用異丙酚、芬太尼等加深或增加吸入麻醉藥的吸入濃度。,理想麻醉狀態(tài)的達成,根據藥代學特性維持麻醉 根據不同吸入麻醉藥的藥代學特性，在手術結束前10
21、-15min停止吸入麻醉藥，改用異丙酚維持BIS。如術后應用PCA，此時可開始背景輸注。 肌松拮抗及自主呼吸恢復 胸腹腔關閉后拮抗肌松藥，并持續(xù)機械通氣，直至呼氣末麻醉氣體濃度0.2，同時觀察PetCO2波形，有無自主呼吸引起的切跡或波形不規(guī)則，如有則表明自主呼吸恢復。,理想麻醉狀態(tài)的達成,深麻醉下拔管 停止機械呼吸，觀察自主呼吸次數、幅度、潮氣量、吸氣后SpO2變化、PetCO2波形。如呼吸6ml/kg，吸空氣下SpO295%，PetCO2波形規(guī)則，有正常肺泡平臺，此時即可拔管（深麻醉下拔管）。拔管后如有舌下墜，可用口咽通氣道、喉罩等處理。 病人自控鎮(zhèn)痛 通常510min后病人完全清醒。對訴痛者，可追加PCA。,麻醉的目標管理,麻醉的目標：安全、無意識、無痛苦、無記憶。 麻醉同時是治療過程：麻醉同時應糾正一切內環(huán)境紊亂。 麻醉前最需要的是盡可能多地了解病人的各種信息，并無必要拖延時間去做術前準備。 每個麻醉醫(yī)師在做每一例麻醉時，都應問一個問題：我的病人是在充分“睡眠”嗎？還是正在無意義地跑“馬拉松”。,麻醉管理的幾種思路,自然反應，適度控制： 調動利用病人正常的應激反應。 強制控制，消除反應： 設立預定的目標管理范圍，如本文所討論者。 全無思路，盲目應對： 僅根據血壓、心率開關揮發(fā)罐。,理想麻醉狀態(tài),
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