兒童暈厥診斷指南

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1、兒童暈厥診斷指南 暈厥概念 l暈厥為兒童時(shí)期的常見(jiàn)急癥，系腦供血驟 然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失，常 伴有肌張力喪失而不能維持一定的體位。 眩暈 昏迷 流行病學(xué) l20一25的男孩和40一50的女孩 至少經(jīng)歷過(guò)一次暈厥 l暈厥發(fā)病的兩個(gè)年齡高峰分別為15歲左 右和60歲以后 l在所有暈厥病例中，70有反復(fù)暈厥發(fā) 作的病史 暈厥病因分類(lèi) l自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 血管迷走性暈厥 vvs 體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征 POTS 直立性低血壓 OH 境遇性暈厥 l心源性暈厥 l不明原因暈厥 非暈厥病因分類(lèi) l神經(jīng)源性疾?。喊d癇、發(fā)作性睡病、帕金 森病 l代謝性疾?。旱脱?糖尿病 甲狀腺功能 異常 l心理性

2、疾?。厚Y 自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥機(jī)制 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡 u人類(lèi)在進(jìn)化過(guò)程中形成了對(duì)直立姿勢(shì)精細(xì)的自主適應(yīng)，從 而減少由于體位的大幅度變化所導(dǎo)致的腦灌注壓和血管內(nèi) 容量的改變。 u從仰臥到直立的體位改變時(shí)，約有300ml-800ml的血液由 胸腔流向四肢，立刻會(huì)導(dǎo)致心室充盈量和平均動(dòng)脈血壓的 下降。 u為適應(yīng)這變化，主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器反射性 的減少腦血管運(yùn)動(dòng)中樞的傳入信號(hào)，使機(jī)體兒茶酚胺分泌 增多，心率加快，血壓升高，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)保證腦血流 供應(yīng)。 u一般來(lái)說(shuō)，正常成年人收縮壓下降小于70mmHg或平均動(dòng)脈 壓下降小于40mmHg時(shí)，并不會(huì)產(chǎn)生明顯癥狀 u當(dāng)外周靜脈血液回流突然減少時(shí)

3、，左室充盈量下 降，心臟收縮力相應(yīng)增加，通過(guò)牽拉、心臟快速 的收縮或擴(kuò)張，刺激位于左心室下壁和后壁的機(jī) 械感受器，導(dǎo)致從無(wú)髓鞘C纖維到位于延髓的血管 運(yùn)動(dòng)中樞的神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放增加，結(jié)果大腦誤認(rèn)為 是高血壓等病理情況，由此使副交感神經(jīng)活性增 強(qiáng)而交感神經(jīng)活性減弱，導(dǎo)致矛盾性心動(dòng)過(guò)緩和 （或）低血壓，引起暈厥。 u這類(lèi)機(jī)械感受器分布全身，例如：膀胱、直腸、 子宮、食管、肺等。當(dāng)刺激這些機(jī)械感受器時(shí)， 就會(huì)產(chǎn)生類(lèi)似反應(yīng) 臨床診斷思路 首先確定患兒是否為暈厥 l 如在暈厥發(fā)作前往往存在某些誘因，如持久站 立、精神緊張、清晨起床后等，此外還有一些 特殊情景如在大、小便、咳嗽時(shí)出現(xiàn)意識(shí)喪失 ，往往提示患兒為

4、暈厥發(fā)作。 l 另外在意識(shí)喪失前如有先兆，如頭暈、惡心、 多汗等，也提示患兒為暈厥發(fā)作。 l 如果意識(shí)喪失時(shí)間5 min，發(fā)作后患兒存在定 向障礙、意識(shí)恢復(fù)緩慢、發(fā)作同時(shí)伴有肢體動(dòng) 作或肌張力改變，往往提示為驚厥發(fā)作而非暈 厥發(fā)作，尤其是如果肢體動(dòng)作呈節(jié)律性，往往 提示患兒為驚厥發(fā)作。 暈厥病人的病史詢問(wèn) 詢問(wèn)暈厥發(fā)作前即刻情況 l體位臥位、坐位還是立位? l活動(dòng)休息時(shí)、體位改變時(shí)、運(yùn)動(dòng)中或 運(yùn)動(dòng)后發(fā)生，排尿、排便、咳嗽或吞咽的 過(guò)程中或結(jié)束后立即發(fā)生? l誘因環(huán)境擁擠或悶熱、長(zhǎng)時(shí)間站立、 餐后、恐懼、身體某一部位劇痛或轉(zhuǎn)動(dòng)頸 部? 詢問(wèn)暈厥發(fā)作開(kāi)始時(shí)感覺(jué) l 惡心、嘔吐、腹部不適、發(fā)冷、出汗

5、、聞到氣味、頸 肩疼痛或視力模糊?心悸? 詢問(wèn)暈厥發(fā)作情況(通常需要目擊者敘述) l 跌倒方式沉重摔倒或僅僅跪倒? l 皮膚顏色蒼白、發(fā)紺或發(fā)紅? l 意識(shí)不清持續(xù)時(shí)間 l 呼吸狀況發(fā)鼾聲? l 肢體狀況肌肉強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直性陣攣或自動(dòng)癥 ?肢體運(yùn)動(dòng) l 持續(xù)時(shí)間?咬破舌頭? 暈厥病人的病史詢問(wèn) 暈厥病人的病史詢問(wèn) 詢問(wèn)暈厥發(fā)作后感覺(jué) l惡心、嘔吐、出汗、發(fā)冷、意識(shí)模糊、肌 肉酸痛 l皮膚顏色蒼白、發(fā)紺? l有無(wú)損傷、胸痛? l有無(wú)心悸? l大小便失禁? 暈厥病人的病史詢問(wèn) 詢問(wèn)背景資料 l 有無(wú)猝死、致心律失常性心臟病或暈厥的家庭成 員? l 既往心臟病史 l 神經(jīng)系統(tǒng)病史帕金森病、癲痢、發(fā)

6、作性睡病 l 代謝性疾病糖尿病等 l 用藥史降壓藥、抗心絞痛藥、抗抑郁藥、抗 心律失常藥、利尿劑或延長(zhǎng)Q-T問(wèn)期藥物 l 反復(fù)發(fā)作性暈厥者的有關(guān)首次發(fā)作時(shí)間、發(fā)作間 隔和發(fā)作頻率 詳細(xì)的體格檢查，臥立位血壓及心電圖查 可以“明確診斷”以下疾病， l體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征 l直立性低血壓 l境遇性暈厥 超聲心動(dòng)圖、Holter心電圖或心臟電生理 “提示診斷”心源性暈厥 l心肌病 l肺動(dòng)脈高壓 l發(fā)紺型先天性心臟病 l某些心律失常等 直立試驗(yàn)以及HUT方法學(xué) l 直立試驗(yàn)：操作簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)性較小，通過(guò)該試驗(yàn) 可以對(duì)血管迷走性暈厥兒童進(jìn)行初步篩查，并與 體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征和直立性低血壓進(jìn)行鑒別 。 l

7、 具體方法：讓兒童安靜平臥10 min，測(cè)量?jī)和?礎(chǔ)心率、血壓和常規(guī)心電圖，然后使患兒處于直 立位10 min，動(dòng)態(tài)觀測(cè)患兒的心率、血壓和常規(guī) 心電圖，試驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)密切觀察患兒是否出現(xiàn)暈 厥先兆癥狀或暈厥發(fā)作。 HUT l基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn) (BHUT) l藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn) 如舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(yàn) SNHUT) 直立傾斜試驗(yàn)的適應(yīng)證 BHUT l 試驗(yàn)前3 d停用一切影響自主神經(jīng)功能的藥物 l 試驗(yàn)前12 h禁食，試驗(yàn)環(huán)境要求安靜、光線黯淡 、溫度適宜。 l 應(yīng)用多導(dǎo)生理監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖及血壓變化，出 現(xiàn)暈厥或暈厥先兆癥狀時(shí)連續(xù)記錄。 l 首先，患兒仰臥10 min，記錄基礎(chǔ)血

8、壓、心率及 心電圖，然后再站立于傾斜床上，傾斜60度，監(jiān) 測(cè)血壓、心率、心電圖變化及臨床表現(xiàn)，直至出 現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或完成45 min的全過(guò)程。 SNHUT l在BHUT基礎(chǔ)上，若完成45 min試驗(yàn)時(shí)，患 兒為陰性反應(yīng)，則令患兒保持在同一傾斜 角度下站立在傾斜床上并舌下含化硝酸甘 油46 ugkg(最大量不超過(guò)300ug)，再 持續(xù)觀察至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或含藥后20min， 含藥后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率，并動(dòng)態(tài)描記 心電圖。 l進(jìn)行HuT存在一定的危險(xiǎn)性，需要患兒家長(zhǎng) 的知情同意。 臨床診斷 體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征的臨床診斷： l年長(zhǎng)兒多見(jiàn) l多有誘發(fā)因素 l直立后常出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、視物 模糊、胸悶

9、、心悸、手顫、不能耐受運(yùn)動(dòng) ，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥發(fā)作等直立不耐受癥 狀 l直立試驗(yàn)或HUT達(dá)到其陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) l除外其他疾病。 體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征陽(yáng)性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)： l在直立試驗(yàn)或HUT的10 min內(nèi) 心率增加30次min 或心率最大值120次min l同時(shí)伴有直立后頭暈或眩暈、胸悶、頭痛、心 悸、面色改變、視物模糊、倦怠、晨起不適， 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥等癥狀 l直立性低血壓的臨床診斷： l 年長(zhǎng)兒多見(jiàn) l 多有誘發(fā)因素 l 直立后常出現(xiàn)頭暈、眩暈、面色發(fā)白、運(yùn)動(dòng) 不耐受、疲乏、視物模糊、胸悶、心悸、腹痛、 惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)暈厥 直立試驗(yàn)或HUT達(dá)到其陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 除外其他疾病 l直

10、立性低血壓陽(yáng)性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)： l在直立試驗(yàn)或HUT的3 min內(nèi)血壓下降， 收縮壓下降大于20 mmHg (1mmHg=0.133kPa) 或舒張壓下降10 mm Hg，心率無(wú)明顯變化 血管迷走性暈厥的臨床診斷： l年長(zhǎng)兒多見(jiàn) l多有誘發(fā)因素 l有暈厥表現(xiàn) lHUT達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) l除外其他疾病 血管迷走性暈厥陽(yáng)性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn) l當(dāng)患兒在HUT中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆 l伴下述情況之一者為陽(yáng)性反應(yīng) l血壓下降； l心率下降； l出現(xiàn)竇性停搏、交界性逸搏心率 l一過(guò)性度或度以上房室傳導(dǎo)阻滯及 長(zhǎng)達(dá)3 s的心臟停搏 血壓下降標(biāo)準(zhǔn)為 l收縮壓80mmHg l或舒張壓50 mm Hg l或平均血壓下降2

11、5 心率減慢是指心動(dòng)過(guò)緩： l心率46歲75次min l 78歲65次min l 8歲以上60次min 血管迷走性暈厥分型 l血管抑制型:血壓明顯下降、心率無(wú)明顯變 化者 l心臟抑制型:以心率驟降為主、收縮壓無(wú)明 顯變化者 l混合型:心率與血壓均有明顯下降者 血管迷走性暈厥的 治 療 l 增加鹽及液體攝入療法：ORS 500ml l 自主神經(jīng)功能訓(xùn)練 l 藥物治療 l 1.受體阻斷劑阿替洛爾 阿替洛爾 l 可能機(jī)制是：降低左室機(jī)械感受器的敏感性；阻滯腎上腺 素的作用（暈厥前機(jī)體出現(xiàn)特征性的血漿兒茶酚胺水平提 高，兒茶酚胺釋放可以矛盾性增加對(duì)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的 敏感性，激活心臟機(jī)械感受器）。 l 2.氟氫可的松 氟氫可的松是人工合成的鹽皮質(zhì)激素， 可以促使水鈉儲(chǔ)留，增加有效循環(huán)血容量，增加外用血管 a受體的敏感性。 l 3.a1受體激動(dòng)劑：在美國(guó)，血管收縮藥被允許用于治療體 位性低血壓，也能用于治療反復(fù)的血管迷走性暈厥。甲氧 胺福林是a1受體激動(dòng)劑，能收縮血管。 l 4.永久性心臟起搏器 l 5.其他治療 還有一些藥物如：東莨菪堿、丙吡胺、依 那普利、茶堿、麻黃素等也認(rèn)為有效，但還需進(jìn)一步證實(shí) 血管迷走性暈厥的 治 療 謝謝